版醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度

1、北京恒和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 Beijing Henghe Hospital of integrated traditional Chinese and Western Medicine 二零一七年目 錄 并單擊鼠標(biāo)以跟蹤相應(yīng)目錄鏈接Ctrl按住一、首診負(fù)責(zé)制度 首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)生（首診醫(yī)師）和第一個(gè)接診科室（首診科室）對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。 1門診首診負(fù)責(zé)制 1.1患者首先就診的科室為首診科室，接診的醫(yī)師為首診醫(yī)師。 1.2首診醫(yī)師要及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查，做出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病案。 1.3首診醫(yī)師下班時(shí)未處理完的患者必須

2、交給值班醫(yī)師。 1.4對(duì)非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)介紹到應(yīng)去就診科室，對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療，必要時(shí)可請(qǐng)有關(guān)科室或上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，嚴(yán)禁互相推諉。 1.5對(duì)門診三次就診仍未確診的病人，由末次接診醫(yī)生提交醫(yī)務(wù)部，組織疑難病聯(lián)合會(huì)診。 1.6若患者明確掛錯(cuò)號(hào)，首診醫(yī)師有責(zé)任向患者耐心解釋，并負(fù)責(zé)和掛號(hào)處或分診臺(tái)聯(lián)系換號(hào)，或?qū)⒉∪艘龑?dǎo)至相關(guān)科室向分診護(hù)士或就診醫(yī)師做口頭交代。 2急診首診負(fù)責(zé)制 2.1 一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。 2.2危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶 救，同時(shí)通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。 2.3凡危重癥患者如果

3、掛錯(cuò)號(hào)，首診醫(yī)師必須首先給予必要的診治，然后再聯(lián)系相關(guān)的科室前來搶救。 2.4如遇復(fù)雜危重病人，需兩科或更多科室協(xié)調(diào)搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)搶救，并通知急診科主任和醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部（節(jié)假日總值班人員），由急診科主任（節(jié)假日二線醫(yī)生）主持搶救，醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部（節(jié)假日總值班人員）負(fù)責(zé)調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員，當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救，如果有一科疾病突出，則以該科室主任負(fù)責(zé)搶救。其它所有相關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病案記錄。 3病房首診負(fù)責(zé)制 3.1凡經(jīng)醫(yī)師診斷需急診入院病人，病房不得以任何理由拒收。 3

4、.2主管醫(yī)師或病房值班醫(yī)師負(fù)責(zé)住院病人的接診和處理，按時(shí)限做好病歷記錄。需交班者按交接班制度執(zhí)行。 3.3疑難問題要及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，必要時(shí)由科主任向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)多科會(huì)診與討論。 3.4若患者病情涉及其它科室，則負(fù)責(zé)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。必要時(shí)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師。 3.5若患者主要為其它科室疾病，則經(jīng)雙方主治醫(yī)師以上醫(yī)師討論同意后轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室必須有書面的轉(zhuǎn)科記錄。若雙方科室不能達(dá)成一致意見，首診科室二線或以上醫(yī)師負(fù)責(zé)將情況報(bào)醫(yī)務(wù)部（白天）及院總值班（夜間）處理；危重患者在病情沒有相對(duì)穩(wěn)定時(shí)不得轉(zhuǎn)科。 3.6因醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)條件所限需要轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度要求執(zhí)行。 3.6.1患者病情

5、屬于首診科室者，由首診科室負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)院。 3.6.2患者因病情需轉(zhuǎn)到另外一個(gè)科室時(shí)，由接收的科室負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)院；轉(zhuǎn)院前必須要由責(zé)任科室的二線醫(yī)師或科主任親自查看患者后做出決定，主管醫(yī)師在患者離院前必須檢查患者的生命體征，并記錄在病案上。 凡未執(zhí)行上述規(guī)定，推諉患者，要追究首診醫(yī)師及科室的責(zé)任。 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 1.各病房必須建立三級(jí)醫(yī)師查房： 1.1一級(jí)查房-住院醫(yī)師查房； 1.2二級(jí)查房-主治醫(yī)師查房； 1.3三級(jí)查房-副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。 2.三級(jí)查房人員資質(zhì)規(guī)定： 2.1一級(jí)查房-由住院醫(yī)師及以上人員擔(dān)任； 2.2二級(jí)查房-由主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任； 2.3三級(jí)查房-由副主任醫(yī)師及

6、以上職稱或行政科主任擔(dān)任。 如果由于科室人員結(jié)構(gòu)問題不能按照以上原則安排三級(jí)查房人員時(shí)，應(yīng)遵循就高不就低的原則，即副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師可以代替二 住院醫(yī)師不能代替二級(jí)查房。但主治醫(yī)師不能代替三級(jí)查房，級(jí)查房， 3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅危ㄖ魅吾t(yī)師）查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每周2-3次，查房一般在上午。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房2次。 4.對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。 5.對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)查看患者（急危重患者見危重患

7、者搶救制度），主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 6查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 7.查房內(nèi)容： 7.1住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；

8、詢問、檢查患者飲食、心理情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等服務(wù)方面的意見。 7.2主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；明確患者診療需求，確定診療的優(yōu)先順序，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，制定診療決策。 7.3主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出

