異常子宮出血預(yù)防及處理指南

1、異常子宮出血診斷及治療指南作者：單位：來源：中華婦產(chǎn)科雜志2014-12-30閱讀2004當(dāng)前評論：1條我要評論收藏異常子名出血（abnormal uterine bleeding, AUB）是婦科常見的癥狀 和體征，作為總的術(shù)語，是指及正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、 經(jīng)期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。本指南所述AUB限 定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不包含 青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）是婦科常見的癥 狀和體征，作為總的術(shù)語，是指及正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長 度、經(jīng)

2、期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血。本指南所述A UB限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產(chǎn)褥期相關(guān)的出血，也不 包含青春發(fā)育前和絕經(jīng)后出血。世界各國描述AUB的醫(yī)學(xué)術(shù)語和定義存在 混淆，為此，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO） 2007年發(fā)表了關(guān)于“正常和異常子 宮出血相關(guān)術(shù)語”的共識，20n年又發(fā)表了 “育齡期非妊娠婦女AUB病因 新分類PALM-COEIN系統(tǒng)”，統(tǒng)一用詞，用以指導(dǎo)臨床治療及研究。我國 婦科學(xué)界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失調(diào)性子宮出血（功血）、 月經(jīng)過多這3個術(shù)語不加區(qū)別地混用。為了及國際接軌，有必要制定育齡期非妊娠婦女AUB臨床診斷及治療 指南。本指南的重

3、點為：（1）引進(jìn)FIGO “正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語 以及病因新分類系統(tǒng)”；（2）梳理AUB病因診斷治療流程。一、FIGO正常和異常子宮出血相關(guān)術(shù)語、病因新分類系統(tǒng)1 .正常子宮出血和推薦的AUB術(shù)語：正常子宮出血即月經(jīng)，規(guī)范的 月經(jīng)指標(biāo)至少包括周期的頻率和規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量4個要素, 我國暫定的術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)見表1,其他還應(yīng)有經(jīng)期有無不適，如痛經(jīng)、腰酸、 下墜等。表1正常r宮出血(月經(jīng))與AUB術(shù)語的范圍月經(jīng)的臨床評價指標(biāo)術(shù)語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)21 35(1周期規(guī)律性(近1年的規(guī)律月經(jīng)7(1經(jīng)期過短80 ml月經(jīng)過少5血一二一埠M2 .廢用和保留的術(shù)語：廢用“功血” 一詞，原因是不同

4、地區(qū)的定義 和所用診斷檢查的資源不同，因此內(nèi)涵不一致。廢用metrorrhagia (子宮 出血)、menorrhagia (月經(jīng)過多)等具有希臘或拉丁字根的術(shù)語，理由 是定義模糊且理解不同。保留的術(shù)語：(1)經(jīng)間期出血(intermenstrualbleeding, IMB) ； (2) 不規(guī)則子宮出血;(3)突破性出血(breakthrough bleeding, BTB)： 出血較多者為出血(bleeding),量少者為點滴出血(spotting) o3 .提出的新術(shù)語：（1）慢性AUB：指近6個月內(nèi)至少出現(xiàn)3次AUB, 醫(yī)師認(rèn)為不需要緊急臨床處理、但需進(jìn)行規(guī)范診療的AUBo（2）急性A

5、UB：指發(fā)生了嚴(yán)重的大出血，醫(yī)師認(rèn)為需要緊急處理以防進(jìn)一 步失血的AUB,可見于有或無慢性AUB病史的患者。4 . FIGO的AUB病因新分類系統(tǒng)一PALMCOEIN系統(tǒng)：既往我國將AUB 病因分為器質(zhì)性疾病、功能失調(diào)和醫(yī)源性病因3大類。FIGO將AUB病因分 為兩大類9個類型，按英語首字母縮寫為“PALM-COEIN，“PALM”存在 結(jié)構(gòu)性改變、可采用影像學(xué)技術(shù)和（或）組織病理學(xué)方法明確診斷，而“C 0EIN”無子宮結(jié)構(gòu)性改變。具體為：子宮內(nèi)膜息肉（polyp）所致ALB （簡稱：AUB-P）、子名腺肌病 （adenomyosis）所致 AUB （簡稱：AUB- A）、子宮平滑肌瘤（lei

