漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用ppt課件

1、漂浮導(dǎo)管的運(yùn)用原理及臨床操漂浮導(dǎo)管的運(yùn)用原理及臨床操作作Pulmonary Artery Wedge PressureLeft Atrial PressureLeft VentricularEnd-Diastolic PressureLeft Ventricular End-Diastolic Volume=Airway DiseaseMitral ValveLeft Ventricular ComplianceSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測所需儀器設(shè)備導(dǎo)管監(jiān)測所需儀器設(shè)備 測壓安裝： 假設(shè)延續(xù)測定PAP，延續(xù)測定RAP，可預(yù)備一套長期監(jiān)護(hù)的測壓安裝。假設(shè)要延續(xù)監(jiān)護(hù)兩個壓力，如PAP、動脈壓，那么

2、必需預(yù)備兩套。測壓安裝包括加壓輸液袋、袋裝生理鹽水預(yù)先參與肝素2030mg、輸液安裝、沖洗管、換能器、壓力延伸管和假設(shè)干三通開關(guān)。這個安裝可保證以每小時24ml的速度繼續(xù)沖洗導(dǎo)管而不影響壓力監(jiān)測，又可以快速沖洗導(dǎo)管。如今已有一次性運(yùn)用的換能器。常用右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)(次選左鎖骨下)置入置入Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管之前，先按程序預(yù)備好壓力監(jiān)測安裝，導(dǎo)管之前，先按程序預(yù)備好壓力監(jiān)測安裝，調(diào)整傳感器位于患者心臟的中部程度或腋中線程度并調(diào)調(diào)整傳感器位于患者心臟的中部程度或腋中線程度并調(diào)理零點(diǎn)，仔細(xì)排出安裝內(nèi)一切氣體。將導(dǎo)管黃色末端與理零點(diǎn)，仔細(xì)排出安裝內(nèi)一切氣體。將導(dǎo)管黃色末端與測壓安裝

3、相聯(lián)，邊看壓力邊進(jìn)管。測壓安裝相聯(lián)，邊看壓力邊進(jìn)管。 一旦導(dǎo)管尖端出了鞘管約一旦導(dǎo)管尖端出了鞘管約15cm15cm，到達(dá)上腔靜脈和右，到達(dá)上腔靜脈和右房銜接部，將氣囊充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門房銜接部，將氣囊充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門7 77.5F;1.5cc7.5F;1.5cc每次進(jìn)管前均充氣，每次退管前均放氣。遇有阻力時不每次進(jìn)管前均充氣，每次退管前均放氣。遇有阻力時不能強(qiáng)行打氣。如疑有心內(nèi)分流，應(yīng)選用能強(qiáng)行打氣。如疑有心內(nèi)分流，應(yīng)選用CO2CO2充盈氣囊，以充盈氣囊，以防止氣囊萬一破裂時而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。導(dǎo)管深度防止氣囊萬一破裂時而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。導(dǎo)管深度普通成人普通成人 頸靜脈頸靜脈15152

4、5cm25cm 肘前靜脈肘前靜脈404050cm50cm 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈101015cm15cm 股靜脈股靜脈30cm30cm監(jiān)測波形胸部X線距離距離壓力壓力右心房1525cm06mmHg右心室2535cmS 1525mmHg D 08mmHg肺動脈4045cmS 1525mmHg D 815mmHg肺動脈楔壓約50cm612mmHg右頸內(nèi)靜脈置管距穿刺點(diǎn)間隔右頸內(nèi)靜脈置管距穿刺點(diǎn)間隔中心靜脈壓中心靜脈壓=右心房壓力右心房壓力心房壓力異常心房壓力異常A波增高任何心室充盈添加1三尖瓣狹窄2右心室衰竭3肺動脈瓣狹窄或肺動脈高壓所致心室順應(yīng)性降低宏大宏大v波波三尖瓣返流心房無順應(yīng)性心室缺血或衰

