腎移植的內(nèi)科處理

1、腎移植的內(nèi)科處理 腎移植是治療終末期尿毒癥的最好方法腎移植是治療終末期尿毒癥的最好方法 之一。至今全球有超過之一。至今全球有超過60萬人作腎移植術(shù)。萬人作腎移植術(shù)。 我國腎移植，從我國腎移植，從90年代后，每年年代后，每年20006000例，例， 至今已超過至今已超過50000例。一年存活率例。一年存活率88%-92%。 供、受者選擇 一、受者選擇，原則上不可逆性終末期尿毒癥一、受者選擇，原則上不可逆性終末期尿毒癥 (Ccr80g/L，心臟無明顯擴大心臟無明顯擴大(心胸比心胸比 率率5050 CsA/類固醇類固醇/AZA40-5085-90 CsA/MMF/類固醇類固醇15-2090-95 F

2、K506/MF/類固醇類固醇10-1590-95 CsA/雷帕霉素雷帕霉素/類因醇類因醇10-2090-95 加用抗體加用抗體少（？）少（？）90-95 3. 常見免疫抑制劑及其毒性常見免疫抑制劑及其毒性 毒性毒性環(huán)孢素環(huán)孢素 CsA 普樂可復(fù)普樂可復(fù) FK506 類固醇類固醇 Pred 驍悉驍悉 MMF 雷帕霉素雷帕霉素 (RPM) 嘌呤嘌呤 AZA 腎毒性腎毒性+- 肝毒性肝毒性+-+ 神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性+- 高血壓高血壓+- 高脂血癥高脂血癥+？+-+- 糖尿病糖尿病+- 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松+- 胃腸道毒性胃腸道毒性+？+ 血液毒性血液毒性-+ 感染感染+ * 以目前的臨經(jīng)驗為基礎(chǔ)以目前的臨

3、經(jīng)驗為基礎(chǔ) 4. 具體用法具體用法 新三聯(lián)：新三聯(lián)：CsA(FK506)，Pred.MMF CsA(FK506)，RaPa，Pred RaPa，MMF， Pred 舊三聯(lián)：舊三聯(lián)：CsA，Pred.AzA 高危因素：在三聯(lián)基礎(chǔ)上加高危因素：在三聯(lián)基礎(chǔ)上加OKT3(714天天) ATG/ALG(714天天) IL-2R抗體抗體(25次次)，作誘導(dǎo)治療。，作誘導(dǎo)治療。 肝功能異常：用肝功能異常：用FK506代替代替CsA。 糖尿?。荷饔锰悄虿。荷饔肍K506。 高血脂：慎用高血脂：慎用 Rapa。 排異的診斷和治療 排異反應(yīng)是供受者組織相容性不一。受體免排異反應(yīng)是供受者組織相容性不一。受體免 疫系

4、統(tǒng)識別供抗體原后發(fā)生一系列的細(xì)胞和體液疫系統(tǒng)識別供抗體原后發(fā)生一系列的細(xì)胞和體液 免疫反應(yīng)?，F(xiàn)仍沒有理想的防治方法。免疫反應(yīng)?，F(xiàn)仍沒有理想的防治方法。 早發(fā)現(xiàn)、早治療。根據(jù)排斥發(fā)生時間，臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療。根據(jù)排斥發(fā)生時間，臨床 表現(xiàn)，對移植腎損害程度和預(yù)后，把排斥反應(yīng)分表現(xiàn)，對移植腎損害程度和預(yù)后，把排斥反應(yīng)分 為四種類型。為四種類型。 一、超急排斥一、超急排斥 原因：原因： 預(yù)先存在抗體預(yù)先存在抗體(有過器官移植，反復(fù)輸全血，有過器官移植，反復(fù)輸全血， 多次妊娠，感染等多次妊娠，感染等) 血型不相容血型不相容 供腎缺血時間過長供腎缺血時間過長 灌注壓過高，保存不佳灌注壓過高，保存不佳 臨床

5、表現(xiàn)：移植腎恢復(fù)血循環(huán)后幾分鐘至臨床表現(xiàn)：移植腎恢復(fù)血循環(huán)后幾分鐘至48小時內(nèi)小時內(nèi) 發(fā)生，血循環(huán)恢復(fù)后無腎功能，腎呈暗紅，發(fā)生，血循環(huán)恢復(fù)后無腎功能，腎呈暗紅， 質(zhì)軟、無尿，血尿。質(zhì)軟、無尿，血尿。 后期發(fā)生，突然無尿，血尿，腎痛，畏寒，后期發(fā)生，突然無尿，血尿，腎痛，畏寒， 發(fā)熱，高血壓發(fā)熱，高血壓 病理：病理： 早期：腎小球和小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)大量中性白細(xì)早期：腎小球和小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)大量中性白細(xì) 胞積聚。胞積聚。 后期：血管內(nèi)有血栓形成血管炎，管壁纖維性壞死。后期：血管內(nèi)有血栓形成血管炎，管壁纖維性壞死。 管腔內(nèi)有大量纖維蛋白、血小板聚集形成血管腔內(nèi)有大量纖維蛋白、血小板聚集形成血

