醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升年活動實施方案

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升年活動實施方案各科室：為切實提高醫(yī)療質(zhì)量，完善安全檢查，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便 、價廉的醫(yī)療服務，根據(jù)衛(wèi)生部XX年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動方案及全國百姓放心示范醫(yī)院動態(tài)管理第三周期的要求，結(jié)合我院實際工作情況，制定了我院XX年度醫(yī)療質(zhì)量提升年活動實施方案，該方案經(jīng)過醫(yī)院七屆一次職工代表大會全體代表表決通過，現(xiàn)予以下發(fā)實施，請經(jīng)各科室按照活動實施方案要求，認真學習落實。一、活動動員階段：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務工作永恒的主題，開展醫(yī)療質(zhì)量提升年活動，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹科學發(fā)展觀，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決群眾反映突出問題的一項重大舉措。醫(yī)院將利用一年的

2、時間，采取切實措施，強化醫(yī)療質(zhì)量提升。全體醫(yī)護人員要提高認識，結(jié)合各自實際，對照重點要求，制定切實有效的改進措施，確保醫(yī)療質(zhì)量提升年活動各項目標的順利完成。二、活動實施階段：搞好科室規(guī)范化、標準化建設，改善就醫(yī)環(huán)境1、優(yōu)化流程簡化環(huán)節(jié)，科室布局合理，提高掛號收費取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時間，每季度搞好文明窗口的評比工作。2、采取措施縮短各種檢查、報告等候時間。3、為患者提供清潔、舒適、溫馨的診療環(huán)境和便民服務措施。4、部分科室更加細化，外科系統(tǒng)分成四個病區(qū)；婦產(chǎn)科分成婦科和產(chǎn)科兩個病區(qū)；急診科醫(yī)護人員實行部分固定和部分輪轉(zhuǎn)相結(jié)合；腫瘤專業(yè)歸屬臨床消化感染科并建腫瘤專業(yè)門診；建立質(zhì)控

3、科和接訪室。5、借鑒外地經(jīng)驗，把住院藥房、門診中西藥房合并管理，把放射科、CT室及MRI合并管理設為影像學科。規(guī)范診療行為，提高優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務1、嚴格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，核心制度執(zhí)行到位，其中疑難危重病例討論，手術(shù)前討論，死亡病例討論率要求達到100%，對病歷管理要重點加強運行病例的實時監(jiān)控與管理。2、按照衛(wèi)生部要求，做好臨床路徑的管理，按臨床路徑的標準去做，規(guī)范我們診療行為，今年每個臨床科室至少試行一種疾病的臨床路徑。3、臨床用血科學、合理、成份輸血率90%。全血成份輸血適應癥符合率達100%。無輸血安全事故發(fā)生。4、 改善醫(yī)療服務，滿足病人需求。病區(qū)臨床醫(yī)師在崗率100%

4、，規(guī)范開展護理服務，危重病人基礎護理合格率90%護理病區(qū)病人滿意度達90%以上。5、 嚴格依法執(zhí)業(yè)，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。醫(yī)護人員持證執(zhí)業(yè)率要基本達到100%，患者和社會對醫(yī)院醫(yī)療服務的滿意度90%以上。 加大檢查考核力度，落實醫(yī)療責任追究制度根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例及醫(yī)師定期考核辦法、處方管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)，制定獎懲規(guī)定，并認真檢查考核。1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范，常規(guī)做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范。2、醫(yī)療、護理、藥事、院感等各質(zhì)量管理小組做到每周有質(zhì)量檢查重點。每月有質(zhì)控小結(jié)、每季度有質(zhì)控工作通報，并及時

5、研究處理醫(yī)護質(zhì)量問題，每季度各檢查小組對內(nèi)、外兩大系統(tǒng)進行交叉檢查。3、建立醫(yī)務人員違法違規(guī)獎懲制度，依法查處違反行為并予以處罰。4、按照醫(yī)師及護理定期考核辦法制定本院醫(yī)師、協(xié)議醫(yī)師、護士、協(xié)議護士考核辦法，做到公平公正。畢業(yè)年限15年以上的中級專業(yè)技術(shù)人員每年考一次，考試時間規(guī)定在11月份。畢業(yè)年限15年以下的中初級專業(yè)技術(shù)人員每年考兩次考試時間定在上半年4月份和下半年11月份。理論考核內(nèi)容：醫(yī)療護理核心制度的落實和一些工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，內(nèi)容結(jié)合今年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳重點要求的操作考核內(nèi)容：醫(yī)療：基礎知識及相關(guān)專業(yè)理論考試，相應專業(yè)的操作。護理：23項護理技術(shù)操作規(guī)范對協(xié)議用工的考核每年四

