低齡低體重嬰兒室間隔缺損的外科治療

1、低齡低體重嬰兒室間隔缺損的外科治療 作者單位：473058 南陽(yáng)醫(yī)專高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院 通訊作者：彭冉 【摘要】 目的 總結(jié)98例在全麻低溫體外循環(huán)下治療嚴(yán)重發(fā)育不良低齡低體重先天性心臟病室間隔缺損患兒的經(jīng)驗(yàn)。方法 2006年1月2010年9月在全麻低溫體外循環(huán)下治療嚴(yán)重發(fā)育不良低齡低體重先天性心臟病室間隔缺損患兒98例，男56例，女42例。年齡87156（120.19.70） d。體重4.358.00（6.50.68） kg。嬰兒易感冒，喂養(yǎng)困難，其中83例反復(fù)發(fā)生肺炎，內(nèi)科常規(guī)治療效果不佳；21例肺炎、心衰，術(shù)前三次氣管插管輔助呼吸，心衰難以控制。結(jié)果 術(shù)后死亡3例（死亡率3.06%），

2、因術(shù)后肺部感染，呼吸循環(huán)衰竭死亡2例，因低心排死亡1例。發(fā)生并發(fā)癥者19例，發(fā)生率19.38%。結(jié)論 盡早手術(shù)治療和術(shù)中精細(xì)、溫柔操作，術(shù)后嚴(yán)密呼吸道管理和嚴(yán)格調(diào)整出入量，合理應(yīng)用強(qiáng)心及血管活性藥物，可明顯降低低齡、低體重室間隔缺損患兒的手術(shù)死亡率。 【關(guān)鍵詞】 嬰兒； 低齡； 低體重； 室間隔缺損 筆者所在醫(yī)院2006年1月2010年9月在全麻低溫體外循環(huán)下治療嚴(yán)重發(fā)育不良低齡低體重先天性心臟病室間隔缺損患兒98例，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組患兒98例，其中男56例，女42例。年齡87156（120.19.70） d。體重4.358.00

3、（6.50.68） kg。嬰兒易感冒，喂養(yǎng)困難，其中83例反復(fù)發(fā)生肺炎，內(nèi)科常規(guī)治療效果不佳；21例肺炎、心衰，術(shù)前三次氣管插管輔助呼吸，心衰難以控制。查體大部分嬰兒胸骨左緣34肋間可聞及收縮期雜音，p2亢進(jìn)分裂。經(jīng)皮氧飽和度94%100%（95.701.75）%。胸片示肺血增多，肺動(dòng)脈段突出，左心房室增大。心胸比例（0.620.05）。心電圖檢查主要為心房擴(kuò)大、雙室肥厚或右室肥厚。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。左室射血分?jǐn)?shù)65%89%（77.356.92）%，肺動(dòng)脈壓力（pap）4970（545） mm hg。98例患兒均伴肺動(dòng)脈高壓（ph），主動(dòng)脈肺動(dòng)脈直徑比0.400.83（0.590.12）。

4、膜周型vsd 63例，干下型vsd 35例，室缺直徑720 mm。21例合并中央型房間隔缺損（asd），直徑510 mm。18例合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（pda），直徑16 mm。8例合并asd、pda。 1.2 麻醉和體外循環(huán)方法 經(jīng)鼻腔氣管插管，采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置雙腔深靜脈導(dǎo)管，左側(cè)橈動(dòng)脈放置動(dòng)脈導(dǎo)管直接測(cè)壓。主動(dòng)脈阻斷時(shí)間1590（38.915.2） min，體外循環(huán)時(shí)間4560（52.54.2） min，最低鼻溫27.6 31.7 （29.43.6） 。在主動(dòng)脈根部直接應(yīng)用冷晶體停跳液灌注，保護(hù)心肌。體外循環(huán)預(yù)充液總量440650（53035） ml，其中，紅細(xì)胞懸液2 u

5、,血漿100 ml，復(fù)跳后應(yīng)用超濾35例。 1.3 手術(shù)方法 常規(guī)胸部正中切口，體外循環(huán)下進(jìn)行。使用滌綸片連續(xù)縫合+間斷縫合或連續(xù)縫合修補(bǔ)vsd。63例膜周型vsd全部經(jīng)右房切口修補(bǔ)，35例干下型vsd經(jīng)肺動(dòng)脈修補(bǔ)vsd；合并asd用自體心包片連續(xù)縫合修補(bǔ)，合并pda在并行循環(huán)開(kāi)始后即游離、結(jié)扎或體外循環(huán)下自肺動(dòng)脈內(nèi)縫合。 1.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患兒均需呼吸支持，經(jīng)鼻插管、壓力型通氣方式或定容型通氣方式支持呼吸，清醒并呼吸及循環(huán)穩(wěn)定后，拔除氣管插管，超出24 h未拔管的，多充分鎮(zhèn)靜、肌松，并應(yīng)用全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療。平均輔助呼吸時(shí)間121066（41.1524.11） h，icu停留時(shí)間1.

