兒科病歷書寫

1、兒科病歷書寫輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳嗽漿。12月 3 日因癥狀加重赴地入院記錄李俊，男， 9月，上海籍，漢族。住上海市 *路 1 220號。病史敘述者兒母呂敏，工人?；純阂蚩人?3天，加重伴發(fā)熱，氣急 3天于 1991年12月6日晨 9時由急診入院。病史記錄時間 9時 40分。患兒于 2009 年 12 月 1 日起，在受涼后流清涕、咳嗽、為陣發(fā)性干咳、無痰。38.5,39.5?( 肛溫) ，同時伴2 天后咳嗽加劇，有痰，不易咯出。第 4 天開始發(fā)熱，12月 5日來院門診，予青急診入院。病后精神食欲漸段醫(yī)院就診，口服紅霉素粉劑 2 天，但咳嗽仍未減輕。霉素肌注治療。今晨因高熱

2、 39.8? 、咳嗽、氣急加重， 差，發(fā)熱后尿黃量少，便干，無氣喘，聲嘶，也無盜汗、咯血和尿頻、雙耳溢膿等 癥狀。無嘔吐、腹瀉和抽搐。一胎一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，出生體重 3.1kg ，生后 apgar 評分 10 分，混合喂養(yǎng)，以 牛奶、奶粉為主， 5個月始為蒸蛋、餅干等。 6 個月起間斷服過鈣粉，未加魚肝 油。 3個月會抬頭， 4個月會笑認(rèn)媽， 7個月能扶坐，并萌牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站。6個月后患感冒、支氣管炎各一次，平時睡眠易驚醒，無藥物及食物過敏史。已接種卡介苗、百白破三聯(lián)疫苗，口服小兒麻痹癥糖丸。否認(rèn)“結(jié)核“病史。父母體健，祖母患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘，結(jié)核患者，無遺傳病 史。體

3、格檢查 體溫39?(R)，脈搏140/min，呼吸38/min ,體重8kg。發(fā)育正常,營養(yǎng)良好，自動體位，神志清楚，精神差，皮膚無皮疹、出血點。全身淺表淋巴結(jié) 不腫大，輕度方顱，前囟2.0 X2.0cm平。枕部環(huán)形脫發(fā)，面容對稱，無浮腫。雙外耳道無溢膿、溢液。輕度鼻扇，口唇哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，頸軟，甲狀腺不腫 大，氣管居中。胸廓呈圓桶狀，對稱，輕度三凹征，輕度郝民溝及肋緣外翻，無明 顯串珠。兩肺呼吸動度稍受限，呼吸深快，兩肺語顫略增強，雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心前區(qū)不隆起，心界不擴大，心率140/min，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P 2,A2。腹平軟，無包塊，全腹無壓

4、痛，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm,質(zhì)軟，脾臟下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm,質(zhì)軟。腸鳴不亢進。肛門外生殖器正常。脊柱及四肢無畸形，肢端尚暖，兩膝反射引出，巴彬斯 奇征陰性。檢驗及其他檢查 Hb110g/L,RBC4.0X 1012/L,WBC12.0X 109/L,N70%,L30%糞，尿常規(guī)檢查未見異常。X線胸片示兩肺中下部斑點狀模糊陰影，右肺為著。最后診斷 (2009-12-7) 初步診斷1. 支氣管肺炎，急性 1. 急性支氣管肺炎2( 佝僂病，活動期 2( 佝僂病，活動期入院病歷姓名李俊 親屬姓名 兒母呂一敏性別男 住址 上海 1220 號年齡9 月 入院日期 2009-12-6

5、 9:00籍貫上海市 病史陳述者 兒母民族漢 病史記錄日期 2009-12-6 9:40主 訴 咳嗽 3 天，加重伴發(fā)熱、氣急 3 天?，F(xiàn)病史 患兒于 12月1 日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰， 2 天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。 12 月 4 日起發(fā)熱 38.5,39.5?( 肛溫) ，同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿，12月 3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素 2天，但咳嗽仍未減輕。 12月 5日來院門診，予青霉素肌注治療，今晨因高熱 39.8? 咳嗽氣急加重急診入院，病后精神食欲 漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天 1 次，無氣喘，聲嘶、也