6、omyoma） 所致AUB （簡稱：AUB-L） 子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生（malignancyand hyperplasia）所致AUB （簡稱：AUB-M）；全身凝血相關(guān)疾?。╟oagulop athy）所致 AUB （簡稱：AUB- C）、排卵障礙（ovulatory dysfunction） 相關(guān)的AUB （簡稱：AUB- 0）、子宮內(nèi)膜局部異常（endometrial）所致 AUB （簡稱：AUB- E）、醫(yī)源性（iatrogenic） AUB （簡稱：AUB- I）、未 分類（not yetclassified）的 AUB （簡稱：AUB-N）。AUB-L 的肌瘤包括 黏膜下（SM

7、）和其他部位（0）。任一患者可有1個或多個引起AUB或及AUB有關(guān)的病因，診斷表達(dá)為: 單病因，例如：異常子宮出血-子宮肌瘤（黏膜下）多病因，例如：異常子宮出血-子宮肌瘤，排卵障礙另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，例如漿膜下子宮肌瘤不是目前SUB的原因, 則需并列診斷，診斷表達(dá)為：異常子宮出血-排卵障礙子宮肌瘤（漿膜下）5 . PALM-COEIN系統(tǒng)及我國原AUB病因分類的比較：既往我國AUB病因 分類中，器質(zhì)性疾病即指PALM-COEIN系統(tǒng)中的P、A、L、M、C以及部分 E、N；但PALM-COEIN系統(tǒng)未包括的器質(zhì)性疾病還有生殖道創(chuàng)傷、異物、 甲狀腺功能低減、肝病、紅斑狼瘡、腎透析等。醫(yī)源性病因

8、相當(dāng)于PALM- COEIN系統(tǒng)中的AUB-I。功能失調(diào)強(qiáng)調(diào)的是排除器質(zhì)性疾病，無排卵性功 血即為AUB-O,有排卵功血則涉及AUB-0和AUB-Eo二、AUB病因診斷流程對AUB （即月經(jīng)失調(diào)）患者，首先要通過詳細(xì)詢問月經(jīng)改變的歷史，確 認(rèn)其特異的出血模式，也就是患者就診的主要問題（即主訴）。應(yīng)注意詢 同性生活情況和避孕措施以除外妊娠或產(chǎn)褥期相關(guān)的出血（必要時測定血 hCG水平），應(yīng)注意區(qū)別酷似正常月經(jīng)的出血和異常出血，并以近13 次出血的具體日期進(jìn)行核對，重點關(guān)注的應(yīng)是自然月經(jīng)而非藥物誘發(fā)的人 工月經(jīng)。初診時全身檢查及婦科檢查不可或缺，可及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征，如性征、 身高、泌乳、體質(zhì)量、體毛

9、、腹部包塊等，有助于確定出血來源，排除子 宮頸、陰道病變，發(fā)現(xiàn)子宮結(jié)構(gòu)的異常；結(jié)合必要的輔助檢查，明確AUB病因。1 .確定AUB的出血模式：流程見圖1。注:AUB：異常子宮出血圖I確定AUB的出血展重信2 .月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)律月經(jīng)的診斷：流程見圖2o注：1t激素6項包括F7LLH、催乳素（PRL）,雌二飄匚）眼（T）、?酮（P）:注宮內(nèi)膜 癌高危因素包格年齡245歲、持續(xù)尢排卵、肥肝：T、H：促甲狀腺素:HBT：他礎(chǔ)體溫測定； H D：宮內(nèi)9育器;AUB：異常子宮出血:AUB（）：排配隙礙相關(guān)的AUB;LPD：黃體功能不 足：U 13-1:1 . IT At B；A:全身蕤

