危重病人的營養(yǎng)及代謝管理

1、免疫功能下降，感染機會增加已損傷組織細胞修復延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡營養(yǎng)：是指人體吸收、利用食物或營養(yǎng)物質(zhì)的過程，也是人類通過攝取食以滿足機體生理需要的生物學過程。營養(yǎng)素：機體為了維持生命和健康，保證生長發(fā)育、活動和生產(chǎn)勞動的需要，必須從食中獲取必需的營養(yǎng)物質(zhì)。人體消化、吸收和利用的有機和無機物質(zhì)。在人類醫(yī)學史上,多少個世紀來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進食,而造成患者并非死于病變的本身, 而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下,導致感染不能得到控制,最終死于多器

2、官功能衰竭。創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎代謝率增加。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當病人的體重急速下降達到時，病死率可近于。 這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性機體內(nèi)亢進的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當?shù)剡M

3、行營養(yǎng)支持，不但不能達到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素血管緊張素醛固酮的活動，使潴留于機體內(nèi)的水分加速排泄，恢復正常的胰島素胰高血糖素的比例。特別要重視控制感染。根據(jù)病人的情況和疾病的嚴重程度給予適當?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。其目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在小時左右再根據(jù)營養(yǎng)測定的結果，按病人的營養(yǎng)需要補給能量。 人體的生長發(fā)育，組織細胞的更新，機體創(chuàng)傷的修復都必須從外界攝取營養(yǎng)。如果病人由于:疾病或創(chuàng)傷不能進食；進食后不能吸收；可進一般飲食,但消耗量大,營養(yǎng)攝入相對不足。 上述情況都將導致這些病人

4、大量消耗機體的蛋白，患者長期處于負氮平衡狀態(tài)，這對創(chuàng)傷及手術后的恢復不利，使傷口不易愈合，感染不易控制，病情必然加重, 直致死亡。良好的營養(yǎng)不僅是機體維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入，構成與修復組織的物質(zhì)基礎，而且也是進行有效的醫(yī)療和手術治療的必要條件，直接影響病人的治療和預后。隨著危重病醫(yī)學的發(fā)展，營養(yǎng)及代謝的管理必將越來越受到重視并得到快速的發(fā)展。營養(yǎng)不良主要有三類1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 (Maras us,消瘦)3、混合性營養(yǎng)不良當?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥, 主要是血清白

5、蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細胞免疫功能受損,總淋巴細胞不正常。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常, 臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。 由于蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降, 肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍， 呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。 由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標低下,這是一種最為嚴重的,危及生命的營養(yǎng)不良, 骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛,多器官功能受損, 感染與并發(fā)癥的

6、發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況. 如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起. 但如果在1-3個月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營養(yǎng)不良就越嚴重.通常的估價如下:實際體重/既往體重:無營養(yǎng)不良 ？ 輕度營養(yǎng)不良 90% 中度營養(yǎng)不良 60-80%重度營養(yǎng)不良 60%測定上肢皮下脂肪厚度測定上肢皮下脂肪厚度 (Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做為機體儲存脂肪的一個間接指標，可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。 方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴

7、連線中點伸側的皮膚， 連測3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。 機體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細胞功能的破壞。 輕微輕微 中等中等 嚴重嚴重 體重下降體重下降 （%）20% 血清白蛋白血清白蛋白 3.5mg/dl 2.5-3.5 200mg/dl 125-200 125總淋巴細胞總淋巴細胞 1200 800-1200 37C(37C, 每升高攝氏一度) 增加12%12% 2)嚴重感染/膿毒血癥 增加 10-30%10-30%3)大范圍手術(新近) 增加 10-30%10-30%4)骨折/創(chuàng)傷 增加 10-30%10-30%5)燒傷 增加 50-150%50-150

8、%6)呼吸窘迫征 增加 20%20%1.糖:脂供熱比率為1-2:1的與全糖的 節(jié)氮效應相同2.脂肪供熱量占二分之一的對肝臟功能 有一定影響,應避免長期使用3.中等手術創(chuàng)傷后早期的短期中2:1的糖- 脂供應熱比率最為合適4.與(長鏈脂肪乳13-22碳)比較(中鏈 脂肪乳6-12碳)在血中清除快,有更好的節(jié)氮 效果,對肝臟功能影響小. 足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供給機體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮.所以在輸入含氮物質(zhì)的同時必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能. 并且在計算治療所供給的熱量時通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi)。 時提高(支鏈氨

9、基酸)的供應量達有重要意義. 因可使肌肉蛋白分解減少。所供氮:熱比通常為即1g氮比，謝時，應為卡熱。 近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為，蛋白質(zhì)各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)糖脂肪氨基酸 合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素) 合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤, 嘧啶等單糖 提供能量 脂肪乳劑 提供能量 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點: 較高的熱量密度 滿足必需脂肪酸的需求 等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水 一個需要TPN支持的普通外科病人體重，所需非蛋白熱卡，即每天，TPN的合理分配如下： 脂肪乳劑 或脂肪乳劑 樂凡命（含氮量為氯化鉀葡萄糖酸鈣

10、氯化鈉胰島素單位安達美（微量元素）水樂維他（水溶性維生素）維他利匹特（脂溶性維生素）Y型管輸入方式型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋簡化的三升袋環(huán)境要求不高環(huán)境要求不高操作簡單操作簡單費用低費用低:配制: 在潔凈臺中完成順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復方氨基酸注 射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋 將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中,各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液。 這種營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。 .配置后的溶