6、無盜汗、咯血、尿頻、 雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況 第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)，于 2008年3月 3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時體重 3.1kg,apgdr 評分 10 分，無畸形及出血。母妊娠期 體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史 母乳少，以牛乳，奶粉為主，偶有溢奶，無嘔吐， 2 個月后加米湯， 5個月后加蒸蛋， 6 個月時加喂菜粥及餅干，蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝 油。發(fā)育史 3 個月會抬頭， 4個月會笑認(rèn)媽， 7個月能扶坐，出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習(xí)慣 每晚睡眠 10,12 小時，白天睡眠 2,3 小時，易驚醒

7、，大便每天 1次，成形，色黃。過去史一般健康狀況 平時易出汗， 6 個月后患感冒，支氣管炎各 1 次，無氣喘病史。傳染病史無麻疹、水痘等傳染病史。過敏史 無藥物及食物等過敏。外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史 生后 1 周接種卡介苗， 6個月時服小兒麻痹麻糖丸， 7 個月注射百 白破三聯(lián)疫苗。家庭史父母年齡及健康狀況 父29歲，母 29歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況 祖母 60 歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無 遺傳病史。家庭環(huán)境 經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量 體溫 38.9?(R) ，脈搏 140/min ，呼吸 38/min ，

8、血壓9.4/7.4kpa(70/55mmHg),體重8.0kg，身長74cm,坐高42.5cm，頭圍45cm胸轉(zhuǎn)44cm。一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，精神差。皮膚 皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)不腫大。眼部頭部 頭顱 頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約 2.0 X2.0cm,平毛發(fā)稀疏、黃、欠光澤。枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。無皮脂溢出，無疤痕。雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼 球活動正常，無斜視眼部 雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜 無

9、黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。耳部兩則耳廓無畸形，外耳道無溢液，耳屏無壓痛，耳廓無牽拉痛，乳突區(qū)無 紅腫及壓痛。鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。口腔 口周輕度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角皸裂，乳齒 11，齒齦無紅腫，口腔粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動，頸靜 脈無明顯怒張。胸部胸廓 呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。肺臟 視診: 呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運動較左側(cè)稍淺。觸診

10、: 哭時語顫兩側(cè)略增強。叩診: 兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩胛下角第 9肋間，呼吸移動度約 0.5cm。聽診: 雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟 視診: 心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第 4 肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約 1.5cm,無抬舉感，無震顫。叩診:心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm心左界在第四肋間鎖骨中線外 1cm心右濁音在第四肋間胸骨右緣外約 0.5cm 處。聽診:心率140/min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2,A2。腹部 視診: 腹平，對稱，未見胃腸蠕動，無臍疝。觸診: 腹部柔軟，無壓痛

11、，無肌緊張，未觸及腫塊，肝下緣距右鎖骨中線肋緣2.5cm，脾下緣距在鎖肌中線肋緣1cm質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診: 無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第 4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診: 腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門 外生殖器外觀正常，兩則睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮 能上翻，肛門周圍糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，肋脊角無壓痛及叩擊痛，四肢無 畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力不減低，肢端不發(fā)紺， 無杵狀指趾，股動脈及肱動脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng) 感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩

12、側(cè)膝腱反射、提睪丸反射存在， 巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.0 x 1012/L,WBC12.0X 109/L,N70%,L30%大便常規(guī) : 黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC2,3/HPX線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著。心膈未見明顯異常。小結(jié)李俊，男， 9個月，因咳嗽 3天，加重伴發(fā)熱氣急 3天入院。病初為陣發(fā)性干咳， 2天后咳嗽加劇，有痰，第 4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇，經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜 汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39?(R)，脈搏140/mi

13、n,呼吸38/min，精神差，輕度 方顱，前囟2.0 x 2.0cm,平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強，兩肺中下中可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下 0.5cm，質(zhì)軟,WBC12.X 109/L,N70%,L30%,X線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。最后診斷 (2009-12-7) 初步診斷1( 支氣管肺炎，急性 1( 支氣管肺炎，急性2( 佝僂病，活動期 2( 佝僂病，活動期2009-12-6 診斷討論與診療計劃（ 一 ） 診

