休克病人的護(hù)理

1、最新資料推薦第三章 休克病人的護(hù)理第三章外科休克患者的護(hù)理休克（shock）的定義：機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲， 以有效循環(huán)血量銳減為共同 特征，并導(dǎo)致微循環(huán)灌流不足， 細(xì)胞缺氧， 各重要器官功能代謝 紊亂的全身性病理過(guò)程。是一危急的臨床綜合征。一、病因與分類：（一）低血容量性休克大量的失血、 失液 特點(diǎn)：血壓低，中心靜脈壓低（心前負(fù)荷降低），心排出量低，周圍 血管阻力高（心后負(fù)荷增加）（二）感染性休克 嚴(yán)重感染和細(xì)菌毒素的作用 特點(diǎn)：血壓低，中心靜脈壓心排出量及外周阻力可高可低 （三）心源性休克 由于心臟原發(fā)性疾病引起特點(diǎn)：周圍血管阻力增（五）神經(jīng)源性血壓低，中心靜脈壓增加， 心排出量降低,

2、加（四）過(guò)敏性休克 機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)引起 休克 神經(jīng)、精神因素所致 特點(diǎn)：血壓低，中心靜脈壓降低,低 二、發(fā)病機(jī)制：嚴(yán)重?fù)p傷大出血心排出量降低，周圍血管阻力降血容量急性心排出量重度感染（G5 / 8外周阻力（真cap 灌流不足）攝取/利用急性細(xì)胞缺氧無(wú)氧代謝.細(xì)胞損害.臟器功能衰竭休克（一）微循環(huán)變化微循環(huán)組成：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、動(dòng)靜脈短路、毛細(xì)血管前括約肌、毛細(xì)血管、直捷通 路和微靜脈組成。其中微動(dòng)脈、 后微動(dòng)脈稱阻力性血管， 起總閘門(mén)作用； 毛 細(xì)血管和微靜脈稱容量性血管， 微靜脈起后闡門(mén)作用； 毛細(xì)血管前 括約肌起分閘門(mén)用。微循環(huán)收縮期：有效循環(huán)血量銳減交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺釋放

3、微動(dòng)脈、微靜脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮灌入毛細(xì)血管網(wǎng)的血量減少 有 效循環(huán)血量銳減腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)興奮血管緊張素H 增加 毛細(xì) 血管收縮 兒茶酚胺釋放血栓素 （收縮血管、 促血小板聚 積）的量大于前列環(huán)素（擴(kuò)血管、抑制血小板聚積） 毛細(xì)血管收縮 上述三者導(dǎo)致總外周阻力增加微循環(huán)擴(kuò)張期：微循環(huán)處于缺血狀態(tài)無(wú)氧酵解加強(qiáng)乳酸生成增多，酸中毒 微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對(duì)兒茶酚 胺產(chǎn)生收縮作用灌多于流毛細(xì)血管靜水壓升高， 加之組織胺使血管 通透性增加血漿外滲， 加重瘀血缺氧狀態(tài)。微循環(huán)衰竭期:血流緩慢， 血液濃縮，紅細(xì)胞、 血小板聚積成團(tuán)。缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細(xì)胞，暴露膠

4、原，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。大量組織因子入血， 啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。DIC 引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害：繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。溶酶體的破裂， 使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血， 加重缺血。（二）體液代謝改變休克時(shí)兒茶酚胺釋放：休克時(shí)醛固酮增加分泌：休克時(shí)三磷酸腺苷減少：氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物損傷：前列腺素和白三烯（LT）:休克嚴(yán)重時(shí)線粒體膜和溶酶體膜腫脹、 破裂（三）內(nèi) 臟器官繼發(fā)性損害休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)10小時(shí)，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。肺腎心肝臟及胃腸腦第二節(jié)低血容量性休克低血容量性休克（hypovolemic shock）是由各種原因引起的大量出 血或

5、體液丟失，或液體積存于第三間隙， 導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低?！咀o(hù)理評(píng)估】（一）健康史:多種原因引起的短時(shí)間內(nèi)大量失血、失液所致。1.外傷失血2.胃腸道出血3.產(chǎn)科出血4.醫(yī)源性問(wèn)題5.凝血疾病6.動(dòng)脈瘤或腫瘤自發(fā)破裂（二）身體狀況:1.早期（輕度）休克代償期休克：腺髓質(zhì)致休克的動(dòng)因交感腎上系統(tǒng)興奮釋放兒茶酚胺心率加快腹腔內(nèi)皮膚內(nèi)臟等小 皮膚缺血汗腺分泌增加CNS高級(jí)部位心肌收縮力加強(qiáng)血管強(qiáng)烈收縮腹腔內(nèi)臟缺血臉色蒼白出汗煩躁不安脈搏細(xì)速脈壓降低尿量減少，肛溫下降2 .中晚期休克（淤滯期DIC 期）微循環(huán)淤血腎淤血回心血量淤血，血細(xì)胞粘滯心輸出量皮膚紫紺，出現(xiàn)衰竭腎血流量動(dòng)脈血壓少尿無(wú)尿腦缺血血神志淡

