XX醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療臨床技術(shù)操作規(guī)范

1、xx醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療臨床技術(shù)操作規(guī)范 連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，crrt)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式總稱，已成為各種危重病救治中的重要支持手段?！局委熌Ｊ健?連續(xù)性動脈一靜脈血液濾過(continuous arterial-venous hemofiltration，cavh)。2連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，cvvh)。3連續(xù)性動脈一靜脈血液透析(continuous arterial-venous hemodialysis，cav

2、hd)。4連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析(continuous veno venous hemodialysis，cvvhd)。5連續(xù)性動脈一靜脈血液透析濾過(continuous arterial-venous hemodiafiltration，cavhdf)。6連續(xù)性靜脈一靜脈血液透析濾過(continuous veno-venous hemodiafiltration，cvvhdf)。7緩慢連續(xù)性超濾(slow continuous ultrafiltration，scuf)。8連續(xù)性高通量透析(continuous high flux dialysis，chfd)。10連續(xù)性血漿濾過吸附(

3、continuous plasma filtration absorption，cpfa)?！具m應(yīng)證】1腎性疾病(1)重癥急性腎損傷(aki)：伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如aki合并嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、腦水腫、心力衰竭、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ards)、嚴重感染等。(2)慢性腎衰竭(crf)：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定等。2非腎性疾病 包括多器官功能障礙綜合征(mods)、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征(ards)、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴

4、重液體潴留、需要大量補液和營養(yǎng)支持、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、嚴重高熱等?！窘勺C】無法建立合適的血管通路?！鞠鄬勺C】嚴重的凝血功能障礙和活動性出血?！静僮鞣椒俺绦颉?血管通路 建立和維持一個良好的血管通路是保證crrt順利進行的基本條件。(1)臨時導管：常用的、有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導管，右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選，置管時應(yīng)嚴格無菌操作。(2)長期導管：一般較少用，急性重癥患者若預計治療時間較長者可使用長期導管，首選右頸內(nèi)靜脈。2治療模式選擇 臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴重程度以及不同病因選用相應(yīng)的crrt模式及設(shè)定參數(shù)。常用crrt模式比較見表161。scuf用于清除過多液體為

5、主的治療；高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者，可選擇cvvh、cvvhd、cvvhdf及chfd，這四者在小分子溶質(zhì)清除率方面無本質(zhì)區(qū)別。對于合并膿毒癥患者，則需選擇cvvh或cvvhdf模式，以利炎癥介質(zhì)的清除，而cpfa只能清除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)，無法清除小分子尿毒癥毒素。3血濾器 crrt治療通常采用高通量濾器，cvvhd時可選用低通量濾器。4透析液和置換液 crrt治療中透析液與置換液的要求及配制大致相同，本部分以置換液為代表來闡述。(1)置換液配方(表162)：置換液電解質(zhì)成分及濃度原則上應(yīng)接近人體細胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基濃度。堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽，但mods及膿毒癥

6、伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽。采用枸櫞酸鹽抗凝時，要配制無鈣、無鎂置換液，同時適當降低鈉及堿基濃度。糖濃度通常為12 gl，高糖液體可能引起高血糖癥，不建議使用。使用上述配方置換液時，需了解各種配方的缺陷。市售配制好的無菌透析液為25l或5l一袋包裝，常見的有乳酸林格液、baxter置換液，也可用腹膜透析液作為crrt的透析液。商品置換液在使用前還應(yīng)根據(jù)臨床需要進行配制，加入一些必要的成分，如鉀、糖等。(2)前稀釋與后稀釋模式：對于cvvh和cvvhdf模式，置換液既可以從血濾器前的動脈管路(前稀釋)輸人，也可從血濾器后的靜脈管路(后稀釋)輸入，標準方法為后稀釋法。后稀釋法節(jié)省置

