老年腰腿痛的鑒別診斷

1、成都第一骨科醫(yī)院成都第一骨科醫(yī)院石筍石筍 腰腿痛是指臨床上具有腰腿疼痛癥狀的一類(lèi)疾病，其包含的病種較為復(fù)雜。我們必須通過(guò)詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)地體格檢查，結(jié)合必要的影像學(xué)檢查，才能作出比較正確的診斷。病人腰腿痛 醫(yī)生腦袋痛?腰椎腰椎棘突椎體關(guān)節(jié) 腰椎共有五塊，成人腰椎橫徑約4.5cm，矢徑約3.5cm,高度約2.5cm，兩個(gè)椎體之間是椎間盤(pán)，椎間盤(pán)厚約8-10mm。兩側(cè)椎弓根與椎板圍成椎弓，椎弓與椎體后緣組成椎孔。腰椎的韌帶腰椎的韌帶前縱韌帶后縱韌帶黃韌帶棘間韌帶棘上韌帶腰部的肌肉腰部的肌肉腰大肌腰方肌L 2骶棘肌胸腰筋膜前層胸腰筋膜后層腰椎間盤(pán)腰椎間盤(pán)位于兩個(gè)相鄰終板之間是一個(gè)“水墊”（ “w

2、ater pad”）和減震器能夠均勻地分布載荷由髓核和纖維環(huán)組成 纖維環(huán) 堅(jiān)強(qiáng)的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，不同方向呈網(wǎng)狀包繞髓核髓核 柔軟的膠凍狀物質(zhì)，具有流體靜力特性成人椎間盤(pán)沒(méi)有血供成人椎間盤(pán)沒(méi)有血供新生兒65歲7歲30歲70歲椎間盤(pán)含水量隨年齡遞減椎間盤(pán)含水量隨年齡遞減髓核作為“運(yùn)動(dòng)中心”，其流動(dòng)被韌帶、肌肉和骨結(jié)構(gòu)所限制椎間盤(pán)的運(yùn)動(dòng)中心椎間盤(pán)的運(yùn)動(dòng)中心一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎間孔兩個(gè)椎體椎間盤(pán)80%20%載荷的轉(zhuǎn)移載荷的轉(zhuǎn)移2,718,31,24,65,011,011,023,017,0不同體位下的椎間壓力不同體位下的椎間壓力 椎間盤(pán)隨年齡增長(zhǎng)可發(fā)生脫水和纖維化等退行性改變，引起椎間

3、盤(pán)突出或椎間盤(pán)萎縮，繼而發(fā)生椎間隙變窄，椎節(jié)失穩(wěn)，小關(guān)節(jié)增生，周?chē)g帶肥厚，導(dǎo)致神經(jīng)根通道狹窄而引起腰腿痛。椎間盤(pán)的退行性改變是引起腰腿痛的根本原因。 腰神經(jīng)通道的概念 腰神經(jīng)根自離開(kāi)硬膜囊直至從椎間管外口穿出，經(jīng)過(guò)一條較窄的骨纖維性管道，統(tǒng)稱(chēng)為腰神經(jīng)通道。其分為兩段，第一段為神經(jīng)根管，即從硬膜囊穿處至椎間管內(nèi)口的距離，第二段為椎間管。在神經(jīng)根管段，神經(jīng)根走行過(guò)程中存在幾個(gè)間隙，可使神經(jīng)根受到卡壓：（1）椎間盤(pán)與黃韌帶間隙；（2）側(cè)隱窩（又稱(chēng)側(cè)椎管，是神經(jīng)根管的狹窄部分，經(jīng)常由于上關(guān)節(jié)突的增生而引起側(cè)隱窩的狹窄而造成神經(jīng)的卡壓）；（3）上關(guān)節(jié)突旁溝；（4）椎弓根下溝。椎間管由腰椎上下切跡圍成，