6、栓栓血管腔阻塞血管腔阻塞腎體質(zhì)源壞死。間質(zhì)水腫，腎體質(zhì)源壞死。間質(zhì)水腫， 大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤。大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤。 治療：切除移植腎治療：切除移植腎 預(yù)防：預(yù)防： 二、加速排斥二、加速排斥 原因：預(yù)先存在抗體原因：預(yù)先存在抗體(體液免疫和細(xì)胞免疫體液免疫和細(xì)胞免疫) 臨床表現(xiàn)：術(shù)后腎功能逐漸恢復(fù)，臨床表現(xiàn)：術(shù)后腎功能逐漸恢復(fù)，35天內(nèi)突然出現(xiàn)天內(nèi)突然出現(xiàn) 發(fā)熱、尿少，腎脹痛、壓痛，腎功能惡化，血壓升高。發(fā)熱、尿少，腎脹痛、壓痛，腎功能惡化，血壓升高。 病理：腎腫大，大量炎癥細(xì)胞浸潤，小動脈血栓、管病理：腎腫大，大量炎癥細(xì)胞浸潤，小動脈血栓、管 壁纖維性壞

7、死，可有腎實質(zhì)出血。壁纖維性壞死，可有腎實質(zhì)出血。 治療：治療：MP、OKT3、ATG/ALG，免疫吸附，免疫吸附 預(yù)防：預(yù)防： 三、急性排斥三、急性排斥 原因：免疫抑制劑不足，感染，創(chuàng)傷等原因：免疫抑制劑不足，感染，創(chuàng)傷等(細(xì)胞細(xì)胞 免疫與體液免疫免疫與體液免疫)。 臨床表現(xiàn)：術(shù)后臨床表現(xiàn)：術(shù)后56天后發(fā)生，突然發(fā)熱天后發(fā)生，突然發(fā)熱(無感無感 染染)，移植腎腫大、痛，全身不適，腹脹，胃納差，移植腎腫大、痛，全身不適，腹脹，胃納差， 關(guān)節(jié)酸痛，尿少，減少原來關(guān)節(jié)酸痛，尿少，減少原來30%以上。體重增加以上。體重增加 1.5kg/d以上，腎功能減退，血壓升高，以上，腎功能減退，血壓升高，B超腎

8、增大，超腎增大， 血流下降，阻力指數(shù)升高。血流下降，阻力指數(shù)升高。 病理：病理： 細(xì)胞性排斥：腎蒼白，呈細(xì)胞性排斥：腎蒼白，呈“大白腎大白腎”，外觀腫大，中性，外觀腫大，中性 粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，間質(zhì)粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，間質(zhì) 水腫，可有腎小管壞死。水腫，可有腎小管壞死。 血管性排斥：腎大，出血點呈血管性排斥：腎大，出血點呈“大彩腎大彩腎”外觀。小動脈外觀。小動脈 內(nèi)膜炎，纖維性壞死，泡沫細(xì)胞形成，血內(nèi)膜炎，纖維性壞死，泡沫細(xì)胞形成，血 管腔狹窄，血栓，間質(zhì)有炎癥細(xì)胞。管腔狹窄，血栓，間質(zhì)有炎癥細(xì)胞。 治療：治療：MP、ALG/ATG，OKT3，免疫吸附，免疫吸附 預(yù)防：

9、預(yù)防： 四、慢性移植腎腎病四、慢性移植腎腎病(慢性排異慢性排異) 原因：免疫因素：急性排斥次數(shù)、程度頻度，原因：免疫因素：急性排斥次數(shù)、程度頻度， HLA錯配錯配 非免疫因素：供腎質(zhì)量，缺血非免疫因素：供腎質(zhì)量，缺血/再灌注損傷，再灌注損傷， CMV感染，感染，CsA毒性作用、高毒性作用、高 血壓、高血脂，供血壓、高血脂，供/受者不匹配受者不匹配 慢性排異免疫因素慢性排異免疫因素 急排發(fā)生時間：急排發(fā)生時間：60天急排，移植腎慢性腎病天急排，移植腎慢性腎病53.3% 60天急性（天急性（AR）17.3% 次數(shù)：次數(shù)：1次次AR CR20% 1次次AR以上以上 CR 80% 無無AR半壽期半壽期

