科主任工作手冊

1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理 與安全手冊辛集市第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科室質(zhì)控小組職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)管科的指導(dǎo)下負責(zé)本科室醫(yī)、護 質(zhì)量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負責(zé)質(zhì) 控達標(biāo)。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處 方、申請單、報告單、護理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。 三、對執(zhí)行十三項核心制度情況進行檢查。四、對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提由改進意見。六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納， 并對需改進的內(nèi)容提由整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主 任督促落實。七、定期向院質(zhì)管科反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯 醫(yī)療規(guī)章制度及

2、操作規(guī)程造成后果的事件，寫由書面材料及 時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。組長 成員 質(zhì)控員質(zhì)控員職責(zé)一、在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、 評判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員應(yīng)負責(zé)本科室計量、儀器的使 用，并保存其檢驗證復(fù)印件以備查。二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用 藥及治療方案的合理性，協(xié)助科主任、護士長督促和落實醫(yī) 院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種 診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質(zhì)量管理各 階段存在的主要問題，并提由整改意見。三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報告單填寫 規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準校正， 維護是否及時，性能是否正常

3、各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范登記，每季度進 行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全 科提由持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提 高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整改意見的落實情況。五、向院質(zhì)管科匯報科室質(zhì)量管理運行情況及質(zhì)控工作改進 建議。本科室年度工作計劃年度工作計劃:本科室醫(yī)療質(zhì)量年度工作計劃年度醫(yī)療質(zhì)量年度計劃:科室季度工作重點第一季度:第二季度:第三季度:第四季度:1月份工作要點和小結(jié)工作要占八、工作 總 結(jié)存 在 問 題改 進 措 施數(shù) 量 指標(biāo)1出勤率業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)會議與病例討論收治病人數(shù)會診次數(shù)搶 救 次 數(shù)患者死亡人

4、數(shù)數(shù)量危急值 報告例 數(shù)抗生素使用率處方合格率使用抗生素微生物監(jiān)測率抗生素特殊使用級例數(shù)特殊類限制類非限制類指標(biāo)2住院門診科室質(zhì)量控制小組活動記錄一月活動時間：地點：主持人:參加人員：活動主題內(nèi)容:醫(yī)療不良事件登記表時間缺陷描述不良后果處理當(dāng)事人醫(yī)療投訴或醫(yī)療差錯登記表發(fā)生時間：當(dāng)事人:事件名稱：事件簡要經(jīng)過:科室處理意見:上報時間：上報方式：收報人:上級處理意見:“三基三嚴”考核記錄檢查時間檢查內(nèi)容檢查結(jié)果被檢查者派出進修學(xué)習(xí)（培訓(xùn)）登記表姓名性別職稱學(xué)歷進修（培訓(xùn)） 學(xué)習(xí)單位學(xué)習(xí)專業(yè)起止時問備注外院來我院進修（實習(xí)）學(xué)習(xí)（培訓(xùn)）登記表姓名性別職稱學(xué)歷來院進 修學(xué)習(xí) 單位學(xué)習(xí)專業(yè)起止時問備注技術(shù)準入、新項目登記表時間項目名稱水平等級主要人員學(xué)術(shù)活動登記表學(xué)術(shù)活動名稱級別時間參加人員學(xué)術(shù)論文發(fā)表登記表發(fā)表論文名稱刊物名稱、刊號及時間刊物等級作者科室人員花名冊姓