4、當(dāng)椎間盤(pán)退變致椎間隙狹窄、椎間關(guān)節(jié)紊亂，以及黃韌帶增厚等原因均可使椎間管發(fā)生狹窄而使神經(jīng)受到卡壓骶叢神經(jīng)n由L4部分前支及L5-S4前支組成。n主要分支：（1）臀上N(L5-S1)臀下N(L5-S2)經(jīng)梨狀肌上下孔出盆腔支配臀肌及闊筋膜張肌。 （2）陰部?jī)?nèi)神經(jīng)（S2-4） （3）股后皮神經(jīng)(S1-2) （4）坐骨神經(jīng)(L4-S5):由梨狀肌下孔出盆后在臀大肌深面下行，達(dá)腘窩上角處分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。腰叢神經(jīng)n由L1-L3前支及L4部分前支組成。n主要分支：（1）髂腹下神經(jīng)(L1) （2）髂腹股溝神經(jīng)(L1) （3）股外側(cè)皮神經(jīng)(L2-3) （4）生殖股神經(jīng)(L1-2) （5）閉孔神經(jīng)(L2-

5、4) （6）股神經(jīng)(L2-4)：是腰叢最大的分支，經(jīng)腹股溝韌帶深面的肌腔隙的內(nèi)側(cè)進(jìn)入股三角，發(fā)出肌支支配股四頭肌，恥骨肌，縫匠肌，其末支為隱神經(jīng)，在股動(dòng)脈前面進(jìn)入收肌管。 n脊柱的生理曲度n定位：骨性標(biāo)志：兩髂骨最高點(diǎn)連線相當(dāng)于腰4平面； 臍相當(dāng)于腰3平面。n壓痛點(diǎn)：1.部位（棘上？棘間？棘旁？）2.深淺 3.有無(wú)放射痛n脊柱功能檢查：記錄活動(dòng)度，注意生理曲度有無(wú)代償現(xiàn)象，活動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛。特殊檢查n壓痛點(diǎn)封閉：棘上韌帶炎與棘間韌帶炎鑒別n拾物試驗(yàn)n骨盆分離試驗(yàn) 擠壓試驗(yàn)（檢查骶髂關(guān)節(jié)）n弓弦試驗(yàn)(Bowstring test)n屈頸試驗(yàn)(Lindner sign)n直腿抬高試驗(yàn)(Laseque

6、 sign) 直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(Bragard test) “4”字試驗(yàn)(Partrick test)床邊試驗(yàn)(Gaenslen test)仰臥挺腹試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(Yeomans test)影像學(xué)檢查nX線攝片檢查：正側(cè)位、左右斜位、動(dòng)力位 觀察腰椎生理曲度、排列序列、椎間隙高度、椎間孔、小關(guān)節(jié)突增生、骨質(zhì)密以及椎節(jié)穩(wěn)定性等nCT掃描 椎板厚度（正常5mm）；椎管矢狀徑（12-20mm平均16mm）；橫徑(椎弓根之間的距離)平均23mm,下限為18mm；椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚（正常2-3mm）等MRI檢查 觀察腰椎間盤(pán)是否有變性、椎間盤(pán)突出的節(jié)段和程度、椎管的矢狀徑、椎管內(nèi)是否有

7、占位性增生、椎體是否有異常的信號(hào)改變等。 肌電圖檢查肌電圖檢查 可以對(duì)神經(jīng)損害作出定性和定量檢查，是判斷預(yù)后和評(píng)價(jià)治療前后療效的客觀依據(jù)。腰腿痛的分類(lèi)腰腿痛的分類(lèi)n根性腰腿痛n干性腰腿痛n叢性腰腿痛n牽涉性腰腿痛根性腰腿痛根性腰腿痛n腰椎間盤(pán)突出癥n側(cè)隱窩狹窄癥n腰椎管狹窄癥n腰椎滑脫癥n下腰椎失穩(wěn)癥n椎管內(nèi)腫瘤及脊柱骨病等臨床特征臨床特征n椎旁壓痛n屈頸試驗(yàn)n直腿抬高試驗(yàn)n脊神經(jīng)根的定位癥狀：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射干性腰腿痛干性腰腿痛n坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥n股神經(jīng)干性神經(jīng)痛臨床特征臨床特征n壓痛點(diǎn) 環(huán)跳穴或腹股溝中點(diǎn)壓痛伴放射痛，下腰部無(wú)明確壓痛。n下肢旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)或髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)n干性定位癥狀 表

