(最新整理)兒科住院病歷模板

1、(完整)兒科住院病歷模板(完整)兒科住院病歷模板 編輯整理：尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)兒科住院病歷模板）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時(shí)也真誠的希望收到您的建議和反饋，這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動力。本文可編輯可修改，如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時(shí)查閱，最后祝您生活愉快 業(yè)績進(jìn)步，以下為(完整)兒科住院病歷模板的全部內(nèi)容。5住 院 病 歷姓名 李俊 家長姓名 呂一敏 性別 男 家長工作單位 自由職業(yè)年齡 9月20天 供史者 呂一敏(患兒母

2、親)出生地 南京市 家庭住址 棲霞區(qū)小衛(wèi)街216-10204民族 漢族 入院日期 20120221 09：00聯(lián)系電話記錄日期 2012-02-21 14：30主訴:咳嗽三天，發(fā)熱兩天現(xiàn)病史：3天前患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，漸加重呈陣發(fā)性刺激性痙咳,有痰不易咳出。無氣急、喘息，無咳末雞啼樣尾聲，無犬吠樣咳嗽及聲嘶。2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，熱峰39.2，熱前無寒戰(zhàn)，熱時(shí)無抽搐，熱退時(shí)無大汗淋漓。外院予“頭孢克洛、藍(lán)芩口服液、美林”等治療2天效果欠佳，今來我院門診攝胸片示“雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，擬診“支氣管肺炎收入院進(jìn)一步診治。病程中患兒無皮疹,無腹脹、腹痛

3、，無異?？蕹??？葎r(shí)嘔吐兩次,有粘液樣物，不含膽汁，非噴射性。目前患兒精神稍萎，食納稍減少,夜眠欠安，大便2次/日,黃色稀糊樣，無膿血及粘液,小便量正常，無明顯體重下降。過去史：體質(zhì)一般，平時(shí)易出汗,有“嬰兒濕疹”史。4個(gè)月時(shí)因“支氣管炎住我院治療8天好轉(zhuǎn)出院。7個(gè)月時(shí)因“腸套疊在我院外科行“腸套疊整復(fù)術(shù)”.否認(rèn)結(jié)核、麻疹、水痘等傳染病接觸史，否認(rèn)藥物及食物等過敏，無外傷史，否認(rèn)血制品使用及輸血史。個(gè)人史：出生史：g1p1，孕38周順產(chǎn)，出時(shí)體重3.1kg,apgar 評分10分,無窒息搶救史，新生兒期健康.母妊娠期體健,無感染發(fā)熱史.喂養(yǎng)史： 母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月,現(xiàn)為配方奶喂養(yǎng)。2個(gè)月后加果汁

4、，4個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蛋黃，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。生長發(fā)育史：3個(gè)月會抬頭，4個(gè)月會笑認(rèn)媽，7個(gè)月能扶坐，出牙,現(xiàn)能叫爸爸媽媽，會用拇食指抓物，能扶站，尚不能邁步。預(yù)防接種史：按程序預(yù)防接種，無接種疫苗后不良反應(yīng)。家族史：父29歲，母27歲，均為工人，非近親結(jié)婚,身體健康.祖母有“冠心病史10年，家庭成員中無遺傳代謝性疾病史及傳染病史。體格檢查t 38。9 p 144次/分 r 52次/分 bp 9.4/7.4kpa wt 8.5 kg 一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍煩躁，查體欠合作。皮膚粘膜:皮膚溫濕度正常，彈性正常

5、,急性病容,面頰潮紅，無黃染、蒼白、色素沉著，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1cm,無皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜，無皮下結(jié)節(jié)。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。頭部及其器官：輕度方顱，前囟平軟2。02.0cm,毛發(fā)稀疏,枕部環(huán)形脫發(fā)，無疤痕.眼:眼瞼無水腫， 眼窩無凹陷，球結(jié)膜無充血，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染,角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射存在,對光反射靈敏。無眼球斜視,無震顫。耳：耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛，聽力佳.鼻：外形正常,輕度鼻翼扇動，鼻道通暢，鼻中隔無偏曲，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢.口腔：口腔無異味,口周微紺，口唇無皰疹，無口角皸裂，乳牙6枚，齒齦無紅腫，口

