臺灣醫(yī)院績效管理對對我們的啟示

1、秦永方 收集整理一、rbrvs涵義rbrvs（以資源為基礎的相對價值比率）是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務費用的方法，主要是根據醫(yī)師在提供醫(yī)療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。20世紀80年代末，由于考慮到當時的醫(yī)療服務市場失靈，醫(yī)療收費價格已被扭曲，美國國會通過相關法案，旨在改革當時備受爭議的醫(yī)療付費辦法。此項改革的焦點就是采用以資源投入成本支付取代以收費項目為基礎的支付辦法。在國會的支持下，哈佛大學于1985年至1992年間展開了全國性的以資源投入為基礎的相對價值研究，即我們所說的rbrvs。美國研究研究rbrvs的主要動因是醫(yī)療費用持續(xù)上漲，非必要的醫(yī)療服

2、務太多，研究rbrvs希望解決建立一套可以跨科系使用的相對值。建立醫(yī)療處置及手術治療的標準程序。 二、rbrvs項目及內容r在rbrvs體系中，醫(yī)生提供醫(yī)療服務所需資源投入主要有三種：1、醫(yī)生的工作量：包含工作時間、服務的復雜度，即所需要的技巧和強度。2、醫(yī)療項目所需要的成本：包括辦公室房租、設備折舊、水、電、人員工資等。3、責任成本：指可能的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故所造成的機會成本。其具體公式如下：rbrv=(tw )(1+rpc)(1+ast) tw代表醫(yī)生勞動投入總量，rpc為不同?？频南鄬︶t(yī)療成本指數，而ast是專科訓練成本的年金指數。這個評估體系的主旨是衡量出不同醫(yī)療項目的相對資源投入量。

3、brvs理論認為醫(yī)師提供衛(wèi)生服務的成本可以分為醫(yī)師工作量、開業(yè)成本以及接受專業(yè)培訓教育成本3個方面，而醫(yī)師所獲得的收入應由其提供醫(yī)療服務所用的這3項資源價值成本來決定。醫(yī)師工作(physican work)54%：反應醫(yī)師提供某項醫(yī)療服務時，所耗費的時間與努力的強度。 執(zhí)業(yè)成本(practice expense)41%：諸如辦公室租金，薪資、設備及事務用品等成本。 醫(yī)療糾紛(malpractice)5%：系指醫(yī)師的醫(yī)療糾紛保險費。 醫(yī)師工作量貢獻計算原則 必須為醫(yī)師親自操作的項目。 完全扣除藥品、材料項目。 危險性及困難度高者，其分配比率亦高，如手術。 量少者分配比率高、量多者分配比率低。 只

4、負監(jiān)督責任，而非親自操作者，其分配比率最低，如檢驗。 花費時間多者，分配比率高；少者分配比率低，前者如血管攝影，后者如胸部攝影。 使用設備貴，人員多者，分配比率低；設備便宜，人員少者，分配比率較高。三、rbrvs績效單價核算rbrvs根據服務提供所用的相對成本將服務進行分級，并比較不同服務之間的成本差別，確定醫(yī)務人員績效工資的支付水平。應用rbrvs方法的組織必須收集大量醫(yī)務人員依據自身經驗提供的相關數據，結合臨床專家經驗劃分提供醫(yī)療服務的醫(yī)療行為，科學估計服務前和服務后所需的時間成本，核定成本的相對價值單元，以保證績效考核中成本核定的合理性?？冃зM率根據哈佛大學“resource-based

5、 relative value scale (rbrvs) 以資源為基礎的相對價值”評估體系設計。其設計原則為：1、必須為醫(yī)師親自操作的項目。2、藥品、材料、血液項目不計算績效。3、風險性及技術含量高的項目，績效費率高，反之則低。4、單位工作量耗費人力價值多的項目，績效費率高。5、醫(yī)師只判讀不親自操作的項目，績效費率低。按醫(yī)療項目統(tǒng)計工作量計算醫(yī)師績效費，扣除科室可控成本后與質量控制指標綜合計算。醫(yī)師績效核算公式為：醫(yī)師績效（醫(yī)師工作量績效費可控成本*質量考核分數醫(yī)師績效費=單價 *績效費率醫(yī)師獎金分配步驟與原則(一) 醫(yī)師獎金分配步驟與原則-工作量部分 醫(yī)師職稱、教研、質量考核標準 職稱考核

6、(10%) 行政工作考核(10%) 教研考核(5%) 臨床工作質量考核(65%) 病程病歷紀錄(30%) 診斷質量(10%) 服務質量(10%) 感染管制(15%) 科主任綜合考評(10%) 護理獎金考技師績效=(工作量指標*單位績效費-科室可控成本)*質量考核分數護理績效=（實際占用床日數*護理時數*床日單價+醫(yī)療收入*上年度可控成本率-當月領用可控成本）*質量考核分數公式中，“實際占用床日數*護理時數”部分為工作量指標?！按踩諉蝺r”根據三年來護理系統(tǒng)的績效獎金發(fā)放情況和工作量情況測算得出。四、rbrvs績效支付方式評價借鑒rbrvs績效支付方式，從按照收支結余提取績效模式向按照工作量方式轉