9、院、轉(zhuǎn)院等。 8查房規(guī)范 8.1住院醫(yī)師查房規(guī)范 8.1.1每日查房兩次，查房時(shí)應(yīng)全面、準(zhǔn)確地掌握患者的病情，進(jìn)行細(xì)致的體格檢查認(rèn)真書寫病程記錄；并指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床實(shí)習(xí)。 8.1.2對(duì)危重及特殊病員應(yīng)隨時(shí)觀察記錄病情變化，及時(shí)處理并將病情變化及問題向主治醫(yī)師匯報(bào)，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、正（副）主任醫(yī)師臨時(shí)查房。 8.1.3對(duì)新入院患者應(yīng)及時(shí)（急診或危重患者30分鐘內(nèi)，普通患者2小時(shí)內(nèi)）完成檢查，制定診療計(jì)劃，并下達(dá)醫(yī)囑，向主治醫(yī)師匯報(bào)。 8.1.4在上級(jí)醫(yī)師查房前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，查房時(shí)應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病情、治療方案和治療效果，并提出查房問題，作為查房記錄。 8.1.5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院

10、48小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成，72主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院并及時(shí)請(qǐng)相應(yīng)醫(yī)師簽字確認(rèn)。病重危者入院后，當(dāng)天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（節(jié)假日及雙休日可由二線值班醫(yī)師執(zhí)行。）上級(jí)醫(yī)生查房記錄的內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、補(bǔ)充的病史和體征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 8.1.6病程記錄每周必須有兩次反映出主治醫(yī)師的查房內(nèi)容，一周內(nèi)必須有一次主任（副主任）醫(yī)師的查房內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)生查房記錄內(nèi)容不能過于簡單，要反映出與專業(yè)職稱相對(duì)等的業(yè)務(wù)水平。 8.1.7住院醫(yī)師要及時(shí)檢查診療計(jì)劃的落實(shí)情況，檢查各種化驗(yàn)及檢查報(bào)告的結(jié)果，指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師粘貼好報(bào)告單，并按規(guī)定加以標(biāo)記，根

11、據(jù)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的處理。每日下午5點(diǎn)前應(yīng)將當(dāng)日返回的各種各類報(bào)告單按粘貼要求由主管醫(yī)師歸入病歷中。 8.2主治醫(yī)師查房規(guī)范 8.2.1主治醫(yī)師必須每周查房2-3次，對(duì)新入院的患者首次查房應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 8.2.2主治醫(yī)師查房主要是指導(dǎo)住院醫(yī)師的工作，了解重點(diǎn)患者的病情，檢查住院醫(yī)師對(duì)病史資料檢查的準(zhǔn)確性和病歷書寫質(zhì)量，糾正不適當(dāng)?shù)挠涗?，同時(shí)檢查住院醫(yī)師診斷及治療方案，指導(dǎo)特殊檢查，決定會(huì)診、轉(zhuǎn)科及出院等問題。 8.2.3查房時(shí)認(rèn)真聽取下級(jí)醫(yī)師的意見，回答下級(jí)醫(yī)師提出的問 題，側(cè)重對(duì)病情的分析。8.2.4 一般查房的內(nèi)容，要求能體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)，對(duì)新收的教學(xué)病例，要有準(zhǔn)備的在查房中

12、結(jié)合患者情況做全面討論及示教或做簡要的文獻(xiàn)綜述。 8.2.5檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治、用藥是否合理，并向下級(jí)醫(yī)師介紹診療業(yè)務(wù)中的新進(jìn)展。 8.2.6注重危重患者疑難病例的診斷、治療問題并及時(shí)向副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師匯報(bào)，提請(qǐng)主任查房，提出全科討論的病例。 8.3主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房規(guī)范 8.3.1每周1-2次，要求下級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長參加，對(duì)新入院的患者首次查房應(yīng)于72小時(shí)內(nèi)完成。 8.3.2主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師是病區(qū)工作的組織者，又是學(xué)術(shù)帶頭人，對(duì)本病區(qū)危重、疑難的患者應(yīng)隨時(shí)查房及時(shí)協(xié)助主治醫(yī)師解決有關(guān)的診斷和治療問題，決定重大手術(shù)，并進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)。 8.3.3科主任查房，除查

13、看危重患者外，也要巡視全部患者，檢查主治醫(yī)師的工作。 8.3.4查房時(shí)要抽查病歷的書寫情況，及時(shí)提出要求，督促醫(yī)師更正。 8.3.5對(duì)診斷不清，治療不順利或有教學(xué)意義或有醫(yī)療糾紛等情況的患者，要組織全科查房討論。 8.3.6查房內(nèi)容，要能體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外發(fā)展的最新水平的進(jìn)展及 動(dòng)態(tài)。能追隨文獻(xiàn)，緊抓工作發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。具體應(yīng)做到：查房與專題講座相結(jié)合：針對(duì)疾病的流行病學(xué)、病理機(jī)制、診斷手段、治療方法預(yù)后等進(jìn)行系統(tǒng)專題講解。 查房與學(xué)術(shù)報(bào)告相結(jié)合：結(jié)合國內(nèi)（外）學(xué)術(shù)報(bào)告、醫(yī)術(shù)刊物，將先進(jìn)的醫(yī)療、科研信息傳達(dá)給各級(jí)醫(yī)師。 查房與病歷討論相結(jié)合：結(jié)合危重病、疑難病，就疾病診斷的思維方法、檢查手段、