11、液,應保存在4度冰箱內(nèi)，小時內(nèi)輸完。如室溫度，脂肪乳應從另一通路單獨輸入，避免脂肪乳滴 破壞,液體變質(zhì)。配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，. 以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀。的葡萄糖溶液最終濃度應離子總量應的值應不應加入其他藥物。1、外周靜脈:短期(周)的可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注液，常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響，易發(fā)生靜脈炎， 靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化，常不能滿足需要。2、中心靜脈:脈管徑粗，血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激，不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要。 腔靜脈置管途徑: 經(jīng)頸內(nèi)靜脈 經(jīng)鎖骨下靜脈 經(jīng)股靜脈經(jīng)頭靜脈 經(jīng)貴要靜脈1

12、 1、與導管有關的并發(fā)癥及處理: 空氣栓塞 動脈損傷 血氣胸 胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停2 2 、感 染 性 并 發(fā) 癥 及 處 理 導管入口部蜂窩織炎 導管阻塞及靜脈血栓形成 導管敗血癥 3 3、代謝并發(fā)癥:糖代謝紊亂高滲性非酮癥昏迷或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷 低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)脂肪代謝紊亂必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時可有

13、腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細胞脆性增加等. 高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負荷綜合癥. 蛋白質(zhì)代謝異常高血氨癥 由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應加用精氨酸治療.腎前性氮質(zhì)血癥 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體來不及利用或利用不完全,導致出現(xiàn)血尿素氮升高.電介質(zhì)紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏 肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥膽汁淤積性肝炎主要是長期應用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細胞內(nèi)的膽

14、固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細胞壞死及門脈周圍纖維化。膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結果。周后的病人出現(xiàn)膽泥。肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱。腸道屏障受損：腸道是一個大的免疫器官，的淋巴細胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細菌、內(nèi)毒

15、素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細胞因子的產(chǎn)生及系列炎癥應答反應。腔內(nèi)屏障：化學物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：枯否氏細胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結構破壞是細菌移位的基本原因 長期禁食病人會導致腸上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄使， 腸道的屏障結構受損。 對于期間腸道黏膜屏障損害的防治，目前認為有兩個辦法，一是盡可能早地恢復腸道飲食，或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量；二是在期間應用谷氨酰胺。通透性試驗： 甘露醇和乳果糖為雙糖，

16、正常時不被吸收如果它們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障腸粘膜通透性增加傳統(tǒng)會增加腸粘膜通透性！全身情況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏體重及營養(yǎng)狀況的測定 液體出入量血栓性靜脈炎導管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點: 營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)。 可避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化，改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，從而有防止腸道細菌易位的作用.無導管敗血癥的顧慮。 在同樣熱量和氮水平的治療下，應用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于。 對技術設備和無菌要求較低，使用簡單，易于管理，費用低廉。 需要低渣飲食的手術 胃腸道

17、疾病 如: 短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病 、 胰腺疾病 腸道外疾病 如: 腫瘤化療/放療的輔助治療 圍手術期的營養(yǎng)補充 燒傷與創(chuàng)傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 心血管疾病 向口服營養(yǎng)的過度 其他：肝臟功能不全、腎臟功能不全要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮 源整蛋白飲食：以整蛋白提供氮源鼻胃插管喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng) 一次性投給間歇重力滴注連續(xù)輸注 誤吸腹瀉與便秘： 滲透壓 脂肪不耐 受 細菌污染 溫度不適水電解質(zhì)平衡失調(diào)血糖紊亂 危重病人支腸道粘膜的營養(yǎng)來自動脈血液供應，來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。完全腸內(nèi)營養(yǎng)

18、受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。70%危重病人單純使用并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點。對危重病人而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于，因此認為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)同時應用。TPN營養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎能量消耗。營養(yǎng)過低對胃腸道的危害表現(xiàn)為：作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營養(yǎng)物質(zhì)；作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營養(yǎng)素。而腸腔內(nèi)營養(yǎng)素有物理刺激、促進局部胃腸道激素釋放、黏膜營養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。 營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細胞免疫

19、受抑制。脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會導致花生四烯酸的合成減少，從而導致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起、巨噬細胞、補體系統(tǒng)、抗體和細胞因子闡生減少。微量元素缺乏，如鋅的缺乏則會導致 和 細胞的增生障礙。營養(yǎng)過低會影響傷口的愈合。所謂過多提供營養(yǎng)物質(zhì)是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的倍。營養(yǎng)過高的危害可導致嚴重的代謝紊亂，如高血糖、升高等前面提到過的并發(fā)癥。過高的營養(yǎng)也會加重循環(huán)系統(tǒng)的負擔，導致心功能不全。在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時，機體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)。 1.5CO2 近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供

20、給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為，蛋白質(zhì) 各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)糖脂肪 要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎上以求改善免疫功能。 當前，可將免疫功能概括為三個方面：一是細胞的防御功能二是局部或全身的炎癥反應三是腸粘膜屏障功能。免疫營養(yǎng)是在原標準配方的基礎上增加某些營養(yǎng)物，以促進機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 谷氨谷氨酰胺是小腸和結腸細胞更加重要的能源。提供還可增強淋巴細胞功能, 增加分泌型抗體的產(chǎn)生,進而增強腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細菌經(jīng)腸粘膜侵入。 谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源 分解代謝時肌肉谷氨酰胺庫顯著減少 補充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉谷 氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的 補充力肽使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加2倍 谷氨酰胺是免疫細胞增殖重要能量來源 免疫細胞對谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 通過刺激 細胞釋放促進 細胞的增殖 刺激巨噬細胞分泌免疫重要調(diào)節(jié)因子 谷氨酰胺是腸道最重要的能量來源分解代謝時腸道對谷氨酰胺的需求顯著增加補充足夠的谷氨酰胺/力肽能維持腸道功能保持或修復腸道的形態(tài)結