8、現(xiàn)為坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射障礙。叢性腰腿痛叢性腰腿痛n婦科疾病 如慢性盆腔炎、附件炎等n前列腺疾病n直腸疾病n骶髂關(guān)節(jié)疾病臨床特征臨床特征n多干性疼痛n腰骶部叩擊試驗(yàn) 叩擊腰骶部，患者不僅無(wú)痛感，反而覺(jué)得“舒服”（腫瘤除外）。n盆腔系統(tǒng)專(zhuān)科檢查n反射改變：膝反射和跟腱反射多同時(shí)出現(xiàn)減弱或消失。牽涉性腰腿痛牽涉性腰腿痛n又稱(chēng)“假性腰腿痛”。由于腰部脊神經(jīng)后支與組成下肢神經(jīng)的前支由共同的神經(jīng)根發(fā)出，當(dāng)后支受到刺激后，就猶如刺激是來(lái)自前支一樣，也能感到下肢痛。 n特征：1.膝上的模糊性疼痛；2.無(wú)神經(jīng)放射性質(zhì)；3.無(wú)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；4.直腿抬高試驗(yàn)陰性；5.影像學(xué)檢查多為陰性。鑒

9、別點(diǎn)根性痛干性痛干性痛病變部位椎管或神經(jīng)根管內(nèi)盆腔出口處受累神經(jīng)腰骶神經(jīng)根坐骨神經(jīng)干始痛部位下腰部臀部壓痛部位脊突旁開(kāi)1.5cm髂后上棘與大轉(zhuǎn)子連線的中外1/3處叩擊腰部疼痛加劇無(wú)明顯改變屈頸試驗(yàn)(+)(-)感覺(jué)障礙根性分部區(qū)(范圍小)干性分布區(qū)(范圍大)反射改變與受類(lèi)節(jié)段一致跟腱反射肌力下降與受累節(jié)段一致小腿肌肉根性痛和干性痛的鑒別根性痛和干性痛的鑒別常見(jiàn)根性腰腿痛常見(jiàn)根性腰腿痛 1.腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥 椎間盤(pán)突出椎間盤(pán)疝出椎間盤(pán)脫垂游離 病因病因 n椎間盤(pán)及其部分纖維環(huán)的營(yíng)養(yǎng)不良;n椎體間的運(yùn)動(dòng)過(guò)度造成椎間盤(pán)纖維環(huán)的磨損,以后逐漸發(fā)生纖維變性;n各種外傷如扭傷挫傷負(fù)重等。 發(fā)病特

10、點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)n多發(fā)于20-40歲青壯年n男性多于女性，約710 1n多為單側(cè)性根性腰腿痛，左側(cè)多于右側(cè)，約1.5 1，部分病人表現(xiàn)為雙側(cè)性。n突出節(jié)段多在L4-5或L5-S1節(jié)段，L3-4較少。椎間盤(pán)單側(cè)突出和中央型突出椎間盤(pán)單側(cè)突出和中央型突出癥狀與體征n腰腿疼痛，一般先腰痛，后逐漸向臀部及下肢放射，或外傷后急性發(fā)作，咳嗽噴嚏彎腰時(shí)疼痛加重，休息后減輕。 n腰部前屈活動(dòng)受限。n脊柱側(cè)彎，多彎向健側(cè)，腰椎生理弧度消失，椎旁壓痛，叩擊痛（+），可伴下肢放射痛。直腿抬高試驗(yàn)（+）。 n感覺(jué)減退，在受壓神經(jīng)根分布區(qū)。n肌力減退，馬尾神經(jīng)受壓可出現(xiàn)括約肌功能障礙和馬鞍區(qū)麻木。n腱反射消失或減弱。 L3-

11、4 (5%)L4-5(45%)L5-S1(50%) 疼痛股膝前部股后部小腿肚及足背股后部，小腿肚外踝感覺(jué)異常大腿前外側(cè)小腿內(nèi)側(cè)小腿外側(cè)足背內(nèi)側(cè)小腿后外側(cè)足背足底外側(cè)及4.5趾背側(cè)肌力減弱股四頭肌脛前肌及趾伸肌腓腸肌及比目魚(yú)肌趾屈肌張力試驗(yàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+)直腿抬高試驗(yàn)(+)直腿抬高試驗(yàn)(+)反射膝腱反射減弱或消失膝腱反射可能減弱或亢進(jìn)跟腱反射減弱或消失腰椎間盤(pán)突出癥的體征腰椎間盤(pán)突出癥的體征椎間盤(pán)突出引起脊柱保護(hù)性側(cè)彎輔助檢查輔助檢查nX線片正位、側(cè)位、動(dòng)力位nCT掃描nMRI掃描n肌電圖檢查：提示有神經(jīng)根損害。2.側(cè)隱窩狹窄癥側(cè)隱窩狹窄癥 發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)n好發(fā)于45歲以上男性n其主要原因