14、治療措施的選擇進(jìn)行探討，提高各級(jí)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平。 查房與檢查病歷質(zhì)量相結(jié)合：針對(duì)病歷的內(nèi)容、質(zhì)量進(jìn)行檢查，不斷提高各級(jí)醫(yī)師的病歷書寫能力，使病歷達(dá)到真實(shí)、可靠、科學(xué)、規(guī)范的要求。 查房與醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)相結(jié)合：結(jié)合病例，言傳身教，表揚(yáng)先進(jìn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題，樹立良好的醫(yī)德形象。 三、會(huì)診制度 1.目的： 通過接受不同部門的專業(yè)評(píng)估，對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合分析，以滿足患者診斷治療的優(yōu)先需求，有利于主診醫(yī)師做出治療決策。 2.要求： 2.1醫(yī)師有權(quán)提出本科室會(huì)診，主診醫(yī)師職稱有權(quán)提出科間會(huì)診，副主任醫(yī)師以上職稱有權(quán)提出院外會(huì)診。 2.2邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師必須開具會(huì)診醫(yī)囑并填寫會(huì)診記錄，會(huì)診記錄內(nèi)應(yīng)寫明

15、簡要病史，檢查結(jié)果、會(huì)診原因、所邀請(qǐng)的科室或醫(yī)生，是否急會(huì)診，有主治醫(yī)師簽字并注明日期和時(shí)間。會(huì)診后要將會(huì)診意見記錄于病程記錄中。 2.3會(huì)診任務(wù)應(yīng)由本院二線醫(yī)師或主治醫(yī)師及以上職稱的人員負(fù)責(zé)完成。 2.4會(huì)診醫(yī)生必須做到： 2.4.1仔細(xì)閱讀病歷。 2.4.2和主管醫(yī)生交流，詢問相關(guān)病史和相應(yīng)檢查，查看病人并進(jìn)行體格檢查。 2.4.3認(rèn)真填寫會(huì)診意見并簽字、注明日期和時(shí)間。 2.4.4執(zhí)行會(huì)診任務(wù)時(shí)應(yīng)攜帶會(huì)診區(qū)域沒有的專有診察器械。 2.4.5如果病人需要到其它區(qū)域診查，應(yīng)由邀請(qǐng)科室醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，以保證患者的安全。 3. 普通院內(nèi)會(huì)診 3.1普通會(huì)診應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)完成。 3.2普通會(huì)診要根據(jù)

16、患者的病情需要及時(shí)進(jìn)行。各臨床科室不得以急會(huì)診的形式完成普通會(huì)診。 4. 急會(huì)診 4.1當(dāng)本科室出現(xiàn)難以處理急需其他可是協(xié)助診治的急、危、重癥患者時(shí)可申請(qǐng)急會(huì)診。 4.2院內(nèi)急會(huì)診由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師可先直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng) 科室，口頭報(bào)告病歷。4.3凡接到急會(huì)診邀請(qǐng)時(shí)，會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)趕到邀請(qǐng)科室。心肺復(fù)蘇搶救需在5分鐘內(nèi)達(dá)到搶救地點(diǎn)。 5. 全院多科會(huì)診 5.1重癥與疑難患者，或患者病情涉及二個(gè)以上學(xué)科時(shí)可申請(qǐng)全院多科會(huì)診。由申請(qǐng)科室提供書面病案摘要，注明時(shí)間、地點(diǎn)、需要參加的科室，交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部通知有關(guān)人員參加。 5.2參加全院多科會(huì)診的醫(yī)師必須是主治醫(yī)師及以上職稱的人員。 5

17、.3全院多科會(huì)診由醫(yī)務(wù)部參加并主持。特殊病例會(huì)診應(yīng)邀請(qǐng)主管院長參加。 5.4會(huì)診時(shí)要求會(huì)診科室的全體醫(yī)生參加。 5.5申請(qǐng)科室主任或指定的副主任醫(yī)師以上資格的人員負(fù)責(zé)匯總會(huì)診科室意見，制定診療方案，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄會(huì)診意見并實(shí)施。 四、分級(jí)護(hù)理制度 確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 1.特級(jí)護(hù)理 1.1病情依據(jù): 1.1.1 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 1.1.2 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后及重癥監(jiān)護(hù)患者； 1.1.3 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；1.1.4 1.1.5 實(shí)

18、施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者等。 1.2護(hù)理要求: 1.2.1嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄出入量。 1.2.2根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥，配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)急救措施。 1.2.3做好?？谱o(hù)理，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。 1.2.4關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。 1.2.5根據(jù)患者病情，完成基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位 ：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助非禁食患者進(jìn)食/水或注入鼻飼飲食；協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等，保持患者功能體位及臥位舒適。 1.2.6了解患者心理需求，有針

19、對(duì)性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)。 1.2.7嚴(yán)格執(zhí)行危重患者床旁交接班。 1.2.8履行告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)。 1.2.9定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。 尊重患者，注意保護(hù)患者軀體及信息的隱私。 2一級(jí)護(hù)理 2.1病情依據(jù): 病情趨于穩(wěn)定的重癥患者；2.1.12.1.2各種手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 2.1.3生活完全不能自理且病情相對(duì)穩(wěn)定的患者； 2.1.4生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 2.2護(hù)理要求: 2.2.1每小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。 2.2.2根據(jù)患者病情需要，定時(shí)測(cè)量生命體征。 2.2.3根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。 2.2.4提供?？谱o(hù)理

20、，如氣道護(hù)理、管路護(hù)理、壓瘡護(hù)理及各種并發(fā)癥的預(yù)防。 2.2.5關(guān)注患者安全，根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)預(yù)防措施。 2.2.6根據(jù)患者病情及生活自理能力，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等。 2.2.7提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛煉。 2.2.8定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。 2.2.9了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo)。 尊重患者，注意保護(hù)患者軀體及信息的隱私。 關(guān)心患者的飲食喜好，根據(jù)主管醫(yī)生及營養(yǎng)師的醫(yī)囑，為病人定制喜愛的營養(yǎng)飲食，促進(jìn)康復(fù)。 3.二級(jí)護(hù)理 3.1病情依據(jù) 病情穩(wěn)定，限制