14、斷討論 本例臨床特點為 :1（9 個月嬰兒，咳嗽 3天，加重伴發(fā)熱氣促 3 天入院。2（ 有輕度呼吸困難的癥狀體征。3（雙肺中下部可聞中細(xì)濕羅音，X線顯示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。4（白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞分類計數(shù)升高。5（ 有佝僂病的臨床表現(xiàn)。根據(jù)以上臨床特點考慮以下疾病 :1（呼吸道合胞病毒感染 2 歲以內(nèi)小兒好發(fā)，尤以 6個月內(nèi)嬰兒多見。常為低熱，呼吸困難、缺氧癥狀嚴(yán)重，兩肺聽診以哮鳴音為主。白細(xì)胞計數(shù) 常,10 X109/L。本例患兒已9個月，發(fā)熱較高，兩肺以中細(xì)濕羅音為主，白細(xì)胞計數(shù)也高，臨床不支持本病。必要時，可行病毒學(xué)檢查排除。2（腺病毒性肺炎 2歲以下小兒多見。起病急驟， 1

15、,2 日內(nèi)即呈高熱稽留不退。呼吸困難、全身中毒癥狀較重，而肺部濕羅音出現(xiàn)較遲，白細(xì)胞計數(shù)常不高。本例 患兒起病 3 天后始發(fā)熱。呼吸困難癥狀和肺部羅音量一致，白細(xì)胞計數(shù)高。所以臨 床也不支持本病。有條件可行病毒學(xué)檢驗排除。3（肺結(jié)核 該患兒無結(jié)核接觸史，無盜汗，長期低熱等結(jié)核中毒癥狀。X線胸片也無嬰幼兒結(jié)核常見的右肺上部啞鈴狀陰影所以該患兒不像是結(jié)核感染，必要時可 行 OT 試驗和查血沉鑒別。4（急性支氣管炎支氣管炎和支氣管肺炎是病變范圍的不同。支氣管肺炎常常由支氣管炎向下蔓延而來。支氣管炎則常為呼吸道感染向下擴散造成。支氣管炎患兒 肺部聽診常為呼吸音粗糙或僅有少量粗濕羅音。X線胸片也常僅表現(xiàn)

16、為肺紋理增多、增粗。本例患兒兩肺可聞中等量中細(xì)濕羅音。X線見斑點狀模糊陰影，表示已達支氣管肺炎程度。依據(jù)臨床過程和白細(xì)胞計數(shù)升高，本使患兒可能為細(xì)菌性感染，小兒肺炎以肺 炎鏈球菌感染多見。可行病原學(xué)鑒定確定感染菌種。（ 二 ） 檢查計劃1（ 送咽拭培養(yǎng)、行抗生素敏感試驗。2（ 如出現(xiàn)高熱驚厥、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，宜行腦脊液常規(guī)和增養(yǎng)檢查。必要 時作血培養(yǎng)，以確定有無并發(fā)化膿性腦膜炎或敗血癥可能。3（行肝、腎功能，免疫球蛋白測定。測血氣分析 （必要時） 。4（必要時查血沉、行0T試驗檢查和心電圖檢查。5（ 必要時送標(biāo)本行病毒學(xué)檢驗。6（ 腕部 X 線攝片和血鈣、磷、堿性磷酸酶測定。（ 三） 治療

17、計劃1（ 吸氧，必要時2（選用氨芐青霉素靜脈滴注，每天 1,2 次主體溫正常、肺部羅音消失。3（ 止咳、祛痰等對癥治療。 ?38.5? 時應(yīng)用退熱劑降溫。4（ 密切觀察呼吸、脈搏、心率及肝臟變化，如出現(xiàn)心衰。即用強心利尿劑。5（ 病愈后予抗佝僂病治療。病程記錄2009-12-6 9:50患兒，男， 9 個月，因咳嗽 3 天、加重伴發(fā)熱、氣急 3天入院。病初為陣發(fā)性干咳， 2天后咳嗽加劇，有痰，第 4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇。經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療 1 天，因癥狀加重收住院。 （ 責(zé)任編輯 :admin）入院后檢查 : 體溫 39?(R) ，脈搏 140/min ，呼吸 38/