10、血相關(guān)疾病所致AUB,AUMh F宮內(nèi)膜;小典型.用1所致AUB; AUBE:子注內(nèi)膜局陸異常所致AUB,Al BN：術(shù)分類的l 1；： AUBP：宮內(nèi)膜息肉所致AUB；AUBA： F力腺肌病所致Al B；AUBL子白平滑肌蝌 所致AUB飛.微，戶目廠.“1圖2月經(jīng)捌發(fā)、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長.小規(guī)律斤斐而修斯病程圖3 .月經(jīng)過少：是AUB的1種出血模式，在臨床上常見。其病因可由 于卵巢雌激素分泌不足、無排卵或因手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥、粘連等因素導(dǎo)致子 宮內(nèi)膜對正常量的激素不反應(yīng)。診治流程見圖3。注;性激素5項包括FSHLH、催乳索，PRL) J秋一醉(,05口邯輕孕約國3月經(jīng)過少的診治流淬圖4 .月經(jīng)稀

11、發(fā)：診治流程見圖4。15 / 16注:BBT：基礎(chǔ)體溫測定圖4月經(jīng)稀發(fā)的診治流程圖微信號:crnagynsc5. IMB： IMB指有規(guī)律、在可預(yù)期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機(jī)出 現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排 卵期出血、黃體期出血。診斷流程見圖5。注:BBT;基礎(chǔ)體溫測定；AUB【：醫(yī)源性AUB:AUB-O： 排卵障礙相關(guān)的AUB; A UBP ：子宮內(nèi)膜息肉所致 AUB; AUB-A孑宮腺肌病所致AUB;AUB-L： 了宮平滑 .肌瘤所致AUB圖5經(jīng)間期出血（IMB）的診斷流程圖-Ci. m=.-5r： crnci三、AUB 9類病因的臨床表現(xiàn)、診斷及處

12、理1. AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉可單發(fā)或多發(fā)，ALB原因中2居39%為子宮 內(nèi)膜息肉。中年后、肥胖、高血壓、使用他莫昔芬（其他名稱：三苯氧胺） 的婦女容易出現(xiàn)。臨床上70%90%的子宮內(nèi)膜息肉有AUB,表現(xiàn)為IMB、 月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕。少數(shù)（0-12.9%）會有腺體的不典型增生 或惡變；息肉體積大、高血壓是惡變的危險因素。通?？山?jīng)盆腔B超檢查 發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前；確診需在宮腔鏡下摘除行病理 檢查。直徑1 cm的息肉若無癥狀，1年內(nèi)自然消失率約27樂惡變率低，可觀察 隨診。對體積較大、有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮，盲目刮 宮容易遺漏。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險3. 7%1

13、0.0%；對已完成生育或近期不愿生育 者可考慮使用短效口服避孕藥或左烘諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）以 減少復(fù)發(fā)風(fēng)險；對于無生育要求、多次復(fù)發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。 對惡變風(fēng)險大者可考慮子宮切除術(shù)。2. AUB-A：子宮腺肌病可分為彌漫型及局限型（即為子宮腺肌瘤）， 主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多和經(jīng)期延長，部分患者可有IMB、不孕。多數(shù)患者有 痛經(jīng)。確診需病理檢查，臨床上可根據(jù)典型癥狀及體征、血CA125水平增 高做出初步診斷。盆腔超聲檢查可輔助診斷，有條件者可行MRI檢查。治療視患者年齡、癥狀、有無生育要求決定，分藥物治療和手術(shù)治療。 對癥狀較輕、不愿手術(shù)者可試用短效口服避孕藥、促性腺激素

14、釋放激素激 動劑（GnRH-a）治療36個月，停藥后癥狀會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后還可再次用 藥。近期無生育要求、子宮大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；對 子宮大小大于孕8周大小者可考慮GnRH- a及LNG- IUS聯(lián)合應(yīng)用。年輕、 有生育要求者可用GnRH-a治療36個月之后酌情給予輔助生殖技術(shù)治 療。無生育要求、癥狀重、年齡大或藥物治療無效者可行子宮全切除術(shù)， 卵巢是否保留取決于卵巢有無病變和患者意愿。有生育要求、子宮腺肌瘤 患者可考慮局部病灶切除+GnRH-a治療后再給予輔助生殖技術(shù)治療。3. AUB-L：根據(jù)生長部位，子宮平滑肌瘤可分為影響宮腔形態(tài)的黏膜 下肌瘤及其他肌瘤，前者最可能引