21、活動(dòng)仍需臥床的患者；3.1.13.1.2年老體弱、行動(dòng)不便、生活部分自理的患者。 3.2護(hù)理要求 3.2.1每2小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。 3.2.2根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。 3.2.3根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項(xiàng)治療及用藥。 3.2.4根據(jù)患者病情需要，提供專科護(hù)理。 3.2.5指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。 3.2.6協(xié)助生活部分自理患者做好基礎(chǔ)護(hù)理，（六潔到位：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會(huì)陰、床單位）；協(xié)助患者進(jìn)餐、協(xié)助臥床患者翻身及扣背促進(jìn)有效咳嗽、床上移動(dòng)等。 3.2.7提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能指導(dǎo)。 3.2.8定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。 3.2.9了解患者心理需求

22、，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo)。 尊重患者，注意保護(hù)患者軀體及信息的隱私。 關(guān)心患者的飲食喜好，根據(jù)主管醫(yī)生及營養(yǎng)師的醫(yī)囑為病人定制喜愛的營養(yǎng)飲食，促進(jìn)康復(fù)。 4.三級(jí)護(hù)理 4.1病情依據(jù) 4.1.1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 4.1.2生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 4.2護(hù)理要求 小時(shí)巡視，觀察患者病情變化。3每4.2.14.2.2根據(jù)患者病情需要，測(cè)量生命體征。 4.2.3根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥。 4.2.4指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒/摔傷。 4.2.5提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉。 4.2.6定時(shí)通風(fēng)，保持病室空氣清新及環(huán)境整潔。 4.2.7了解患者心理需求，有針對(duì)性開展心理指導(dǎo)。

23、 4.2.8尊重患者，注意保護(hù)患者軀體及信息的隱私。 4.2.9關(guān)心患者的飲食喜好，根據(jù)主管醫(yī)生及營養(yǎng)師的醫(yī)囑為病人定制喜愛的營養(yǎng)飲食，促進(jìn)康復(fù)。 五、值班和交接班制度 1.醫(yī)師值班與交接班 1.1值班醫(yī)師資格： 1.1.1 一線值班：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)、已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師。 1.1.2二線值班：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)、已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主治或以上職稱醫(yī)師。 1.1.3醫(yī)技科室也要求取得相應(yīng)資質(zhì)，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批備案，方可單獨(dú)值班。 1.2值班醫(yī)師職責(zé)： 1.2.1各主管醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重患者的病情和處理事項(xiàng)記錄于交接班記錄，并與值班醫(yī)師床前交接。 值班醫(yī)師值班期間：1.2.2.值班醫(yī)師應(yīng)提

24、前30分鐘到崗。 .接班后，巡視全病區(qū)，閱讀危重患者的病程記錄，檢查患者，了解病情，在病程記錄中記錄接班后的醫(yī)療工作，并將重點(diǎn)記錄于交接班記錄。 .一線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性的醫(yī)療工作，患者發(fā)生臨時(shí)情況時(shí)的處理。同時(shí)，值班期間負(fù)責(zé)接收急診入院病人，及時(shí)完成病歷書寫。 .一線值班醫(yī)師遇有疑難、危重癥情況或不能勝任的手術(shù)時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，做出必要的搶救準(zhǔn)備工作。遇有醫(yī)療糾紛、突發(fā)事件等特殊情況應(yīng)及時(shí)向科主任、總值班匯報(bào)，以求得幫助。 .值班醫(yī)師每晚8:30與值班護(hù)士共同查房，包括對(duì)陪護(hù)人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。 1.2.3值班醫(yī)師交班前寫好交班記錄，記錄危重病人的病情變化和新入

25、院的病人情況。負(fù)責(zé)值班室的清掃。 1.2.4交班時(shí)，須將重點(diǎn)患者的病情、處理情況和尚待處理的工作向各主管醫(yī)師交接清楚，危重患者要床前交班。 1.3值班醫(yī)師紀(jì)律： 1.3.1一線值班醫(yī)師值班期間不得擅離崗位，夜間必須在指定的值班室內(nèi)休息。值班護(hù)士呼叫時(shí)，應(yīng)立即前往處置。如有事不得不暫時(shí)離開時(shí)，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，并請(qǐng)人代班。 1.3.2二線值班醫(yī)師值班期間須在醫(yī)院負(fù)責(zé)范圍內(nèi)待命，不得離 開該范圍。1.3.3各級(jí)值班人員在值班期間確保手機(jī)處于工作狀態(tài)。 1.3.4值班人員不得未檢視患者而開具醫(yī)囑。 1.3.5值班醫(yī)師不得在值班期間進(jìn)行與職業(yè)身份不符的活動(dòng)和娛樂。 2護(hù)士值班與交接班 2.1護(hù)理交接

26、班概念： 護(hù)理交接班是指交班護(hù)士以口頭或書面的形式向接班護(hù)士報(bào)告本病房患者情況并交待護(hù)理工作，以保證患者獲得連續(xù)及時(shí)的護(hù)理，保障病房工作順利完成。 2.2護(hù)理交接班方式及要求： 2.2.1集體交接班：指交接護(hù)士就值班期間的工作情況，向當(dāng)日在崗護(hù)士進(jìn)行的口頭及書面報(bào)告的過程。 2.2.2床旁交接班：指交班護(hù)士與當(dāng)日接班護(hù)士在住院患者床旁進(jìn)行重點(diǎn)口頭交接班，對(duì)危重、新入院、術(shù)后、病情有特殊變化、特殊檢查治療前后患者的護(hù)理情況交接和確認(rèn)的過程。 2.2.3日常交接班：指除集體交接班、床旁交接班等以外的其他各班次的交接班形式。是交班護(hù)士與接班護(hù)士就值班期間患者護(hù)理情況交接和確認(rèn)的過程。 2.3部門內(nèi)交