5、竭正常可以隨心室容量變化而暫時出現(xiàn) 三尖瓣返流的宏大v波18mmHg使平均CVP增高11mmHg)，因此在ECG的R波處，即在CVP的v波之前的數(shù)值，可以最正確評價右心室舒張末充盈壓8.5mmHg心包填塞經(jīng)典圖形為因心室舒張壓升高所致右房壓或肺動脈楔壓“y降支消逝 縮窄性心包炎，因心包生硬，心室舒張期充盈加快，“y降支增大 一例縮窄性心包炎患者。 心房平均壓約 22 mm Hg，宏大a波和v波，深的x傾斜表收縮期心房舒張和y傾斜表舒張早期，三尖瓣開放，且y傾斜幅度 x傾斜。呈“M或“W形鋸齒狀。右室壓右室壓RVPRVP 收縮壓：收縮壓：20-30mmHg20-30mmHg 舒張壓：舒張壓：0-

6、5mmHg0-5mmHg 舒張末壓：舒張末壓：2-6 mmHg2-6 mmHg收縮壓升高收縮壓升高肺動脈高壓肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄添加肺血管阻力的要素添加肺血管阻力的要素收縮壓降低收縮壓降低低血容量低血容量心源性休克心源性休克心包填塞心包填塞右心室壓力異常右心室壓力異常舒張壓升高舒張壓升高高血容量高血容量充血性心力衰竭充血性心力衰竭心包填塞心包填塞限制性心包疾病限制性心包疾病舒張壓降低舒張壓降低低血容量低血容量右心室壓力異常右心室壓力異常心室壓力異常 一例心肌淀粉樣變患者，上面是心電圖，下面是右室壓力波一例心肌淀粉樣變患者，上面是心電圖，下面是右室壓力波形，見舒張早期下陷形，見舒張

7、早期下陷- -高臺狀波形高臺狀波形-“-“平方根樣平方根樣。這種患。這種患者心室的全部充盈實(shí)踐是發(fā)生在舒張極早期，下陷緣由為者心室的全部充盈實(shí)踐是發(fā)生在舒張極早期，下陷緣由為大量、快速的舒張早期充盈，高臺狀是由于舒張中、晚期大量、快速的舒張早期充盈，高臺狀是由于舒張中、晚期僅有很少的心室容量擴(kuò)展。僅有很少的心室容量擴(kuò)展。右室壓與肺動脈壓鑒別右室壓與肺動脈壓鑒別舒張期血液從肺動脈流向左心房，肺動脈壓力隨時間逐漸降低；舒張期血液從肺動脈流向左心房，肺動脈壓力隨時間逐漸降低；血液流經(jīng)開放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時間而增高血液流經(jīng)開放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時間而增高肺

8、動脈壓力異常緣由肺動脈壓力異常緣由肺動脈收縮壓升高肺動脈收縮壓升高肺動脈收縮壓降低肺動脈收縮壓降低特發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓低血容量低血容量二尖瓣狹窄或返流二尖瓣狹窄或返流肺動脈狹窄肺動脈狹窄充血性心衰充血性心衰瓣上或瓣下狹窄瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病限制型心肌病EbsteinEbstein畸形畸形顯著左向右分流顯著左向右分流三尖瓣狹窄三尖瓣狹窄肺部疾病肺部疾病三尖瓣閉鎖三尖瓣閉鎖肺動脈高壓肺動脈高壓 正確的導(dǎo)管尖端應(yīng)接近肺門，由于氣囊充氣時，導(dǎo)管會繼續(xù)漂向外周長度110cm黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動脈壓力監(jiān)測。黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動脈壓力監(jiān)測。紅色的腔用于膨