10、 16.9年年 有有AR 3.9年年 損傷程度：損傷程度：Banff分級分級 1年存活率年存活率 I級級 100% II級級 86% III級級 0% 慢性排異非免疫因素：慢性排異非免疫因素： 血缺血缺/再灌注損傷：再灌注損傷： 上調(diào)體液免疫和上調(diào)體液免疫和 細(xì)胞免疫反應(yīng)細(xì)胞免疫反應(yīng) 中性粒細(xì)胞在內(nèi)膜下中性粒細(xì)胞在內(nèi)膜下 大量積聚大量積聚 排斥加重排斥加重 血管阻塞血管阻塞 ICAM-1水平增加水平增加 受損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)受損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)MHC II CMV感染：感染： 破壞移植腎的上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞移植腎的上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC) 并表達(dá)高水平并表達(dá)高水平ICAM-

11、I分子分子 高脂血癥：高脂血癥： 脂代謝紊亂，優(yōu)其脂代謝紊亂，優(yōu)其LDL 在受損的內(nèi)皮細(xì)胞表在受損的內(nèi)皮細(xì)胞表 面沉積形成鈣化灶面沉積形成鈣化灶A(yù)硬化表現(xiàn)。硬化表現(xiàn)。 高血壓：高血壓： 高血壓高血壓腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化 血管緊張素血管緊張素IITGF- 1產(chǎn)生產(chǎn)生 細(xì)胞介質(zhì)細(xì)胞介質(zhì) 腎小球毛細(xì)血管腎小球毛細(xì)血管 血壓血壓 組織損傷組織損傷 MMF CsA 腎小球旁體腎小球旁體 腎素合成腎素合成 免疫抑制毒性作用：免疫抑制毒性作用： CsA 腎血管收縮腎血管收縮 Ca+內(nèi)流內(nèi)流 小小A平滑肌收縮平滑肌收縮 系膜細(xì)胞過度收縮系膜細(xì)胞過度收縮 入球小入球小A收縮收縮 腎血流腎血流 損

12、傷損傷VEC 腎單位量對移植腎效果有明顯影響，腎功腎單位量對移植腎效果有明顯影響，腎功 能單位減少引起腎超濾，導(dǎo)致腎小球硬化。能單位減少引起腎超濾，導(dǎo)致腎小球硬化。 腎重量腎重量(g)/體重體重(kg)3.5 Cr 供、受者間體重相差供、受者間體重相差1.3 1.3 1 四、尿四、尿IL-2和和IL-2R測定測定 正?；蛞浦埠蠓€(wěn)定者，尿正?；蛞浦埠蠓€(wěn)定者，尿IL-2、IL-2R很低或無。很低或無。 急排：尿急排：尿IL-2R 、IL-2R 。 逆轉(zhuǎn)：恢復(fù)正常逆轉(zhuǎn)：恢復(fù)正常急排：尿急排：尿IL-2。 五、五、TNF由免疫活性細(xì)胞產(chǎn)生由免疫活性細(xì)胞產(chǎn)生 排斥時：排斥時：TNF ，陽性率，陽性率65

13、% 排斥逆轉(zhuǎn)：恢復(fù)正常。排斥逆轉(zhuǎn)：恢復(fù)正常。 六、彩色超聲波六、彩色超聲波 七、腎活檢七、腎活檢 一、感染一、感染 容易感染，病情兇猛，表現(xiàn)不典型。容易感染，病情兇猛，表現(xiàn)不典型。 1. 病毒感染病毒感染 CMV感染：術(shù)后感染：術(shù)后24個月，發(fā)病高峰期。個月，發(fā)病高峰期。 一般表現(xiàn)：發(fā)熱、多汗、消瘦、白細(xì)胞減少。一般表現(xiàn)：發(fā)熱、多汗、消瘦、白細(xì)胞減少。 呼吸道：干咳、呼吸困難，低氧血癥呼吸道：干咳、呼吸困難，低氧血癥 ARDS。 消化道：消化道出血、肝功能損害。消化道：消化道出血、肝功能損害。 神經(jīng)：頭痛、昏迷。神經(jīng)：頭痛、昏迷。 眼：視網(wǎng)膜炎、可失明。眼：視網(wǎng)膜炎、可失明。 治療用：丙氧鳥苷（治療用：丙氧鳥苷（Gancyclovir）或膦鉀酸鈉）或膦鉀酸鈉 （Foscavir） 病毒性肝炎：乙肝和丙肝炎病毒性肝炎：乙肝和丙肝炎 并發(fā)癥并發(fā)癥 2. 細(xì)菌感染：細(xì)菌感染： G-桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌，耐桿菌，綠膿桿菌，厭