27、接班內(nèi)容： 2.3.1病房日志：包括當(dāng)日留院患者總數(shù)、出院（轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）、入院（轉(zhuǎn)入）、手術(shù)（分娩）、死亡患者人數(shù)。 重點(diǎn)病情：2.3.2危重患者的生命體征、病情變化、治療、特殊用藥情況； 新入患者的姓名、年齡、入院時(shí)間、原因、診斷、入院后陽性癥狀體征； 當(dāng)日手術(shù)患者的生命體征、手術(shù)名稱、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備情況；分娩方式； 術(shù)后患者回病房時(shí)間及回房后的生命體征、?？朴^察、術(shù)后治療； 死亡患者的搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間等。 2.3.3檢查治療：（次日特殊檢查、治療）交班護(hù)士交待已經(jīng)接受特殊治療、檢查后患者的病情，并交待當(dāng)日將準(zhǔn)備接受特殊治療、檢查患者的姓名、病歷號(hào)、檢查治療項(xiàng)目、準(zhǔn)備情況等。 2.3.

28、4護(hù)理要點(diǎn)：按護(hù)理程序，針對(duì)患者的主要護(hù)理問題，交班護(hù)士向接班護(hù)士交待觀察重點(diǎn)、已采取的護(hù)理措施和繼續(xù)采取的護(hù)理措施等。 2.3.5物品清點(diǎn)：交班護(hù)士與接班護(hù)士當(dāng)面點(diǎn)清貴重、麻醉精神類、搶救、普通藥品和物品、儀器設(shè)備等的數(shù)量，搶救儀器設(shè)備要保證處于備用狀態(tài)，記錄后雙方確認(rèn)并簽字。 2.3.6床邊交接班內(nèi)容： 生命體征和病情； 輸液及滴速、穿刺周圍有無滲透、紅腫； 查看全身皮膚、有無發(fā)紅、皮疹、破損、壓瘡、燙傷等； 性狀和量；觀察引流液的顏色、各種導(dǎo)管是否通暢及有無脫出。敷料包扎、滲出情況； ?？菩枰厥庥^察的內(nèi)容： 床單是否整潔、干燥。 2.4部門間交接班內(nèi)容： 2.4.1身份確認(rèn)； 2.4.

29、2診斷； 2.4.3病情； 2.4.4治療； 2.4.5藥物： 2.4.6護(hù)理措施； 2.4.7注意事項(xiàng)； 2.4.8輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫； 2.4.9全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破潰、壓瘡、燙傷等； 2.4. 10各種導(dǎo)管是否通暢及有無脫出。觀察引流液的顏色、性狀和量； 2.4. 11敷料包扎、滲出情況： 2.4. 12?？菩枰厥庥^察的內(nèi)容。 2.5要求及注意事項(xiàng)： 2.5.1每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，清點(diǎn)物品、藥品，在接班者未明確交接班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。 2.5.2值班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作和護(hù)理記錄，整理并與接班者共同處理后方可離遇到特

30、殊情況須詳細(xì)交接班，好物品；開。日班要為夜班做好物品準(zhǔn)備，如敷料、試管、器械、一次性物品和被服等。 2.5.3接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品、藥品不清，應(yīng)立即查詢： 接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，由交班者負(fù)責(zé)。 接班后因交接不清發(fā)生的問題，由接班者負(fù)責(zé)。 2.5.4交班記錄由責(zé)任護(hù)士和夜班護(hù)士書寫，符合護(hù)理病歷書寫規(guī)則。 2.5.5接班護(hù)士與交班護(hù)士應(yīng)共同到危重患者床旁，查看患者的病情、治療、管路、皮膚、安全及實(shí)施護(hù)理措施后的效果。 2.5.6護(hù)士長應(yīng)對(duì)交接班內(nèi)容、工作情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并準(zhǔn)確、清晰地提出當(dāng)日護(hù)理工作重點(diǎn)及應(yīng)注意的事項(xiàng)；針對(duì)交班中發(fā)現(xiàn)的問題，提出改進(jìn)措施，并評(píng)價(jià)前一日針對(duì)護(hù)理問題采取措施后的

31、效果，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。 3有關(guān)科室交接班 3.1藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前10分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得撤離職守。 3.2做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。 3.3盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作并詳細(xì)記錄值班日志，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。 3.4如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。 值班人員遇有特殊、重大問題見報(bào)告制度。3.5六、疑難病例討論制度 1目的 盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 2范圍： 2.1入院3天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例； 2.2住院期間不明原因的病情惡化或出

32、現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者； 2.3病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥： 2.4病情危重需要多科協(xié)作搶救病例； 2.5涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例； 2.6住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。 3要求： 3.1科室疑難病例討論由科室定期舉行，由科主任或副主任以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員盡可能參加。幾個(gè)科室聯(lián)合或院內(nèi)疑難病例討論由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，由醫(yī)務(wù)部召集舉行。 3.2院級(jí)疑難病例討論由科主任向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，并提前將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，提交醫(yī)務(wù)部。由醫(yī)務(wù)部根據(jù)具體情況，確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)相