9、脹氣囊。氣囊距管端紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm1cm，氣體容量為，氣體容量為0.51.5ml0.51.5ml。藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端藍(lán)色腔的開口位于距導(dǎo)管尖端30cm30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋法丈量心輸出量時推注冰鹽水。法丈量心輸出量時推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm4cm處的電熱阻絲感知的處的電熱阻絲感知的溫度變化傳送到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。溫度變化傳送到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。心輸出量測定原理心輸出量測定原理熱稀釋法熱稀釋法實(shí)際根底為經(jīng)過漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定實(shí)際

10、根底為經(jīng)過漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定的時間內(nèi)注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的時間內(nèi)注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降的血液混合，使溫度下降溫度下降的血液流到肺動脈處，其后低溫血液溫度下降的血液流到肺動脈處，其后低溫血液被去除，血溫逐漸恢復(fù)被去除，血溫逐漸恢復(fù)利用肺動脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化，利用肺動脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化，并記錄溫度并記錄溫度- -時間曲線時間曲線經(jīng)過改良經(jīng)過改良Stewart-HamiltonStewart-Hamilton公式，計算出公式，計算出COCO心輸出量心輸出量 (CO)(CO)： 即心臟每分鐘射血的總量即心臟每分鐘射血的總量 (L/

11、min)(L/min) 正常值：正常值：4.04.08.0L/min8.0L/min 臨床上常采用心臟指數(shù)來估價心臟的泵功臨床上常采用心臟指數(shù)來估價心臟的泵功能。能。 心臟指數(shù)心輸出量體外表積心臟指數(shù)心輸出量體外表積 正常心臟指數(shù)是正常心臟指數(shù)是2.42.44.0L4.0Lminm2minm2，指數(shù)在，指數(shù)在2.02.02.2L2.2Lminm2 minm2 以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，以下，臨床將出現(xiàn)心功能低下，假設(shè)心臟指數(shù)達(dá)假設(shè)心臟指數(shù)達(dá)1.81.82.02.0，那么可出現(xiàn)休克。，那么可出現(xiàn)休克。心輸出量測定原理心輸出量測定原理熱稀釋法熱稀釋法曲線下面積與心輸出量曲線下面積與心輸出量呈反比

12、呈反比優(yōu)點(diǎn)：可靠性好，易操優(yōu)點(diǎn)：可靠性好，易操作作不適用于以下情況不適用于以下情況右心有血液返流右心有血液返流( (使測值使測值降低降低肺動脈瓣返流肺動脈瓣返流心內(nèi)左向右分流心內(nèi)左向右分流心內(nèi)右向左分流心內(nèi)右向左分流 心輸出量測定用品及方法心輸出量測定用品及方法測定物品：注射液體溫度探頭，熱敏電測定物品：注射液體溫度探頭，熱敏電阻聯(lián)線是與監(jiān)護(hù)儀相匹配的。如用一次阻聯(lián)線是與監(jiān)護(hù)儀相匹配的。如用一次性換能器，那么溫度探頭已裝入測壓安性換能器，那么溫度探頭已裝入測壓安裝，有電纜與監(jiān)護(hù)儀相連。要預(yù)備注射裝，有電纜與監(jiān)護(hù)儀相連。要預(yù)備注射用冰溶液，普通用用冰溶液，普通用0.9%生理鹽水，可用生理鹽水，可

13、用注射器預(yù)先抽好后放在冰浴中備用，也注射器預(yù)先抽好后放在冰浴中備用，也可在冰浴中浸入大袋鹽水暫時抽取。冰可在冰浴中浸入大袋鹽水暫時抽取。冰液的注射量可為液的注射量可為10ml，也可為，也可為5ml。不。不同劑量的冰溶液在監(jiān)護(hù)儀上要設(shè)定不同同劑量的冰溶液在監(jiān)護(hù)儀上要設(shè)定不同的計算常數(shù)。假設(shè)運(yùn)用延續(xù)心輸出量監(jiān)的計算常數(shù)。假設(shè)運(yùn)用延續(xù)心輸出量監(jiān)測，那么不用以上設(shè)備，但需使器具有測，那么不用以上設(shè)備，但需使器具有延續(xù)心輸出量監(jiān)測功能的儀器和導(dǎo)管。延續(xù)心輸出量監(jiān)測功能的儀器和導(dǎo)管。成人通常在側(cè)孔向右房上部于成人通常在側(cè)孔向右房上部于 5 秒內(nèi)快秒內(nèi)快速注入速注入 0-4 的的0.9% NS 10ml (