7、換液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超濾速度不能超過血流速度的2025。前稀釋法具有使用肝素量少、不易凝血、濾器使用時間長等優(yōu)點；不足之處是進入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低，適用于每日清除液體超過25l或基礎(chǔ)血黏度相對較高(血細胞比容35)時。(3)透析液置換液溫度：在溫度較低的環(huán)境中補充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導致不良反應(yīng)。應(yīng)注意患者的保暖和置換液透析液加溫，目前所有crrt機器都配有置換液和透析液加溫裝置，可供選用。一般情況下調(diào)節(jié)透析液置換液溫度不低于35。5治療劑量 治療劑量分為低容量(50mlkgh)。一般情況下采用標準容量治療，在膿毒癥、sirs、mods等以清除炎癥介

8、質(zhì)為主的情況下，提倡采用高容量或超高容量治療。6抗凝 抗凝應(yīng)個體化，詳見血液凈化抗凝章節(jié)。7藥物劑量的調(diào)整 以肝臟代謝為主及蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物，crrt治療時不需考慮劑量調(diào)整；以腎臟清除為主，蛋白質(zhì)結(jié)合率低，水溶性藥物，crrt時需結(jié)合腎臟清除率及crrt清除率，適當調(diào)整藥物劑量。8操作規(guī)范(以cvvhdf模式，肝素抗凝為例)(1)治療前準備：準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、空針、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品；操作者按衛(wèi)生學要求著裝，然后洗手，戴帽子、口罩、手套；檢查并連接電源，打開機器電源開關(guān)；根據(jù)機器顯示屏提示步驟，逐步安裝crrt血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預沖液、

9、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾；進行管路預沖及機器自檢，如未通過自檢應(yīng)通知技術(shù)人員對crrt機進行檢修；crrt機自檢通過后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時對其進行調(diào)整。關(guān)閉動脈夾和靜脈夾。(2)治療開始：設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)，此時血流量設(shè)置在100mlmin以下為宜；打開患者留置導管封帽，用消毒液消毒導管口，抽出導管內(nèi)封管溶液并注人生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認導管通暢后從靜脈端給予負荷劑量肝素；將管路動脈端與導管動脈端連接，打開管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵，crrt機開始運轉(zhuǎn)，放出適量管路預沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導管靜

10、脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放出管路預沖液，則在連接管路與導管時，將動脈端及靜脈端一同接好，打開夾子進行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導管連接處；逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標治療量，查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整理用物。(3)治療過程中的監(jiān)護：檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)開到位；機器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量；核對病人治療參數(shù)設(shè)定是否正確，準確執(zhí)行醫(yī)囑；專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護，每小時記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致；根據(jù)機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及

11、透析器；發(fā)生報警時，迅速根據(jù)機器提示進行操作，解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理。(4)治療結(jié)束：需要結(jié)束治療時，準備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品；按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導管動脈夾，分離管路動脈端與留置導管動脈端，將管路動脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100mlmin以下，開啟血泵回血；回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導管靜脈端；消毒留置導管管口，生理鹽水沖洗留置導管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固定；根據(jù)機器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機器，推至保管室內(nèi)待用。

12、【注意事項】1crrt治療過程中可能出現(xiàn)一些嚴重并發(fā)癥，如低血壓、管路凝血、過敏、空氣栓塞等，應(yīng)加以警惕。2crrt治療時使用的透析液和置換液應(yīng)確保嚴格無菌，若治療過程中患者出現(xiàn)肌顫抖、畏寒等癥狀，需立即更換置換液，并對剩余的置換液進行細菌學和內(nèi)毒素檢查，以排除置換液的熱原反應(yīng)。3枸櫞酸根進人體內(nèi)主要在肝臟、肌肉等代謝，肝功能不全患者使用枸櫞酸鹽抗凝劑量需根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整。在低氧血癥及循環(huán)衰竭情況下，細胞有氧代謝受限時，不宜使用枸櫞酸鹽抗凝。4當濾器濾過率下降50以上，無其他臨床或技術(shù)性原因時，應(yīng)考慮棄用，并按治療要求更換新的濾器。5血濾器凝血(或管路凝血)的判定：目前臨床上采用的crrt機器一般具有很好的監(jiān)測與報警功能，只要根據(jù)機器的報警提示，就可