15、起AUB。子宮肌瘤可無癥狀、僅在查體 時發(fā)現(xiàn)，但也常表現(xiàn)為經(jīng)期延長或月經(jīng)過多。黏膜下肌瘤引起的AUB較嚴(yán) 重，通?？山?jīng)盆腔B超、宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，確診可通過術(shù)后病理檢查。治療方案決定于患者年齡、癥狀嚴(yán)重程度、肌瘤大小、數(shù)目、位置和 有無生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的婦女，宮腔鏡或聯(lián)合腹腔鏡肌瘤 剔除術(shù)有明確的優(yōu)勢。對以月經(jīng)過多為主、已完成生育的婦女，短效口服 避孕藥和LNG-IUS可緩解癥狀。有生育要求的婦女可采用GnRH-a.米非司 酮治療36個月，待肌瘤縮小和出血癥狀改善后自然妊娠或輔助生殖技 術(shù)治療。對嚴(yán)重影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤可采用宮腔鏡、腹腔鏡或開腹肌 瘤剔除術(shù)等。但這些治療后肌瘤

16、都可能復(fù)發(fā)，完成生育后視癥狀、腫瘤大 小、生長速度等因素酌情考慮其他治療方式。4. AUB- M：子宮內(nèi)膜不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因。子 宮內(nèi)膜不典型增生是癌前病變，隨訪13. 4年癌變率為既29隊常見于多 囊卵巢綜合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶見于有排卵而黃 體功能不足者，臨床主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可及月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生。 少數(shù)為IMB,患者常有不孕。確診需行子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。對于年齡 245歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內(nèi)膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、 糖尿病等）、B超提示子宮內(nèi)膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯 著者應(yīng)行診刮并行病理檢查，有條件者首

17、選宮腔鏡直視下活檢。子宮內(nèi)膜不典型增生的處理需根據(jù)內(nèi)膜病變輕重、患者年齡及有無生 育要求選擇不同的治療方案。年齡40歲、無生育要求的患者建議行子宮 切除術(shù)。對年輕、有生育要求的患者，經(jīng)全面評估和充分咨詢后可采用全 周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內(nèi)膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等, 36個月后行診刮加吸宮（以達(dá)到全面取材的目的）。如內(nèi)膜病變未逆 轉(zhuǎn)應(yīng)繼續(xù)增加劑量，36個月后再復(fù)查。如果子宮內(nèi)膜不典型增生消失則 停用孕激素后積極給予輔助生殖技術(shù)治療。在使用孕激素的同時，應(yīng)對子 宮內(nèi)膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療。子宮內(nèi)膜惡性腫 瘤診治參照相關(guān)的臨床指南。5. AUB-C：包括再生障礙

18、性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、 各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機(jī)制異常。有報道，月經(jīng)過多的 婦女中約13%有全身性凝血異常。凝血功能異常除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也 可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)。有些育齡期婦女由于血栓性疾病、腎透析或 放置心臟支架后必須終生抗凝治療，因而可能導(dǎo)致月經(jīng)過多。盡管這種A UB可歸為醫(yī)源性范疇，但將其歸入AUB-C更合適。月經(jīng)過多患者須篩查潛 在的凝血異常的線索，詢問病史，以下3項中任何1項陽性的患者提示可 能存在凝血異常，應(yīng)咨詢血液病專家，包括：（1）初潮起月經(jīng)過多；（2） 具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后、外科手術(shù)后、或牙科操作相關(guān)的出 血；（3）下述癥