6、腔粘膜光滑，無kopliks斑及潰瘍，無假膜及乳酪狀物附著,兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔薄白，咽部明顯充血，懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體無腫大，無聲嘶。頸部:頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大,無異常搏動，無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。胸部：胸廓對稱，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝,胸壁無腫塊，無皮下積氣. 肺臟： 視診：腹式呼吸為主，呼吸淺促，52次/分，輕度吸氣三凹征。 觸診：兩側(cè)呼吸動度對稱，兩側(cè)語顫哭時(shí)略增強(qiáng),無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。 叩診：呈清音,兩肺對稱。 聽診：兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。 心臟: 視診：心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動點(diǎn)位于第4肋間左鎖

7、骨中線外1cm處。觸診：心尖部無震顫，無抬舉性搏動，無心包摩擦感，心尖搏動位置同上，搏動范圍約1cm。 叩診：左濁音界位于第四肋間鎖骨中線外1cm，右濁音界位于第四肋間胸骨右緣外約0。5cm處。 聽診：心率144次/分，心音有力，節(jié)律齊,各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。橈動脈：脈率144次/分,搏動有力，節(jié)律整齊,無奇脈或脈搏短絀,無交替脈、水沖脈.周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動，無槍擊音及duroziez雙重雜音，無異常動脈搏動.腹部：視診：腹部平坦、對稱，無胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張,無皮疹、條紋及色素沉著，右中腹臍旁見一3cm長縱行走向陳舊性手術(shù)疤痕。觸診：腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓

8、痛、反跳痛，未觸及腫塊.肝右肋緣下2cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾肋下未觸及。 叩診:無移動性濁音,無波動感，肝脾區(qū)及腎區(qū)無叩擊痛. 聽診:腸鳴音45次/分,無振水音，腹部無血管雜音。肛門及外生殖器:正常男嬰式,肛門周圍無糜爛,無肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動正常,棘突無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫,肢端無發(fā)紺，無杵狀指趾。神經(jīng)系統(tǒng):四肢肌力、肌張力正常。腹壁反射、提睪反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在.kernig征陰性，babinski征陰性,oppenheim征陰性,brudzinski征陰性。?？魄闆r：急性病容，呼吸淺促，輕度鼻翼扇動，口周輕度發(fā)紺,氣管居中，無頸靜脈怒張，輕

9、度吸氣三凹征,兩肺呼吸動度對稱，哭時(shí)兩側(cè)語顫略增強(qiáng),兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音,以右肺為著。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查1.血常規(guī)（2012-0221本院門診）：wbc12。0109/l, n 70, l 30，hb110g/l， rbc4。01012/l，plt 2121012/l，crp 13mg/l。2.尿常規(guī)（2012-02-21本院門診）：蛋白陰性,wbc 23/hp。3.x線胸片+左腕片：（20120221本院門診）：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著.心膈未見明顯異常。橈骨骨骺端臨時(shí)鈣化帶消失,呈杯口狀、毛刷樣改變。摘 要患兒李俊,男，9個(gè)月20天。因“咳嗽三天，發(fā)熱兩天”入院。3天前患兒出現(xiàn)咳嗽，漸呈陣發(fā)性連聲咳，2天前出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱。體檢：t 38。9 p 144次/分 r 52次/分 bp 9。4/7.4kpa 神志清楚,精神萎靡，面頰潮紅，輕度方顱，前囟平軟2。02。0cm，毛發(fā)稀疏，枕部環(huán)形脫發(fā)。呼吸淺促，輕度鼻翼扇動,口周微紺，咽部充血，輕度郝氏溝，輕度吸氣三凹征，兩肺呼吸動度對稱，哭時(shí)兩側(cè)語顫略增強(qiáng)，兩肺中下部可聞及中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心音有力,節(jié)律齊。腹式呼吸為主，肝右肋緣下2c