7、變，可以充分體現多得多得，有利于成本控制，也有利于降低病人醫(yī)療費用。國內部分醫(yī)院進行了這方面的探索，也積累和取得了一定的經驗。特別是臺灣地區(qū)，由于引入rbrvs績效支付方式比較早，可以為我們提供更好的借鑒。作者：秦永方臺灣全民健保起步早于大陸，在全民健保運行過程中對公立醫(yī)院的考核，以及公立醫(yī)院的績效管理經驗，值得我們借鑒參考。一、醫(yī)院的成本中心層級差異大陸醫(yī)院按照醫(yī)院財務會計制度規(guī)定，成本中心層級一般分為臨床、醫(yī)技、醫(yī)療輔助、行政后勤四大類科室，而臺灣醫(yī)院成本層級劃分比較詳細，一般分為第一層級，公共事業(yè)費用，主要指醫(yī)院水電費、公共費用；第二層級，主要指行政管理；第三層級，醫(yī)務管理；第四層級，護

8、理行政；第五層級，護理及醫(yī)事部門；第六層級，收益中心主要指臨床收益科室或醫(yī)師。從中可以看出，臺灣醫(yī)院的成本核算要比大陸的精細化程度高，主要區(qū)別在于，首先，先分攤公共事業(yè)費用，然后在分攤管理費用，其次在分攤醫(yī)務管理費用，在分攤護理行政費用，核算護理及醫(yī)技科室費用，最后核算收益中心成本。臺灣的成本核算，分攤步驟比大陸多了兩層級，成本分攤更趨于合理，核算結果相對來說更加合理。二、醫(yī)院績效工資核算差異大陸醫(yī)院績效工資與臺灣醫(yī)院績效工資存在很大的差異，大陸醫(yī)院績效工資是核算出來的，臺灣醫(yī)院績效工資是干出來的。為什么說大陸醫(yī)院績效工資是算出來的，我們知道大陸醫(yī)院績效工資，按照醫(yī)院財務會計制度規(guī)定，收支結余

9、的一定比例可以用于發(fā)放績效工資，按照收入減去核算成本后的結余提成比例，但是對于科室核算來說，每個科室提取的比例也不一致，醫(yī)院為了實行控制，就出現了想法多少績效就人為設定提取比例，二是核算成本中有的項目是科室不可控的，有些是浪費和無效的沉淀成本，由于不能直接量化而采用籠統(tǒng)的分攤，導致核算的結果與科室實際勞動不相符合。大陸醫(yī)院的績效工資基本上主管因素較多，不能充分體現多勞多得，分配也存在諸多的不合理。可以總結為，以醫(yī)療為中心，越多治療收入越多越好。而臺灣醫(yī)院不一樣，借鑒了rbrvs（以資源為基礎的相對價值比率）是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫(yī)師勞務費用的方法，主要是根據醫(yī)師在提供醫(yī)療

10、服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。核算績效提取點數，干多得多，按照工作量的多少來核算，是要靠醫(yī)務人員干出來才能得到的績效。醫(yī)院的信息系統(tǒng)能將每天發(fā)生的所有醫(yī)療項目按照個人統(tǒng)計并進行核算，每位醫(yī)務人員對每月做了多少工作量，能得到多少薪酬，就一目了然。同時對成本按照人工費用占收入比、耗材占收入比、工作負荷率、可控成本費用、患者滿意度等，與績效工資相匹配考核?？梢钥偨Y為，以病人為中心，以較少的費用取得較好的醫(yī)療效果和經濟效益。兩岸之間的差異，還有一個關鍵，大陸實行的是按項目收費，按照經濟規(guī)律，只有多治療才能多收益，而臺灣實行的按診次、病種付費，所以要用較少的投入取得較大的效益。而大陸醫(yī)院

11、醫(yī)務人員的績效工資，按照成本核算提取，財務部門或核算部門，按照制度核算，分攤分配多過程事后才能核算出結果，醫(yī)務人員一頭霧水，不理解、不相信、不清楚成本怎么分配，績效怎么算，只有知道多收入有結余，績效獎金就會多拿一些，這是大陸醫(yī)院導致看病貴的主要根源。三、科室績效工資分配差異大陸醫(yī)院科室績效工資分配，一般采取崗位價值系數法的較多，按照學歷、職務、職稱、工作年限、工作能力等評價的崗位價值，屬于靜態(tài)的評估，但是對于動態(tài)的實際業(yè)務能力結合的不夠緊密，導致只要有了職務、有了高職稱就可以多拿績效工作，導致中堅力量干活的不一定多拿，直接挫傷了他們工作的積極性。臺灣醫(yī)院科室績效工資科室分配，一般采取收入點數積

12、分法，以科室醫(yī)師年資積分總數為基礎，依醫(yī)師個人當月之診療收入占該科診療收入總數之比例分配。然后按照科室行政職務、對科內貢獻度、研究教學、主任評核、院長評核，總分：科內積分總和須等于該科年資積分總和，配分標準：依各項目之分數比率乘以該科年資積分總和所得即為該項次之總和分數。設定范圍：以院區(qū)醫(yī)務?？茷榭苾确e分之配分單位?？冃И剟钜话銉?yōu)先采個人績效評核，無法評核個人績效時，才實施團體績效評核。四、臺灣醫(yī)院績效管理對我們的啟示臺灣全民健保早先于大陸，對于應用國際上通行的按照rbrvs計算醫(yī)師勞務費，積累了一定經驗，對我們主要啟示：啟示一：按照項目收費，沒有推行按照病種付費、診次付費，可能是導致看病貴的主要根源。啟示二：按照收支結余提成績效工資，既不科學合理，不能體現醫(yī)務人員多勞多得，是導致亂檢查、多用藥增加收入的主要根源，更是看病貴的主要原因。啟示三：科室績效工資分配，必須有限體現個人的勞動價值，在體現個人價值的基礎上，考慮團隊協(xié)作，激勵多勞多得，