14、或或5ml)，可每隔可每隔1分鐘反復(fù)注射分鐘反復(fù)注射1次。延續(xù)次。延續(xù)3次以次以上，取平均值。上，取平均值。參數(shù)參數(shù)正常值正常值CO48L/minCI2.44L/min/m2MAP70105mmHgPVR40250dynes/sec/cm5SVR8001200dynes/sec/cm5SV60100mlSVI3347ml/m2LVSWI4575gm.m/m2RVSWI510gm.m/m2SvO20.600.75引起Svo2改動的各種緣由 Svo2 讀數(shù) 生理改變 臨床原因 高 8995% 氧耗 體溫過低 麻醉 誘導(dǎo)性肌麻痹 氧釋放 高氧血癥 左向右分流 正常 6080% 氧供=氧需 灌注適當(dāng)

15、低 60% 氧耗 寒戰(zhàn) 疼痛 癲癇發(fā)作 活動/運(yùn)動 焦慮 氧釋放 低灌注（心輸出量） 貧血 低氧血癥 低血壓形狀處置流程低血壓形狀處置流程靜點(diǎn)5%糖或膠體250ml/30min(容量負(fù)荷)測定PAWP和CI低血容量重復(fù)容量負(fù)荷PAWP12CI2.2持續(xù)靜脈補(bǔ)液觀察PAWP和CI變化12PAWP2.2心原性利尿劑正性肌力劑CI2.2PAWP18PAWP?低血壓狀態(tài)CI2.2 PAWP12心律失常心律失常 嚴(yán)重心律紊亂，如室性心動過速、嚴(yán)重心律紊亂，如室性心動過速、室性顫抖時應(yīng)立刻拔除心導(dǎo)管，給予藥物治室性顫抖時應(yīng)立刻拔除心導(dǎo)管，給予藥物治療及急救處置療及急救處置氣囊破裂氣囊破裂感染感染( (留意

16、無菌操作留意無菌操作肺栓塞肺栓塞( (球囊充氣時間不要大于球囊充氣時間不要大于15S)15S)肺動脈破裂在漂浮導(dǎo)管插入過深時能夠出現(xiàn)肺動脈破裂在漂浮導(dǎo)管插入過深時能夠出現(xiàn)導(dǎo)管打結(jié)導(dǎo)管打結(jié) 導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié)導(dǎo)管在心腔內(nèi)扭曲、打結(jié) 導(dǎo)管質(zhì)軟、易彎曲、置入血管長度過長時發(fā)生 留意 導(dǎo)管置入長度，從右心房進(jìn)入肺動脈普通不應(yīng)超越15厘米發(fā)現(xiàn)扭曲應(yīng)退出。 置管后經(jīng)過X光檢查導(dǎo)管位置 如確已打結(jié)，可用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)解除打結(jié)退出，如不奏效，只好將結(jié)拉緊，漸漸拔出。漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測順應(yīng)癥漂浮導(dǎo)管血流動力學(xué)監(jiān)測順應(yīng)癥u各種緣由心力衰竭的血流動力學(xué)評價及監(jiān)測心源各種緣由心力衰竭的血流動力學(xué)評價及監(jiān)測心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、嚴(yán)重心衰患性休克、右室和左室心衰程度不一致、嚴(yán)重心衰患者需運(yùn)用正性肌力藥物，血管收縮劑，和血管擴(kuò)張者需運(yùn)用正性肌力藥物，血管收縮劑，