12、是腰椎的退行性改變，患者多有腰部慢性積累性損傷病史。n臨床以反復(fù)發(fā)作的根性腰腿劇痛為特征，病史一般較長(zhǎng)，保守治療效果不佳。腰椎的退行性改變腰椎的退行性改變癥狀與體征癥狀與體征n下肢痛與體位有明顯關(guān)系 站立或行走或仰臥時(shí)疼痛加重，彎腰、蹲位、坐位或屈腿側(cè)臥時(shí)疼痛減輕?？人詴r(shí)疼痛不加重。n腰椎后伸明顯受限，椎旁壓痛、放射痛，直腿抬高試驗(yàn)多在40以下。輔助檢查輔助檢查nX線平片可見(jiàn)小關(guān)節(jié)突呈球形增生性改變。n椎管造影：神經(jīng)根袖不顯影，外側(cè)緣呈鋸齒狀缺損。nCT掃描：側(cè)隱窩矢狀徑小于0.5cm即可確診。3.腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄癥 發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)n好發(fā)于老年患者，以男性多見(jiàn)。n狹窄部位以L5-S1節(jié)

13、段最多見(jiàn)，以主訴多，體征輕、腰部后伸受限及間歇性跛行為特征。病因病因n先天性和發(fā)育性原因n退行性改變?nèi)缱蛋逶錾S韌帶肥厚，退行性脊柱滑脫等n脊柱滑脫n創(chuàng)傷性如椎體骨折n醫(yī)源性如椎板切除術(shù)后，脊柱融合術(shù)后診斷診斷n間歇性跛行n腰部后伸受限nCT提示（1）矢徑10mm者為絕對(duì)型椎管狹窄; （2）矢徑小于等于10-12mm為相對(duì)型椎管狹窄n椎管造影：顯示“蜂腰狀”改變椎管造影椎管造影“蜂腰狀”改變4.腰椎滑脫癥腰椎滑脫癥 L5椎體滑脫定義定義 Tailard將脊柱滑脫定義為由于關(guān)節(jié)突間連續(xù)斷裂或延長(zhǎng)而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突一同向前滑移。椎弓峽部斷裂椎弓峽部斷裂Marchetti-Bar

14、tolozzi分類(lèi)分類(lèi)（1994年）年）發(fā)育性發(fā)育性 獲得性獲得性 高度發(fā)育不良 創(chuàng)傷性 病理性 A.合并崩裂 A.急性骨折 A.局部病變 B.合并延長(zhǎng) B.應(yīng)力骨折 B.全身性疾病 低度發(fā)育不良 手術(shù)后 退行性 A.合并崩裂 A.直接手術(shù) A.原發(fā) B.合并延長(zhǎng) B.間接手術(shù) B.繼發(fā)發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)n好發(fā)于青壯年男性n以L5椎體滑脫最常見(jiàn)，其次是L4椎體n下肢根性痛多為雙側(cè)性n呈慢性發(fā)病經(jīng)過(guò)臨床分級(jí)臨床分級(jí)I25%II50%III75%IV100%癥狀與體征癥狀與體征n腰痛 腰部后伸 及旋轉(zhuǎn)時(shí)加重。后期伴單側(cè)或雙側(cè)根性疼痛癥狀n腰部變短，肋緣至髂嵴間距離縮短n腰部前凸增加n腰骶部棘突壓痛輔助檢查輔助檢查nX線攝片 側(cè)位片提示病椎向前滑脫 斜位片可見(jiàn)“狗脖子”斷裂腰椎滑脫的進(jìn)展腰椎滑脫的進(jìn)展5.下腰椎失穩(wěn)癥下腰椎失穩(wěn)癥 發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn)n好發(fā)于中老年，女性多于男性n起病緩慢，漸進(jìn)性加重n以L4-5節(jié)段多見(jiàn)n發(fā)病與腰椎的退行性改變有關(guān)，椎間盤(pán)退變、椎間隙變窄、小關(guān)節(jié)增生、韌帶松弛使腰椎穩(wěn)定性降低，出