6、次考核辦法見醫(yī)務科、護理部、總務科制定的考核內(nèi)容。對協(xié)議用工的考核，醫(yī)院成立考核小組：組 長：祝傳新副組長：焦同生 曹玉霞成 員：苗立明 李艷玲 儀孝冉 王鳳英張漢斌 于秀蓮對每次的考核成績進行公布。5、執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范加強處方規(guī)范管理，按藥品通用名開處方，探索開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。6、通過“衛(wèi)生強基工程”，中級以下醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員分批分次到山東省立醫(yī)院學習，如果不學習培訓，晉級后醫(yī)院不予以聘用。7、醫(yī)療組織主任夜查房，護士長繼續(xù)堅持夜查房，3個人一組，每周至少兩次，夜查房遇到問題及時處理。落實患者安全目標，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系1、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務

7、人員對患者身份識別的準確性健全與完善各科室患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、床號等。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者溝通，作為最后確認的手段，以確保對患者實施正確的操作。建立使用“腕帶”作為識別標志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動是辨識患者的一種有效的手段。職能部門落實督導職能，有記錄。2、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑在通常診療活動中醫(yī)務人員之間進行有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況

8、下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，該手術(shù)前的各項準備工作必須全部完成。手術(shù)科室共同合作制定與執(zhí)行“手術(shù)部位識別標識制度”。手術(shù)科室共同合作制定與執(zhí)行“手術(shù)安全核查”與“手術(shù)風險評估制度”以及工作流程。4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求手部衛(wèi)生：貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，

9、配置有效便捷的手衛(wèi)生設備和設施。操作：醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。手術(shù)后的廢棄物應當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求進行處理。5、提高用藥安全加強診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理。加強有誤用風險的藥品管理制度。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應嚴格核對程序，且有簽字證明。在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑時要注意藥物配伍禁忌。制定輸液操作規(guī)范與安全管理制度，有預防輸液反應措施。按照抗生素使用規(guī)范合理應用抗菌藥物。 6、建立臨床實驗室“危急值”報告制度制定出適合本單位的“危急值”報告制度?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。對屬“

10、危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標志等辦法防止患者跌倒事件發(fā)生。建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理.8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生建立壓瘡風險評估與報告制度和程序。有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。9、主動報告醫(yī)療安全事件建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全事件的制度與措施。鼓勵醫(yī)務人員積極參與衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦的醫(yī)療安全事

11、件報告系統(tǒng)網(wǎng)上報告活動。將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。10、鼓勵患者參與醫(yī)療安全針對患者的疾病診療信息，為患者提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。設置接待患者投訴的接訪室。加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治能力建設，提高醫(yī)療緊急救治水平1、提高急診科急救能力，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作、科學、合理、規(guī)范救治。2、加強急救能力培訓并演練，一是考查基本急救準備情況，二是考查如心肺復蘇，中毒等緊急救治情況。3、做到急診綠色通道暢通，制度健全、設施

12、設備、急救物品完好率達100%，院內(nèi)病區(qū)急診會診、搶救5分鐘內(nèi)到達。加強學習培訓，從根本上提高醫(yī)療質(zhì)量1、制定各科學習計劃及考評辦法，做到有計劃性、有針對性、有合理性、有成效性。2、強化“三基三嚴”訓練、有“三基三嚴”訓練計劃，安排、記錄考核和獎懲的制度及措施，并認真落實。3、借衛(wèi)生強基工程XX3年內(nèi)中層及中、初級人員到山東省立醫(yī)院輪流培訓，學習新的管理方法及新技術(shù)。4、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部XX年下發(fā)的病歷書寫規(guī)范，抗生素臨床應用管理規(guī)范以及手術(shù)分級管理規(guī)范。門診病歷合理率及住院病例甲級率90%無丙級住院病例，處方合格率達到95%以上。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部“醫(yī)院感染管理規(guī)范”1、加強每月對重點科室的物體表面、空氣、醫(yī)護人員手、使用中的消毒液、內(nèi)窺鏡、血液透析室、進行菌落數(shù)及致病菌監(jiān)測。2、加強對復用醫(yī)療器械的清潔、消毒、保養(yǎng)工作。根據(jù)衛(wèi)生部消毒供應中心感染預防與控制技術(shù)規(guī)范要求對現(xiàn)有的供應室進行標準化改造，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、以利清潔消毒。3、督促臨床科室及時上報感染病例，減少