院內(nèi)會診執(zhí)行檢查總結(jié).doc

1、- 教育精選-臨沭縣第三人民醫(yī)院院內(nèi)會診制度執(zhí)行情況總結(jié)分析（ 2015 年 1-6 月）會診制度 醫(yī)療核心制度之一， 院內(nèi)會診是保障醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，對于病情復(fù)雜的患者，院內(nèi)會診對提高診斷符合率，臨床治愈率與搶救成功率有積極的作用。為使會診制度落實(shí)到實(shí)處， 醫(yī)務(wù)科對 2015年 1-6 月會診制度執(zhí)行情況總結(jié)分析如下。一、數(shù)據(jù)分析：2015 年 1-6 月，我院共會診次數(shù) 114 次，均為普通會診，無急會診，共抽查院內(nèi)會診病歷 25 份，抽查比例為 21.93%，檢查內(nèi)容包括：會診醫(yī)囑開具情況、會診申請單填寫情況、是否按時(shí)完成會診、參加會診醫(yī)師資質(zhì)、會診意見填寫情況、會診記錄、會診意見執(zhí)行

2、情況。月份一月二月三月四月五月六月合計(jì)項(xiàng)目總次數(shù)29519152719114抽查病歷數(shù)62435525抽查比例（ %） 20.684021.052018.5226.3221.93全部 114次會診中，按規(guī)定時(shí)限完成會診106次，8 次超過 24 小時(shí)，時(shí)限合格率為92.98%。抽查的 25 份會診病歷中，共出現(xiàn)缺陷次可編輯- 教育精選-數(shù) 17次：二、存在問題：會診制度執(zhí)行不到位的終末病例主要存在以下幾方面的缺陷：1、申請會診科室：1）未在病歷中中插入會診記錄單；2）會診記錄書寫不規(guī)范，主要表現(xiàn)為書寫過于簡單、錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤和“拷貝式”書寫；3）未采納會診醫(yī)師意見沒有加以分析；4）會診醫(yī)囑下

3、達(dá)不規(guī)范，只寫“會診” ，未寫明請哪個(gè)科室會診；5）會診申請單會診目的書寫不明確；6）有 1 例會診為低年資住院醫(yī)師執(zhí)行（普外科） ；2、會診應(yīng)診科室：1）未按規(guī)定時(shí)限完成會診（8 例）；可編輯- 教育精選-2）紙質(zhì)會診單未簽名。三、原因分析：1、部分臨床醫(yī)師對會診制度的掌握欠熟悉，或?qū)\制度的重要性認(rèn)識不夠，造成會診制度執(zhí)行不到位。2、部分醫(yī)師將會診申請打印，回復(fù)時(shí)未在紙質(zhì)版上簽名。3、新使用電子病歷系統(tǒng)不熟悉，不能及時(shí)在病歷中插入會診記錄單。四、改進(jìn)措施1、加強(qiáng)環(huán)節(jié)病例監(jiān)管力度，及時(shí)在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中進(jìn)行反饋。2、建議科室加強(qiáng)會診制度的學(xué)習(xí)，使其認(rèn)識到院內(nèi)會診的重要性和必要性，醫(yī)務(wù)科定期抽查臨床醫(yī)師對會診制度的知曉及執(zhí)行情況，確保會診制度落實(shí)到實(shí)處。3、加強(qiáng)新使用電子病歷培訓(xùn)。4、會診制度為核心制度之一，根據(jù)核心制度管理規(guī)定，現(xiàn)將會診執(zhí)行不到位的情況直接反饋給主管醫(yī)師或當(dāng)事醫(yī)生以示警告，如多次反饋后仍未改正，將按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。醫(yī)務(wù)科2015年 7 月 28 日