企業(yè)責任險調(diào)查

1、附件2企業(yè)安全生產(chǎn)調(diào)查表填卷人簽字（蓋章）： 填卷時間： 一 基本情況1企業(yè)名稱2企業(yè)注冊地址3注冊類型4安全生產(chǎn)許可證有（有效期限請注明）無5營業(yè)范圍6企業(yè)規(guī)模小型中型大型特大型7企業(yè)類型8成立日期9雇員人數(shù)（位）10年銷售額（萬元） 二 風險狀況 二 風險狀況1安全質(zhì)量標準化等級一級二級三級2安全生產(chǎn)先進單位級別市級省級3廠區(qū)或倉儲是否受地表水體或洪水威脅是 否4?；锲穬Υ媲闆r有庫房數(shù)(個)、面積容積主要存儲物名稱距周邊建筑距離無5危險物品運輸自有運輸工具請寫明第三方物流公司運輸6特種設(shè)備情況壓力容器有（數(shù)量總?cè)莘e）無壓力管道有（長度）無 三 安全管理 三 安全管理(一) 安 全 管 理

2、 制 度1企業(yè)是否制定和實施以安全生產(chǎn)責任制為核心的安全生產(chǎn)規(guī)章制度是否企業(yè)是否進行安全質(zhì)量標準化建設(shè)工作是否安全第一責任人、聯(lián)系方式2動火作業(yè)許可證制度是否許可證核準人動火作業(yè)監(jiān)護人3爆破作業(yè)許可證制度是否爆破作業(yè)監(jiān)護人4事故應(yīng)急救援預案是否5設(shè)有專職的安全管理機構(gòu)是否6制定有嚴格的安全操作規(guī)程是否7定期舉行應(yīng)急救援演練是否演練周期8對設(shè)備進行定期檢查、預防性保養(yǎng)是否9安全管理部門人員統(tǒng)計（位）兼職安全生產(chǎn)管理人員專職安全生產(chǎn)管理人員安全管理機構(gòu)持有安全資格證書人員安全管理機構(gòu)不持有安全資格證書人員10安全管理人員是否熟知各種事故緊急處理程序是否11企業(yè)是否有安全教育、培訓和考核制度是否12

3、是否有安全教育培訓記錄是否(二) 消 防 安 全 管 理1生產(chǎn)及儲存場所設(shè)置氣體泄漏探測系統(tǒng)是否2有無配電室有(有無專職人員操作)有無無3有無中控室有(有無專職人員監(jiān)控)有無無4應(yīng)急設(shè)備保障是否齊全廣播有無指示標識有無道路暢通有無應(yīng)急照明有無5自動滅火系統(tǒng)（如水噴淋系統(tǒng)、二氧化碳系統(tǒng)、干粉系統(tǒng)）有無6滅火器、滅火沙、筒、鍬等有無7消防栓有無(三) 安 全 隱 患 記 錄1安全隱患說明2安全隱患建議四 生產(chǎn)安全事故2015年1發(fā)生生產(chǎn)安全事故次數(shù)2死亡共計人（雇員人，外協(xié)人員）3傷殘共計人（雇員人，外協(xié)人員）4請詳細說明每次事故處理發(fā)生費用（包含員工傷病、死亡賠償，第三者財產(chǎn)及人身賠償金額）5事

4、故主要原因6事故中采取的主要救助措施及救援費用2014年1發(fā)生生產(chǎn)安全事故次數(shù)2死亡共計人（雇員人，外協(xié)人員）3傷殘共計人（雇員人，外協(xié)人員）4請詳細說明每次事故處理發(fā)生費用（包含員工傷病、死亡賠償，第三者財產(chǎn)及人身賠償金額）5事故主要原因6事故中采取的主要救助措施及救援費用2013年1發(fā)生生產(chǎn)安全事故次數(shù)2死亡共計人（雇員人，外協(xié)人員）3傷殘共計人（雇員人，外協(xié)人員）4請詳細說明每次事故處理發(fā)生費用（包含員工傷病、死亡賠償，第三者財產(chǎn)及人身賠償金額）5事故主要原因6事故中采取的主要救助措施及救援費用 五 保險情況 1以往是否投保相關(guān)險種是投保年份險種名稱承保公司每次賠償限額每人死亡保額年累計賠償免賠額保費年出險總數(shù)實際賠付單筆最大賠償單次最小賠償否2對保險公司是否滿意是否2是否繳納風險抵押金是繳納金額否3是否有意愿投保安全生產(chǎn)責任險取代風險抵押金、雇主責任保險是（請?zhí)顚懢唧w要求）每次賠償限額每人死亡保額年累計賠償可接受保費上限否4安全生產(chǎn)責任險除