淺表食管癌分層治療-副本

1、淺表食管癌的分層治療淺表食管癌的分層治療蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科史冬濤世界食管癌發(fā)病率及死亡率世界食管癌發(fā)病率及死亡率世界食管癌發(fā)病率及死亡率世界食管癌發(fā)病率及死亡率中國食管癌發(fā)病率及死亡率中國食管癌發(fā)病率及死亡率定義定義早期食管癌早期食管癌位于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Japanese Society for Esophageal Diseases guidelines,1969 .黏膜下層食管癌5年生存率69%Japan Esophageal Society. April 2007.Makuuchi H, et al. Clin. Gastroenterol, 1997早期食管

2、癌最新定義早期食管癌最新定義位于黏膜層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Japan Esophageal Society guidelines, 2007.淺表食管癌定義淺表食管癌定義淺表食管癌淺表食管癌位于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移International Union Against Cancer TNM classification淺表食管癌大體分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系淺表食管癌大體分型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系27%20%10%10%50%Oyama T, et al. I Cho (Stomach Intestine), 2002.淺表食管癌內(nèi)鏡診斷淺表食管癌內(nèi)鏡診斷EUS：深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移染色內(nèi)

3、鏡 碘染色：定性診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法 NBI+放大：性質(zhì)、深度Endocytoscopy：性質(zhì)活體細(xì)胞檢查EUSm1m2m3sm1sm2EUSMeta分析：19篇文獻(xiàn)，996例淺表食管癌患者超聲內(nèi)鏡判斷食管黏膜內(nèi)癌的敏感度、特異度為0.86，0.86食管黏膜下癌的敏感度、特異度為0.87，0.85早期食管癌N分期的敏感度、特異度為0.71，0.78NBIIPCLType 正常正常Type 食管炎食管炎Type 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變褐色褐色隨訪或隨訪或EMR/ESDType 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或原位癌原位癌褐色褐色EMR/ESDType -1m1癌癌褐色褐色EMR/ESDT

4、ype -2m2癌癌褐色褐色EMR/ESDType -3m3-sm1癌癌褐色褐色ESD/手術(shù)手術(shù)Type -Nsm2以深癌以深癌褐色褐色手術(shù)手術(shù)Inoues IPCL分型分型準(zhǔn)確度： 82.9%敏感度：97.3%特異度：66.2%陽性預(yù)測(cè)值：77.0% 陰性預(yù)測(cè)值：95.4%Minami H,et al. Diseases of the Esophagus, 2012. Endocytoscopy200320052009EndocytoscopyECA分型分型診斷食管癌準(zhǔn)確率：91.3%敏感度：91.7%特異度：91.0%陽性預(yù)測(cè)值：90.6% 陰性預(yù)測(cè)值：92.0%Inoue H, et a

5、l. Endoscopy, 2006. ECA-1: normalECA-2: inflammatory or reactive changeECA-3: inflammatory change or LGINECA-4: strongly suggests a malignant lesionECA-5: malignant lesionEndocytoscopyECA分型分型ECA-2m2ECA-5EndocytoscopyKumagais分型分型Kumagai Y, et al. Dis. Esophagus, 2009.診斷食管癌的敏感性94.7%，特異性84.2%Type0Type1

6、Type2Type3正常LGINHGINSCCEndocytoscopy優(yōu)勢(shì)：放大倍數(shù)高，最大可達(dá)1000倍為活檢精確制導(dǎo)，部分代替活檢缺陷：只能觀察黏膜表層，不能觀察深層次結(jié)構(gòu)，無法判斷病變深度未上市食管癌內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)食管癌內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢(shì)微創(chuàng)恢復(fù)快經(jīng)濟(jì)保持器官完整性，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量診斷價(jià)值EMR vs ESDGeorge Sgourakis, World J Gastroenterol 2013Guideline criteria for EMRExpanded criteria for ESDSurgeryGotoda, et al. Gastric Cancer, 2000Hir

7、asawa , et al. Gastric Cancer, 2009DepthHistology Intramucosal CancerSubmucosal CancerUl (-)Ul (+)SM1SM22020303030any sizeDifferentiatedUndifferentiated胃癌胃癌ESD適適應(yīng)癥應(yīng)癥NCCN食管癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥食管癌內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥淺表食管癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥？淺表食管癌的內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥？核心問題：浸潤深度：m1、m2、m3、sm1、sm2、sm3有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 術(shù)前診斷無有效分子生物學(xué)標(biāo)記物，臨床難題淺表食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和浸潤深度有關(guān)淺表食管癌

8、的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和浸潤深度有關(guān)0%0%9%4.7-19%36%52%黏膜層固有層黏膜肌層Sm1Sm2Sm3固有肌層外膜層Japan Esophageal Society guidelines, 2007.淺表食管癌的分層治療淺表食管癌的分層治療ESDESDESD?ESD?手術(shù)手術(shù)手術(shù)手術(shù)黏膜層固有層黏膜肌層Sm1Sm2Sm3固有肌層外膜層黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)綜述，包含105篇文獻(xiàn)，7645例手術(shù)病人總體黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率總體黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率-37%Overall(n=7645)Sm1(n=663)Sm2(n=942)Sm3(n=1493

9、)Node metastasis2870（37%）148（27%）303（38%）699（54%）Lymphovascular invasion852（53%）90（46%）114（63%）190（69%）Microvascular invasion629（40%）22（20%）78（38%）125（47%）GOCKEL I, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)黏膜下食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)Sm1鱗癌鱗癌腺癌腺癌Sm2鱗癌鱗癌腺癌腺癌Sm3鱗癌鱗癌腺癌腺癌Node metastasis60/224(27%)4/6

10、5(6%)107/296(36%)10/44(23%)300/544(55%)33/57(58%)Lymphovascular invasion58/111(52%)2/23(9%)88/135(65%)4/15(27%)118/184(64%)19/25(76%)Microvascular invasion19/97(20%)1/7(14%)67/183(37%)0/2(0%)114/239(48%)0/12(0%)GOCKEL I, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011Sm1食管食管鱗癌鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高于腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高于腺

11、癌淺表食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)因子淺表食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)因子系統(tǒng)綜述，38篇文獻(xiàn)，2149例手術(shù)病人 由強(qiáng)到弱依次為：分化差、 Sm3、淋巴血管侵犯、微血管侵犯、Sm2 、Sm1 鱗癌最好的預(yù)測(cè)因子： Sm3、微血管侵犯腺癌最好的預(yù)測(cè)因子：淋巴血管侵犯George Sgourakis, World J Gastroenterol 2013黏膜下食管鱗癌的治療方法黏膜下食管鱗癌的治療方法Sm1食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)：27%ESD治療是不夠的ESD后的治療u食管切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)u輔助放化療？ESD術(shù)后食管切除術(shù)后食管切除17例ESD術(shù)后食管鱗癌患者行食管切除術(shù)u術(shù)后病理：Sm1-8例，Sm2- 9例u淋巴結(jié)侵犯：13（76%）u血管侵犯：5（29%）u淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 5（29%）u圍手術(shù)期死亡：0（0%）u隨訪：23個(gè)月（11-71）u復(fù)發(fā)：0（0%）Motoyama