原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑

1、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（_）適用對(duì)象第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10 : C22.0）行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3 : 50.22/50.3）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南普通外科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008 年第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版 社，2008年第7版）。1主要癥狀：上腹或肝區(qū)疼痛不適，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀，消瘦、乏 力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。2.體征：肝臟腫大以及肝硬化的體征。

2、3.影像學(xué)檢查：B超、動(dòng)態(tài)螺旋CT、MRI。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清AFP對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有較高的特異性。AFP400ug/L并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺 胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細(xì)胞癌的診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南普通外 科分冊(cè)（人民衛(wèi)生出版社，2006年第1版）、黃家駟外科 學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材 外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年第7版）。1根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，多學(xué)科評(píng)估結(jié)果。2.根據(jù)腫瘤分期選擇治療方法。3.患者滿(mǎn)足肝切除術(shù)的條件：（1 ）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無(wú)明 顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；

3、肝功能正常或僅有輕度損 害（Child-Pugh A級(jí)）；或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝 治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能（如ICGR 15）基本在正常范 圍以?xún)?nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。2）可行根治性肝切除的局部病變須滿(mǎn)足下列條件：?jiǎn)伟l(fā) 肝癌，周?chē)缦掭^清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少 于30% ；若受腫瘤破壞的肝組織大于30%，則需殘肝組織不能 低于全肝組織的50% ；對(duì)多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)應(yīng)少于3個(gè)， 且最大結(jié)節(jié)5厘米，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為1218天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合ICD-10 : C22.0原發(fā)性肝細(xì)胞癌疾病編碼。2.患者本

4、人有手術(shù)治療意愿。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 術(shù)前準(zhǔn)備2-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1 ）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含AFP）、感染性疾病篩查；3）胸片（正側(cè)位）、心電圖；（4）肝臟CT平掃+增強(qiáng)或肝臟MRI/MRA，和/或肝膽 胰腺B超。2.根據(jù)病情，可考慮進(jìn)一步檢查：(1)胃鏡、胃腸頓劑造影：對(duì)合并門(mén)靜脈高壓癥的患者；(2)靛氧綠清除率(ICGR)；(3)超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)和/或血?dú)夥治觯?4)必要時(shí)行選擇性動(dòng)脈造影:進(jìn)一步了解腫瘤侵犯情

5、況及 提供轉(zhuǎn)移證據(jù)。(七)選擇用藥。1 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行。建議使用第二代頭孑包菌素，有反復(fù)感染 史者可選頭鞄曲松或頭孑包哌酮或頭鞄呃酮/舒巴坦；明 確感染患 者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。(A)手術(shù)日為入院后第4-7天。1麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.手術(shù)方式:（1）規(guī)則性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切 除、左三葉肝切除、右三葉肝切除

6、、中葉肝切除、右后葉肝切除、 尾葉肝切除）；（2）非規(guī)則性肝切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、 膠體）。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-11天。1必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、 腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物。2.根據(jù)情況，選擇檢查項(xiàng)目：腹部B超、CT檢查、胸片3.術(shù)后用藥：（1 ）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行;（2）根據(jù)病情，按照國(guó)家基本藥物目錄要求選擇： 制酸劑、營(yíng)養(yǎng)治療、護(hù)肝類(lèi)藥物。4.各種管道處理：

7、根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、 引流管、深靜脈穿刺管。5.康復(fù)情況監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)生命體征、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、胃 腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.傷口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好，無(wú)感染征象。2.腸道功能基本恢復(fù)。3.常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)復(fù)查無(wú)明顯異常，影像學(xué)復(fù)查（根據(jù)患者病情進(jìn)行）無(wú)明顯異常。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥等。(十一)變異及原因分析。1合并癥及并發(fā)癥如全身重要器官功能不全，影響手術(shù)安全性者， 需要進(jìn)行相矢的診斷和治療。2肝癌術(shù)前存在嚴(yán)重合并癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加：(1 )合并門(mén)靜脈主干癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、膽管癌栓；(2)合并門(mén)脈高