33、關(guān)科室人員參加病歷討論，必要時(shí)主管院長參加。若病情需要或因患者家屬請(qǐng)求，也可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓?。醫(yī) 務(wù)部和科室均要負(fù)責(zé)做好疑難危重病例討論記錄。3.3談?wù)撉皯?yīng)做好準(zhǔn)備工作。主診醫(yī)師應(yīng)全面收集與患者病情相關(guān)的資料。提前將病例資料整理形成書面病情摘要，提交給參加討論人員。 3.4討論時(shí)由主管醫(yī)師簡明介紹病情及診療經(jīng)過。主診醫(yī)師詳細(xì)分析病情變化及目前主要的診療方案，提出本次討論的主要目的、關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)及重點(diǎn)要解決的問題等。參加討論的人員針對(duì)該病例的病情進(jìn)行全面分析，充分發(fā)表意見和建議，可應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展，針對(duì)病情提出可行性的診療建議。最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確診斷，確定進(jìn)一步診療

34、方案。討論由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。 3.5疑難病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。主管醫(yī)師必須將討論內(nèi)容認(rèn)真記錄在科室疑難病例討論記錄中。討論記錄的主要內(nèi)容整理后記錄在病歷上，經(jīng)主持人簽字后，歸入病歷。疑難病例討論記錄中討論內(nèi)容要與病歷記錄相符。 七、急危重患者搶救制度 危重患者定義：指由于各種原因造成危及生命或重要器官功能者，如不采取措施即難以緩解或有嚴(yán)重致殘危險(xiǎn)的某些綜合征與疾病。 組織管理： 2 2.1 一般由科主任、正（副）主任

35、醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須有相關(guān)科室二線醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員到場(chǎng)。 2.2各科有危重患者要及時(shí)上報(bào)科主任，需跨科搶救、重大搶救或科室同時(shí)有二例以上搶救和涉及到法律糾紛的重?；颊?，須及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和主管院長（夜間由醫(yī)療總值班負(fù)責(zé)），以便組織有關(guān)科室共同搶救工作。 2.3危重癥搶救除一線醫(yī)生外，應(yīng)由有相應(yīng)職稱醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。 2.3.1大搶救：需院內(nèi)正（副）主任醫(yī)師、院內(nèi)多科參加或和請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓訐尵取?2.3.2中搶救：需科內(nèi)、外正（副）主任醫(yī)師。 2.3.3小搶救：需科內(nèi)正（副）主任醫(yī)師。 2.4無家屬或無支付

36、能力的危重患者首診科室不得以任何理由推諉，必須先搶救，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部或醫(yī)院總值班。 3搶救準(zhǔn)備： 3.1各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時(shí)使用。 3.2保證各種搶救設(shè)備及醫(yī)療基本設(shè)施的完好，滿足急救工作的需要。 搶救實(shí)施： 4 4.1參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)記錄具體搶救的用藥情況和其它搶救措施。搶救時(shí)可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，按處方醫(yī)囑管理制度執(zhí)行。 4.2醫(yī)生及時(shí)向患者或家屬告知病情、搶救原則及預(yù)后，以取得其配合，并及時(shí)填寫患者病危病重通知書一式二份，經(jīng)由家屬簽字確認(rèn)后（家屬不在場(chǎng)要電話通知），交患者家屬一份，病歷留存一份。必要時(shí)給予特殊知情同意。 4.3搶救記錄：是

37、指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 4.3.1具體內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、家屬意愿等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 4.3.2搶救次數(shù)及搶救成功：凡屬于搶救病歷，在病案首頁中應(yīng)認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)?！皳尵瘸晒Α笔侵竿ㄟ^搶救使危及生命指征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解脫；病情平穩(wěn)2 4小時(shí)以上再次出現(xiàn)危重急情況進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算；如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次搶救算為失敗，慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救不按搶救計(jì)算。 4.3.3因搶救急危重患者未能及時(shí)書寫病歷或病程記錄。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

38、在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 4.3.4危重患者綜合評(píng)價(jià)表：凡屬于搶救患者按準(zhǔn)備進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)觀察，并詳細(xì)填寫綜合評(píng)價(jià)表。ICU、CCU、急診科按危重患者綜 評(píng)分。)(APACHE合評(píng)價(jià)對(duì)搶救無效死亡的患者，必須有主治醫(yī)師或二線醫(yī)師確認(rèn) 4.3.5應(yīng)在病程中記錄死亡時(shí)間及死亡原因，并后，方可終止搶救并記錄。死亡患具體按及時(shí)向其家屬告之相關(guān)尸體解剖的事項(xiàng)和簽署意見。 者管理制度執(zhí)行。搶救時(shí)患者家屬不應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)，但主管醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)向患者家屬 4.4 告知病情并記錄。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí) 5行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

39、搶救結(jié)束后，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去，搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。 如患者死亡，房間要進(jìn)行終末消毒。 6病案信息科每天負(fù)責(zé)收集全院各病房前一天的危重患者信息，填寫病重或病危通知單一式三份，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并及時(shí)向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后。 八、術(shù)前討論制度 目的：確定手術(shù)指征，制定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等，確保手術(shù)的順利完成。 1討論范圍： 1.1中等及以上手術(shù)、重大、疑難、新開展手術(shù)。 1.2急重癥搶救手術(shù)。 診斷不清，但有明確探查指征者。1.31.4第一次手術(shù)效果不理想