18、min ，精神差。輕度方顱， 前囟 2.02.0cm ，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有 三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。兩肺中下中可聞中等量中細(xì)濕羅入院后檢查 : 體溫 39?(R) ，脈搏 140/min ，呼吸 38/min ，精神差。輕度方顱， 前囟2.0 X 2.0cm,平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血,有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。兩肺中下中可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm,質(zhì)軟，WBC12.X 109/L,N70%,L30%,X線胸片示兩

19、肺中下部小斑片狀模糊陰影。入院后診斷急性支氣管肺炎、佝僂病活動期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨芐青霉素1g，每天1次，靜脈滴注。送咽拭培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，留血、尿、 糞常規(guī)檢查。抽血測二氧化碳結(jié)合力。肝、腎和免疫球蛋白測定。警惕心力衰竭的 發(fā)生。鄒景躍/胡曉平2009-12-7 9:00入院后仍有較頻咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次體溫達39?(R)。哭鬧時仍有輕度氣促、發(fā)紺、進食少，精神仍差。體檢 :體溫 38.5?(R) ，脈搏 130/min 呼吸36/min 。咽紅，有輕度三凹征。兩肺中下部中細(xì)濕羅音未明顯減少。心率130/min , 律齊，無奔馬律，肝脾大小同入院時。雙下肢不腫

20、，WBC11.X 109/L,N68%,L32%.二氧化碳結(jié)合力 23mmol/L,肝功能檢驗報告正常。目前病情穩(wěn)定，無盡力衰竭表現(xiàn)。同前繼續(xù)治療。鄒景躍/胡曉平2009-12-8 9:00咳嗽次數(shù)減少，有痰咯出吞下，昨全天體溫 ,38.5?(R) ?？摁[時氣促、發(fā)紺已 不明顯、進食仍少，精神稍好轉(zhuǎn)。體檢 : 體溫 38?(R) ，脈搏 130/min 呼吸 34/min ，三凹 征已不明顯。雙肺濕羅音略有減少。心率 130/min , 節(jié)律齊，心前區(qū)第一心音略低 鈍，各瓣音區(qū)無雜音。肝脾大小無變化。腎功能和免疫球白測定正常。今天文主治醫(yī)師查房，同意目前診斷處理意見，指示 :? 目前病情趨向好

21、轉(zhuǎn)，治 療不作變動。 ?心前區(qū)第一心音改變，應(yīng)警惕中毒性心肌炎的早期改變，可申請心電圖檢查，必要時行心肌酶譜測定。 ?有活動性佝僂病體征，可予血鈣、磷、 ALP測定，行腕部X線攝片檢查。？加強護理，患兒處于排痰期，注意勤翻身、拍背、 加強喂養(yǎng)，予營養(yǎng)粥、牛奶等飲食。以上指標(biāo)均已執(zhí)行。鄒景躍/ 胡曉平2009-12-9 9:00咳嗽、咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫 37.5,38?(R) ，無呼吸困難，精神食欲明顯好 轉(zhuǎn)。體檢 : 咽稍紅，雙肺濕羅音明顯減少。心率 120/min ，心音無明顯增強或減弱。肝下緣右鎖骨中線肋緣下 2.0cm，脾下緣左鎖骨中線肋緣下剛觸及。WBCE降至8.5 X109/L,

22、N58%,L42%咽拭培養(yǎng)報告為肺炎鏈球菌生長，對青霉素、氨芐青霉素敏感。繼續(xù)鞏固治療。心電圖檢查報告正常。胸部 X 線平片示橈骨下端呈杯 形，鈣化預(yù)備帶模糊。鄒景躍/胡曉平2009-12-11 9:00病情進一步好轉(zhuǎn)，仍有輕咳，體溫已完恢復(fù)正常。除右肺下部仍有少量干羅音 外，余羅音已消失。心率 120/min ，律齊，各瓣音區(qū)無雜音，肝下緣右鎖骨中線肋緣下1.5cm，脾下緣左肋緣下剛觸及。今天已將靜脈滴注抗生素改為青霉素40萬U肌注。檢驗報告 : 血鈣 1.9mmol/L ，血磷 1.8mmol/L,ALP22 金氏單位。開始口服葡 萄糖酸鈣 1.0g,3/d 。鄒景躍/ 胡曉平2009-1