8、壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥：如消化道大出血；(3)肝臟功能中重度損害：如肝性腦病、肝腎綜合癥、黃疸、凝 血功能紊亂及難以控制腹水等；(4)活動(dòng)性肝炎。3.術(shù)前明確符合二期切除適應(yīng)證者。4.不同意手術(shù)者，退出本路徑。5.肝外廣泛轉(zhuǎn)移。二、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ICD-10： C22.0）行規(guī)則性肝切除或非規(guī)則性肝切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 50. 2/50.3） 患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-18天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術(shù)前第1天）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢査完成住院病歷和首次

9、病程記錄開(kāi)化驗(yàn)單以及檢査單上級(jí)醫(yī)師査房初步確定診治方案和特殊檢査項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師査房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)檢査檢驗(yàn)等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、 術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手 術(shù)關(guān)鍵步驟.術(shù)中注世事項(xiàng)等）向患者及家屬交待病情、手術(shù)安扌I卡 及圉手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同總書(shū)（含標(biāo)本處 置）.自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意 書(shū)、麻醉同恿?xí)蚴跈?quán)委托書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑外科二或二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定專(zhuān)科基礎(chǔ)用藥：保肝類(lèi)藥物、維生 素K1臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、人便常規(guī)+潛血長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥專(zhuān)

10、科基礎(chǔ)用藥：保肝類(lèi)藥 物、維生素K1其它和關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：見(jiàn)左列臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：匚1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻下 擬行肝癌切除術(shù) 2）備皮匚3）藥物過(guò)敬試驗(yàn)?zāi)δ?、血電解質(zhì)、肝功能、腎 功能、腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病 篩查心電圖、胸片上腹部CT平掃+增強(qiáng)+/血管重組 和/或腹部B超或MR/MRA必要時(shí)行血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超?心動(dòng)圖、選擇性腹腔動(dòng)脈造影. 頓餐、胃鏡相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生的會(huì)診復(fù)查有異常的檢驗(yàn)及檢查結(jié) 果4）術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí)5）必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道）6）麻醉前用藥7）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥備血帶影像學(xué)資料入手術(shù)室必要時(shí)預(yù)約ICU主要 護(hù)理

11、工作入院介紹入院評(píng)估靜脈抽血健康教育活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)病人相關(guān)檢査配合的指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)病人活動(dòng)：無(wú)限制飲食：根據(jù)患者情況而定心理支持入院介紹入院評(píng)估靜脈抽血健康教育活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)病人相關(guān)檢査配合的指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)KS無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名住院第4-7天（手術(shù)日）日期術(shù)前及術(shù)中術(shù)后住院第5-8天（術(shù)后第1天）主要診療工作送病人入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況上級(jí)醫(yī)師査房觀(guān)察病情變化觀(guān)察引流量和性狀檢査手術(shù)傷口，更換敷

12、料分析實(shí)驗(yàn)室檢査結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡LI 心2片llN；宀.+R1*左二L重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑肝癌常規(guī)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑:液體治療相應(yīng)治療（視情況）手術(shù)前0. 5小時(shí)預(yù)防使 用抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：肝癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理 i級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量預(yù)防性抗生素使用（酌情）監(jiān)測(cè)血糖（酌情）必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓必要時(shí)使用制酸劑及生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天査血常規(guī)和血電解質(zhì)必要時(shí)査肝功能、凝血功能等明晨査血常規(guī)、生化和肝功能等長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥（見(jiàn)左列）腸外營(yíng)養(yǎng)治療 臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡復(fù)査實(shí)驗(yàn)室檢査（如血常規(guī)、 血生化等）視情況）更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要 護(hù)理 工作術(shù)晨按醫(yī)囑留置尿管健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲、禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后 注意事項(xiàng)安排陪送病人入手術(shù)室心理支持夜間巡視術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助 改變體位及足部活動(dòng)吸氧、禁食、禁飲密切觀(guān)察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半 坐或斜坡臥位密切觀(guān)察患者病情變化飲食：禁食、禁飲疼痛護(hù)理生活護(hù)理（-級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出