40、，需要二次手術(shù)者。 1.5破壞性手術(shù)，重要臟器切除或截肢者。 1.6雖然為小手術(shù)但有心、腦、腎等并發(fā)癥或75歲以上患者。 1.7各種介入手術(shù)及消化內(nèi)鏡治療。 2討論級(jí)別：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定，具體見手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。 3討論內(nèi)容： 3.1診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。 3.2手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及手術(shù)方式。 3.3手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及預(yù)防措施。 3.4明確是否需要分次完成手術(shù)。 3.5術(shù)前準(zhǔn)備情況是否需要調(diào)整和補(bǔ)充。 3.6手術(shù)同意書內(nèi)容及向家屬交待情況（患者手術(shù)同意書、麻醉同意書由麻醉者、術(shù)者或一助負(fù)責(zé)談話并同患者或其委托人簽署）。 3.7麻醉選擇及其并發(fā)癥。 3.8手術(shù)室的配合

41、要求。 3.9術(shù)后注意事項(xiàng)。 4參加討論人員：本科室醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，由科主任或科主任指定的具有副主任醫(yī)師以上資格的人員主持；重大、疑難手術(shù)需科主任主持，主管院長、醫(yī)務(wù)部主任、麻醉科主任參加。 天進(jìn)行完成。1-2討論時(shí)限要求：一般應(yīng)術(shù)前56對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 7討論發(fā)言要詳細(xì)記錄在病程記錄中。 九、死亡病例討論制度 1對(duì)象 在本院進(jìn)行治療或搶救后無效死亡的病例。 2參加者 本科室醫(yī)護(hù)人員。由科主任或科主任指定的具有副主任醫(yī)師以上資格的人員主持。必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及相關(guān)科室人員參加。 3目的 分析死亡原

42、因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 4要求 4.1死亡病歷討論，要在患者死亡后一周內(nèi)完成；特殊及意外死亡病例應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告回報(bào)后討論。 4.2死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過，死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 4.3各級(jí)人員要本著實(shí)事求是的態(tài)度認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。最后 由主持人進(jìn)行總結(jié)，確定死亡診斷及原因。4.4討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論登記本

43、中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)職務(wù)、病案資料（包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、住院日期、死亡日期）、討論內(nèi)容、結(jié)論等，主管醫(yī)師將大家討論的意見匯總后經(jīng)醫(yī)療組長或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。 十、查對(duì)制度 1醫(yī)務(wù)人員為患者提供所有診療服務(wù)前要認(rèn)真核對(duì)患者身份及相關(guān)內(nèi)容. 2醫(yī)囑查對(duì) 2.1開具醫(yī)囑、處方時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、病歷號(hào)。 2.2執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì) 2.2.1執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”： 三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 七對(duì)：對(duì)病歷號(hào)、姓名和藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效

44、期。 2.2.2要做到班班查對(duì)，各病房每天進(jìn)行兩次醫(yī)囑核對(duì)。 2.2.3執(zhí)行醫(yī)囑要認(rèn)真、細(xì)致，并填寫時(shí)間、簽字，對(duì)有疑問的，須向醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。 2.2.4搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑的核對(duì)參見處方醫(yī)囑管理 制度。3用藥查對(duì) 3.1清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。如不符合要求不能使用；擺藥后必須經(jīng)二人核對(duì)后方可執(zhí)行。 3.2用藥前詢問有無過敏史，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥師審核結(jié)果分組給予，注意配伍

45、禁忌。如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，至無疑問時(shí)方可執(zhí)行。 3.3使用封管液時(shí)，要注明開啟日期和配置時(shí)間，冰箱保存，2 4小時(shí)內(nèi)有效。 4輸血查對(duì) 4.1血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，血袋上的條形碼由血庫人員粘貼在配血單上，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。 4.2發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、病歷號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。 4.3血袋包裝核查：血袋名稱及其許可證號(hào)；獻(xiàn)血者姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時(shí)間；有效期及時(shí)間；血袋編號(hào)或條形碼；儲(chǔ)存條件。 4.4輸血及血制品前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后方可輸入，輸注時(shí)需注意觀察，保證安全。 操作查對(duì)55.1在實(shí)施所有

46、操作前，查對(duì)患者姓名、病歷號(hào)、操作方式及物品準(zhǔn)備情況。 5.2如為有創(chuàng)操作時(shí)，要增加操作前的“暫?！焙藢?duì)，包括患者身份、操作部位標(biāo)記、操作方式。 6檢驗(yàn)科查對(duì) 6.1采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、病歷號(hào)、檢驗(yàn)?zāi)康摹?6.2收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、病歷號(hào)、聯(lián)號(hào)、采樣時(shí)間、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 6.3檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑，檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本質(zhì)量。 6.4檢驗(yàn)后審核時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)?zāi)康摹⒔Y(jié)果。 6.5發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)患者姓名、病歷號(hào)。 7藥劑科查對(duì) 7.1調(diào)劑處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行5R原則： 7.1.1查處方，對(duì)科別、姓名、病歷號(hào)、年齡（體重）； 7.1.2查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量； 7.1.