23、2-13 9:00疾病恢復(fù)期，偶有輕咳，不發(fā)熱，精神食欲可，雙肺羅音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小同12,11日記錄。昨復(fù)查 Hb為110g/L,WBC為7.0 X109/L,N55%,LI45%。文主治醫(yī)師認(rèn)為可考慮停用抗生素。準(zhǔn)備明天復(fù)查X線后停用抗生素。肌注維生素 D330萬U。鄒景躍/胡曉平2009-12-15 出院記錄2 天后咳患兒因咳嗽 3 天，加重伴發(fā)熱，氣急 3 天入院。病初為陣發(fā)性干咳， 嗽有加劇，有痰，第 4 天發(fā)熱伴輕度氣促鼻扇。入院時體溫39?(R)，脈搏140/min，呼吸38/min，精神差，有輕度佝僂病體 征，有輕度鼻扇，發(fā)紺和三凹征。咽充血，兩肺中下

24、部可聞中等量中細(xì)濕羅音，右 肺為多。心率140/min律齊，肝肋下2.5cm,脾肋下0.5cm, WBC12.0 109/L，N70%， L30%。 X 線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。入院后予吸氧，降溫，止咳，氨芐青霉素 1g/d ，靜脈滴注。 5天后改為青霉素 40萬U/12h肌注。用藥3天后體溫降至正常，第6,7天羅音消失。因有活動期佝僂病，血鈣為1.9mmol/L,ALP22King sU,故予口服葡萄糖酸鈣1g、3/d，已肌注維生素D330萬U一次。今日出院，共住院 9 天。出院時體重8kg,精神食欲好，不發(fā)熱，前囟2.0 X 2.0cm,平，有環(huán)形禿發(fā)和輕度郝氏溝。呼吸平，咽不

25、紅，雙肺未聞干濕羅音，心率120/min，律齊，肝右肋下 1.5cm，脾左肋下剛及。Hb110g/L,WBC7.0X 109/L,N55%.L45%出院診斷 1. 急性支氣管肺炎2（ 佝僂病，活動期。出院醫(yī)囑 1. 注意預(yù)防上呼吸道感染。2（接觸陽光，一個月后加服魚肝油滴劑。3（2 周至 1 個月后兒童保健門診復(fù)診。李 凱 男 6 歲 2008 02 24 23:40/ / 漢 2008 02 25 10:30羅源 未發(fā)現(xiàn) 患孩父親 （可靠）羅源縣松山鎮(zhèn)小獲村腹瀉 2 小時。緣于入院前 2小時無明顯誘出現(xiàn)腹瀉 , 排蛋花稀水樣便 6-7 次，量多少不定，無粘液和膿血，無里急后重感，無腹痛，無嘔

26、吐胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱， （體溫不詳 ） ，無口干，尿少、無咳嗽、氣喘，無抽搐、昏迷。急診我院，門診以“小兒腹瀉”收住入院治療。既往史: 既往素健，無“肝炎、痢疾、麻疹、百日咳”等傳染病史，無高熱驚 厥，無外傷手術(shù)史，否認(rèn)藥物食物過敏史。否認(rèn)輸血史。個人史:GP,出生成長于原籍，無疫區(qū)、疫水接觸史，生活居住環(huán)境一般，平素11無偏食及其他不良嗜好。智力體格發(fā)育與同齡兒相同。有按期預(yù)防接種。家族史 : 父母體健，非近親婚配，否認(rèn)有遺傳性疾病史可查。體格檢查T 38.6? , 110 次/ 分，22 次/ 分 W19kg神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，呼吸平穩(wěn)，無脫水外觀。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點、皮疹，皮膚彈性尚好。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)黑密。五官端正，眼窩無凹陷，結(jié)膜無蒼白、充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm對光反射敏感，外耳道、鼻道通暢，無異常分泌物，無鼻翼煽動，口唇干燥，無紫紺，口腔粘膜光滑，咽部無充血，雙扁桃體無腫大，頸軟，甲狀腺