病房運(yùn)行住院病歷質(zhì)量自查表

1、xhtcm/rd-1123-15病房運(yùn)行住院病歷質(zhì)量自查表（內(nèi)科系統(tǒng)）住院號(hào)診斷適應(yīng)性診療計(jì)劃輔助檢查應(yīng)用適宜性治療適應(yīng)性三級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量會(huì)診及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量病程記錄及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量知情同意病案討論及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量其他記錄優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無待添加的隱藏文字內(nèi)容3優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無評(píng) 價(jià)意 見 檢查人： 檢查日期： 年 月 日 備 注： 診斷適應(yīng)性優(yōu)秀：各項(xiàng)主要診斷的癥狀描述詳細(xì)，有鑒別、物理學(xué)檢查完整，診斷層次清晰，其名稱與icd相稱； 診療計(jì)劃優(yōu)秀：有明確體現(xiàn)個(gè)性化、有層次、有內(nèi)涵的診療方案； 輔

2、助檢查應(yīng)用適宜性：檢驗(yàn)、影像、病理及特檢應(yīng)用適宜，對(duì)主要結(jié)果有分析； 治療適應(yīng)性優(yōu)秀：三線抗菌藥物應(yīng)用有依據(jù)（應(yīng)有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)），用藥對(duì)劑量、副作用、禁忌、過敏以及使用時(shí)限交代清晰，無不合理用藥現(xiàn)象。其他非藥物治療應(yīng)用有依據(jù)，無不合理治療現(xiàn)象； 三級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量，有上級(jí)醫(yī)師簽字； 會(huì)診及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀：嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，有上級(jí)醫(yī)師簽字，有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量； 病程記錄及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀：病程記錄內(nèi)容依據(jù)充分，對(duì)病程主要進(jìn)展描述無遺漏、無涂改，對(duì)臨床診療分析指導(dǎo)有內(nèi)涵、有個(gè)性特色，記錄頻率適宜，有簽字； 知情同意優(yōu)秀

3、：向患者、家屬病情交代要點(diǎn)明確，并簽字； 病案討論及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀：針對(duì)疑難、危重病情及時(shí)進(jìn)行討論，有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量。xhtcm/rd-1123-16病房運(yùn)行住院病歷質(zhì)量自查表（外科系統(tǒng)）住院號(hào)診斷適應(yīng)性診療計(jì)劃及手術(shù)方案輔助檢查應(yīng)用適宜性治療適應(yīng)性及手術(shù)批準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量會(huì)診及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量病程記錄及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量手術(shù)知情同意麻醉知情同意術(shù)前討論及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量手術(shù)、術(shù)后記錄及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無優(yōu)秀一般差無評(píng) 價(jià)意 見 檢查人： 檢查日期： 年 月 日 備 注： 診

4、斷適應(yīng)性優(yōu)秀：各項(xiàng)主要診斷的癥狀描述詳細(xì)，有鑒別、物理學(xué)檢查完整，診斷層次清晰，其名稱與icd相稱；診療計(jì)劃及手術(shù)方案優(yōu)秀：有明確體現(xiàn)個(gè)性化、有層次、有內(nèi)涵的診療方案及適宜的手術(shù)方案； 輔助檢查應(yīng)用適宜性：檢驗(yàn)、影像、病理及特檢應(yīng)用適宜，對(duì)主要結(jié)果有分析； 治療適應(yīng)性及手術(shù)批準(zhǔn)優(yōu)秀：三線抗菌藥物應(yīng)用有依據(jù)（應(yīng)有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)），用藥對(duì)劑量、副作用、禁忌、過敏以及使用時(shí)限交代清晰，無不合理用藥現(xiàn)象。其他非藥物治療應(yīng)用有依據(jù)，無不合理治療現(xiàn)象。手術(shù)按級(jí)別審核批準(zhǔn)； 三級(jí)醫(yī)師查房及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量，有上級(jí)醫(yī)師簽字； 會(huì)診及時(shí)性及內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀：嚴(yán)

5、格執(zhí)行會(huì)診制度，有上級(jí)醫(yī)師簽字，有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量； 病程記錄及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀：病程記錄內(nèi)容依據(jù)充分，對(duì)病程主要進(jìn)展描述無遺漏、無涂改，對(duì)臨床診療分析指導(dǎo)有內(nèi)涵、有個(gè)性特色，記錄頻率適宜，有簽字；手術(shù)及麻醉知情同意優(yōu)秀：向患者、家屬病情、術(shù)式、麻醉方法及并發(fā)癥等交代明確，并簽字；術(shù)前討論及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀：針對(duì)疑難、危重病情及一、二類手術(shù)及時(shí)進(jìn)行討論，有詳細(xì)的記錄和內(nèi)涵質(zhì)量；手術(shù)、術(shù)后記錄及時(shí)性與內(nèi)涵質(zhì)量優(yōu)秀：按時(shí)記錄手術(shù)記錄及術(shù)后記錄，記錄真實(shí)有內(nèi)涵。xhtcm/rd-1123-17臨床科申請(qǐng)單、醫(yī)技科報(bào)告單質(zhì)量管理互查記錄表檢查人： 日期： 年 月 日 檢查日期科 別申請(qǐng)單或報(bào)告

6、單名稱，責(zé)任者姓名、病案號(hào)或門診號(hào)、床號(hào)申請(qǐng)單或報(bào)告單質(zhì)量檢查詳細(xì)情況記錄申請(qǐng)單或報(bào)告單書寫合格情況報(bào)告單反饋及時(shí)情況/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)/合格 不合格及時(shí) 不及時(shí)申請(qǐng)單報(bào)告單評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)臨床科申請(qǐng)單部分：1、申請(qǐng)單一般項(xiàng)目填寫不完整、不準(zhǔn)確，內(nèi)容有缺項(xiàng)，；5分/處。2、申請(qǐng)目的未填或申請(qǐng)目的（理由）填寫不充分；5分/處。3、未按申請(qǐng)單內(nèi)容要求書寫病史、查體、臨床診斷和取標(biāo)本大體情況等內(nèi)容；8分/處。4、申請(qǐng)單書寫字跡潦草不清，書寫不規(guī)范；2分/處。5、申請(qǐng)醫(yī)師未簽署全名或用印章代簽名；5分/處。6、申請(qǐng)醫(yī)師未填寫申請(qǐng)時(shí)間或未按要求急診申請(qǐng)?zhí)顚懢唧w時(shí)刻；5分/處。醫(yī)技科報(bào)告單部分：1、報(bào)告單一般項(xiàng)目填寫不完整、不準(zhǔn)確，內(nèi)容有缺項(xiàng)；5分/處。2、報(bào)告單漏報(bào)、錯(cuò)填檢查結(jié)果；8分/處。3、未按報(bào)告單內(nèi)容要求書寫或報(bào)告內(nèi)容術(shù)語不當(dāng)、不正確，；8分/處。4、報(bào)告單書寫字跡潦草不清，書寫不規(guī)范、有涂改；2