19、狀中具備兩條或以上：每月12次瘀傷、每月12次 鼻出血、經(jīng)常牙齦出血、有出血傾向家族史。治療應(yīng)及血液科和其他相關(guān)科室共同協(xié)商，原則上應(yīng)以血液科治療措 施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血。婦科首選藥物治療，主要措施為大劑量 高效合成孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充 血。氨甲環(huán)酸、短效口服避孕藥也可能有幫助。藥物治療失敗或原發(fā)病無 治愈可能時，可考慮在血液科控制病情、改善全身狀況后行手術(shù)治療。手 術(shù)治療包括子宮內(nèi)膜切除術(shù)和子宮全切除術(shù)。6. AUB-O：排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足，主要由 于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，生育 期也可因P

20、COS、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī) 律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大 出血和重度貧血。診斷無排卵最常用的手段是基礎(chǔ)體溫測定（BBT）、估 計下次月經(jīng)前59 d （相當(dāng)于黃體中期）血孕酮水平測定。同時應(yīng)在早卵 泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲 狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因。治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調(diào)整周期預(yù)防子宮內(nèi)膜增 生和AUB復(fù)發(fā)，有生育要求者促排卵治療。止血的方法包括孕激素子宮內(nèi) 膜脫落法、大劑量雌激素內(nèi)膜修復(fù)法、短效口服避孕藥或高效合成孕激素 內(nèi)膜萎縮法和診刮。輔助

21、止血的藥物還有氨甲環(huán)酸等（詳見2009年“功 血指南”）o調(diào)整周期的方法主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年 齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢軸功 能的建立或恢復(fù)。短效口服避孕藥主要適合于有避孕要求的婦女。對已完 成生育或近1年無生育計劃者可放置LNG-IUS,可減少無排卵患者的出血 量，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生。已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可 考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或切除子宮。促排卵治療適用于無排卵有生育要求的 患者，可同時糾正AUB,具體方法取決于無排卵的病因。7. AUB-E：當(dāng)AUB發(fā)生在有規(guī)律且有排卵的周期，特別是經(jīng)排查未發(fā) 現(xiàn)其他原因可解釋時，可能是原

22、發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所致。癥狀如僅是 月經(jīng)過多，可能為調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜局部凝血纖溶功能的機(jī)制異常；此外，還 可僅表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長，可能是子宮內(nèi)膜修復(fù)的分子機(jī)制異常，包括 子宮內(nèi)膜炎癥、感染、炎性反應(yīng)異常和子宮內(nèi)膜血管生成異常。目前尚無 特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其 他明確異常后而確定。對此類非器質(zhì)性疾病引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥 物治療順序為：（1） LNGIUS,適合于近1年以上無生育要求者；（2）氨 甲環(huán)酸抗纖溶治療或非懶體類抗炎藥（non- steroidalanti-inflammator y drugs, NSAID）,可用于不愿

23、或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者； （3）短效口服避孕藥；（4）孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療，如烘諾酮5 mg 每口 3次，從周期第5天開始，連續(xù)服用21 do刮宮術(shù)僅用于緊急止血及 病理檢查。對于無生育要求者，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)。8. AUB-I： AUB-I指使用性激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器或可能含雌激素的中 藥保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治療過程中非預(yù)期的子宮出血, 是AUB-I的主要原因。引起B(yǎng)TB的原因可能及所用的雌、孕激素比例不當(dāng) 有關(guān)。避孕藥的漏服則引起撤退性出血。放置宮內(nèi)節(jié)育器引起經(jīng)期延長可 能及局部前列腺素生成過多或纖溶亢進(jìn)有關(guān)；首次應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋 置劑的婦女6個月內(nèi)也常會發(fā)生BTB。使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等 也易導(dǎo)致AUB-I的發(fā)生。臨床診斷需要通過仔細(xì)詢問用藥歷史、分析服藥 及出血時間的關(guān)系后確定。必要時應(yīng)用宮腔鏡檢查，排除其他病因。有關(guān)口服避孕藥引起的出血，首先應(yīng)排除漏服，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服用；若無 漏服可通過增加烘雌醇劑量改善出血。因放置宮內(nèi)節(jié)育器所致，治療首選 抗纖溶藥物。應(yīng)用LNG-IUS或皮下埋