6、5-5（2.320.55） d。 2 結(jié)果 本組術(shù)后死亡3例（死亡率3.06%），因術(shù)后肺部感染，呼吸循環(huán)衰竭死亡2例，因低心排死亡1例。發(fā)生并發(fā)癥者19例，發(fā)生率19.38%，肺不張2例，肺炎4例，肺炎合并肺不張6例，低心排4例，心律失常2例，胸腔積液1例，經(jīng)治療后痊愈出院。 手術(shù)后至出院429（10.105.24） d，胸腔引流量26222（82.9035.34） ml。術(shù)后早期復(fù)查超聲心動(dòng)圖，殘余分流1例，無(wú)瓣膜返流。 3 討論 3.1 6個(gè)月、7 kg以下先天性心臟病、室間隔缺損（vsd）患兒因?yàn)槟挲g小、低體重、各器官發(fā)育尚未成熟等特點(diǎn)，手術(shù)操作及術(shù)后處理難度大，并發(fā)癥多見(jiàn)15，死亡率

7、高。本組死亡率3.06%。 3.2 本組嬰兒體重低、年齡小，各器官發(fā)育不成熟，易患上呼吸道感染、肺炎，合并中重度肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)喂養(yǎng)困難，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，體重不增，常規(guī)內(nèi)科治療困難，不能等待至發(fā)育較完善手術(shù)治療。因此，需要選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，在麻醉、體外循環(huán)管理、外科手術(shù)技巧及圍術(shù)期處理等方面采取相應(yīng)措施，才能取得較好的外科治療效果。反復(fù)肺炎患兒應(yīng)選擇在體溫基本正常，血象不高，胸部平片基本正常時(shí)盡快安排手術(shù)，不必強(qiáng)求肺部癥狀、體征完全消失，以防喪失較佳手術(shù)時(shí)機(jī)。 3.3 低齡、低體重患兒體液緩沖范圍小，環(huán)境適應(yīng)能力差，麻醉誘導(dǎo)至建立體外循環(huán)期間注意保暖，防止患兒因末梢溫度低致灌注不良，乳酸升高。

8、注意補(bǔ)液，防止脫水、低血容量、出現(xiàn)低血壓、酸中毒及心律失常等情況。盡量縮短麻醉準(zhǔn)備期，盡快建立體外循環(huán)。注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中及時(shí)在開(kāi)胸、縫合主動(dòng)脈插管荷包、插主動(dòng)脈灌注管及腔靜脈引流管等操作時(shí)調(diào)整麻醉深度。體外循環(huán)管理難度較大，出入量調(diào)整不當(dāng)，便可導(dǎo)致術(shù)中低血壓使組織灌注不足，轉(zhuǎn)流時(shí)間增長(zhǎng)可誘發(fā)低心排等并發(fā)癥。灌注師要嚴(yán)格控制體液平衡及術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定。復(fù)跳后應(yīng)用超濾技術(shù)，減少體外循環(huán)所致過(guò)重體液容量負(fù)荷，減輕組織水腫，本組患兒多采用此術(shù)，將血紅蛋白提高到110 g/l。在術(shù)后早期，尤其術(shù)后icu期間出入量保持輕負(fù)平衡狀態(tài)。另外，利尿藥物固定間隔給藥或持續(xù)泵入，以維持恒定的血藥濃度，保持循

9、環(huán)穩(wěn)定。 3.4 手術(shù)操作輕柔，減少對(duì)心肌造成的機(jī)械損傷，避免在建立體外循環(huán)前過(guò)度牽拉心臟和壓迫冠狀動(dòng)脈，盡量避免經(jīng)右室修補(bǔ)vsd，減少心室損傷。修補(bǔ)時(shí)以暴露佳，心肌機(jī)械損傷小，主動(dòng)脈阻斷及體外循環(huán)時(shí)間短為第一原則。以往文獻(xiàn)報(bào)道，嬰兒vsd修補(bǔ)多采用間斷縫合2，筆者全部采用連續(xù)縫合，或連續(xù)縫合并間斷加固縫合，術(shù)后1例殘余分流。本組患兒主動(dòng)脈阻斷時(shí)間不超過(guò)40 min，體外循環(huán)時(shí)間不超過(guò)60 min。 3.5 圍術(shù)期處理和呼吸道管理是減少并發(fā)癥和死亡率的重點(diǎn)35。本組患兒術(shù)后并發(fā)癥以肺不張、肺炎發(fā)生率最高。氣管插管位置不當(dāng)、肺高壓患兒術(shù)后呼吸道分泌物多、患兒咳嗽不力、不能主動(dòng)排痰是發(fā)生肺部并發(fā)癥

10、的重要原因。應(yīng)及時(shí)根據(jù)床旁胸部平片結(jié)果調(diào)整氣管插管深度、吸痰、清除分泌物，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，預(yù)防呼吸道感染，有指征者應(yīng)盡早拔除氣管插管，但病情不穩(wěn)定、重度肺動(dòng)脈高壓、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)者，應(yīng)適時(shí)保留氣管插管，及時(shí)深度鎮(zhèn)靜和肌松，防止躁動(dòng)，減少氧耗。拔管后密切監(jiān)視患兒是否發(fā)生通氣不足，如發(fā)生，及時(shí)二次插管。 總之，筆者認(rèn)為易感冒、反復(fù)肺炎或合并中度以上肺動(dòng)脈高壓的vsd嬰兒盡早手術(shù)治療，手術(shù)要精細(xì)，溫柔操作，術(shù)后嚴(yán)格呼吸道管理，嚴(yán)格調(diào)整出入量，合理應(yīng)用強(qiáng)心及血管活性藥物，可明顯降低低齡、低體重的室間隔缺損患兒手術(shù)死亡率。 參 考 文 獻(xiàn) 1 丁文祥.先天性心臟病外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2

11、000:327-332. 2 rein jg,freed md,norwood wi,et al.early and late results of closure of venttricular septal defect in infancy.ann thorac surg,1977,24:19. 3 aleksi-meskhishvili.repair of ventricular septal defects with pericardial xenigrafts in infants.khirurgiia（mosk）,1991,（8）:93-97. 4 reddy vm,hanley fl.cardiac su