47、3查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量、過敏史； 7.1.4查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。 7.2發(fā)藥時(shí)，除上述查對(duì)內(nèi)容外，重點(diǎn)查對(duì)患者姓名、病歷號(hào)、過敏史，并查對(duì)藥品標(biāo)簽與藥品是否相符，藥品外觀有無變質(zhì)及有效期，并向患者交代用法及注意事項(xiàng)。 手術(shù)室查對(duì)88.1手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)要核對(duì)患者腕帶信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)標(biāo)記、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備情況及所帶的病歷資料。 8.2實(shí)施麻醉前，麻醉師和巡回護(hù)土必須核對(duì)患者身份、手術(shù)間安排、手術(shù)和麻醉方式、麻醉設(shè)備、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中需要的特殊儀器和植入物，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途徑。 8.3實(shí)施手術(shù)前，實(shí)行“暫?！薄Ｊ中g(shù)治療團(tuán)隊(duì)所有成員暫停所有活

48、動(dòng)，由術(shù)者主持，巡回護(hù)士記錄，集體查對(duì)如下內(nèi)容：患者身份、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)方式。 8.4手術(shù)開始前、關(guān)閉胸腔腹腔等深部組織前后、皮膚縫合前，巡回護(hù)士和器械護(hù)士核對(duì)手術(shù)器械和紗布數(shù)量，術(shù)者須等核對(duì)無誤后方可縫合切口。 8.5手術(shù)標(biāo)本經(jīng)核查后進(jìn)行登記、簽名，送病理科。 8.6無菌物品要嚴(yán)格查對(duì)消毒日期和消毒效果等，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。 9病理科查對(duì) 9.1收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、姓名、性別、病歷號(hào)、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 9.2制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 9.3診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 9.4發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、姓名、病歷號(hào)。 。內(nèi)鏡等）超聲、腦電圖、心電圖、

49、（影像、輔助檢查科室查對(duì)1010.1檢查時(shí)，查對(duì)姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、科室、部位、目的。 10.2書寫報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、部位、臨床診斷、檢查結(jié)果。 10.3發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)姓名、病歷號(hào)、科室。 10.4檢查中如使用藥物時(shí)，查對(duì)有無過敏史，并按照三查七對(duì)原則核對(duì)。 11.康復(fù)醫(yī)學(xué)科及針灸科查對(duì) 11.1各種治療時(shí)，查對(duì)科室、姓名、病歷號(hào)、性別、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 11.2低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 11.3高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 11.4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 12.供應(yīng)室查對(duì) 12.1準(zhǔn)備器

50、械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 12.2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 12.3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 12.4高壓消毒滅菌后的物品要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。 13.飲食查對(duì) 13.1營養(yǎng)科分發(fā)飯菜時(shí)，核對(duì)患者姓名、病歷號(hào)、飲食種類。 特殊治療飲食、檢查飲食，應(yīng)查對(duì)清楚。13.214.轉(zhuǎn)運(yùn)查對(duì) 14.1轉(zhuǎn)運(yùn)前后核對(duì)患者身份及基本信息； 14.2檢查治療科室準(zhǔn)確核對(duì)患者的身份及檢查治療項(xiàng)目，確保正確的檢查治療項(xiàng)目給予正確的患者。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 十一、手術(shù)安全核查制度 為加強(qiáng)醫(yī)院管理，指導(dǎo)并規(guī)范我院手術(shù)安全核查工作，保障醫(yī)療質(zhì)量

51、和醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等有關(guān)法律法規(guī)，特制定我院的手術(shù)安全核查制度。 1.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 2.本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 3.手術(shù)患者均應(yīng)配戴有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 4.手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。 5.實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 5.1麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、

52、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 5.2手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 5.3患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 6.三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。

53、7.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 8.術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 9.住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 10.手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 11.醫(yī)務(wù)部對(duì)醫(yī)院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 12.為確保及時(shí)有效查對(duì)，手術(shù)安全核查表由麻醉醫(yī)師主持 并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫。附件：手術(shù)安全核

54、查表 附件 手術(shù)安全核查表 年齡：科 別：患者姓名：性別： 手術(shù)方式：病案號(hào)：麻醉方式： 手術(shù)日期：者： 術(shù) 患者離開手術(shù)室麻醉實(shí)施手術(shù)開始患者姓名、性別、年齡正確 患者姓名、性別、年齡正確 患者姓名性別年齡正確 實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn) 手術(shù)方式確認(rèn)手術(shù)方式確認(rèn)：手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn) 手術(shù)用藥、輸血的核 手術(shù)知情同意 手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 手術(shù)用物清點(diǎn)正確 麻醉知情同意 手術(shù)醫(yī)師陳述麻醉方式確認(rèn)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)手術(shù)標(biāo)本確認(rèn) 麻醉設(shè)備安全檢查完成 預(yù)計(jì)失血手術(shù)關(guān)注皮膚是否完整 其皮膚是否完整麻醉醫(yī)師陳述各種管路中心靜脈通術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確 麻醉關(guān)注動(dòng)脈通其氣管插手術(shù)護(hù)士陳述傷口引靜脈通道建立完成

55、 物品滅菌合胃 儀器設(shè) 尿 術(shù)前術(shù)中特殊用藥情其 患者是否有過敏史 其患者去向是否需要相關(guān)影像資料 恢復(fù) 病抗菌藥物皮試結(jié)果 ICU病其他 急 離術(shù)前備血 其他 假體內(nèi)植入影學(xué)資其他 手術(shù)醫(yī)師簽名 麻醉醫(yī)師簽名 手術(shù)室護(hù)士簽名：十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 1目的：加強(qiáng)我院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障手術(shù)安全，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，制定本制度。 2醫(yī)院醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)負(fù)責(zé)批準(zhǔn)此制度，醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)審核各科室的手術(shù)分級(jí)目錄。具體由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與技術(shù)進(jìn)行管理、監(jiān)督，每年將管理情況向醫(yī)療執(zhí)行委員會(huì)匯報(bào)。 3范圍：手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)生在本