6、漠.昏迷（三）輔助檢查1.周圍血檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅蛋白檢查可了 解失血情況。血細(xì)胞比容增高，反映血漿丟失。常提示感染存在白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增加,最新資料推薦2. 動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄诹私庥袩o(wú)酸堿平衡失調(diào)。休克時(shí)，因過(guò)度換氣， 二氧化碳分壓(PaCO)般低于正常 或正常。若超過(guò)5. 96. 6kpa(4550mmHg)而通氣良好，提示嚴(yán)重肺 功能不全。PaCO2高于8kpa(60mmHg),吸入純氧后仍無(wú)改善，應(yīng)考慮有急性呼吸窘迫綜合征。3. 動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定反映細(xì)胞缺氧程度，正常值為1.01. 5mmol/L。休克時(shí)間 越長(zhǎng)，血流灌注障礙越嚴(yán)重，動(dòng)脈血乳酸鹽濃度也愈高，提示病情嚴(yán)重，預(yù)

7、后不良。4. 血漿電解質(zhì)測(cè)定 測(cè)定血鉀、 鈉、氯等可了解體液代謝 或酸堿平衡失調(diào)的程度。5. DIC 的監(jiān)測(cè) 疑有DIC時(shí)，應(yīng)測(cè)血小板、出凝血時(shí)間、纖 維蛋白原、 凝血酶原時(shí)間及其他凝血因子。血小板低于80109 / L、纖維蛋白原少于1. 5g/L ,凝血酶 原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上時(shí)應(yīng)考慮有DIC。6. 中心靜脈壓(CVP 代表右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)的壓力， 其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。正常值為 0. 49 1. 18kpa(5 12cmH2O)。低于 0. 49kpa(5cmH2O)表示血容量不足； 高于 1.47kpa（15cmH2O）表示有心功能不全；高于1. 96kpa（20cm

8、H2O）則提示充血性心力衰竭。7. 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP反映肺靜脈、左心房和右心室壓力。應(yīng)用Swa n-Ga nz漂浮導(dǎo)管測(cè)量。正常值為 0. 8 2. 0kpa（6 15mmHg）。小于0. 8kpa反映血容量不足；增高提示肺循環(huán)阻力增加， 大 于4. 0kpa（30mmHg）提示有肺水腫。8. 心排血量（CO 和心臟指數(shù)（CI） 通過(guò)Swan-Ganz漂 浮導(dǎo)管、 應(yīng)用熱稀釋法可測(cè)CO,成人正常值為46L/min。CI正常值為 2. 5 3. 5L / （min. m2）。休克時(shí)，CO多見(jiàn)降低，但有些感染性休克時(shí)可見(jiàn)增高。9. 腎功能監(jiān)測(cè)尿量是反映腎臟血液灌流情況的重要指標(biāo)，尿量減少常

9、是低血容量性休克的最早征象，可以發(fā)生血壓、脈搏仍然正常的情況下，因此也是休克時(shí)最為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。正常人尿量約30ml/h ,低于20ml/h即為少尿。為正確記錄尿量，常需留置導(dǎo)尿管。（四）處理原則：（一）補(bǔ)充血容量 （二）止血 【護(hù)理診斷】體液不足 心輸出量減少組織灌注量改變氣體交換受損有感染的危險(xiǎn) 有受傷的危險(xiǎn)體溫過(guò)高【護(hù)理措施】（一）補(bǔ)充血容量（擴(kuò)容） 確保血容量的順利補(bǔ)充是休克的治療關(guān)鍵之一?？焖佥斠喉毭芮凶⒁饣颊咝姆吻闆r，以防急性心衰發(fā)生。1. 專人護(hù)理2. 建立靜脈通路 3. 合理補(bǔ)液 中心靜脈 壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVP BP原 因處理原則低低血容量嚴(yán)重 不中 充分補(bǔ)液 低 正常 血容

10、量不足 適當(dāng)補(bǔ)液 高 低 心功能不全 或血容量相對(duì)過(guò)多 給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒， 舒張血管 高 正常 容 量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液 試驗(yàn)*補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml ,于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入， 如血壓升 高，而CVP不變，提示血容量不足； 若血壓不變而CVP升高0. 290. 49kpa （35cmH2O,則提示心功能不全。4. 記錄出入量 5.嚴(yán)密觀察病情變化（1）意識(shí)：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映（2）皮膚、粘膜色澤、溫度：是體表灌流情況的標(biāo)志（3）血壓：通常認(rèn)為收縮壓v 90mmHg,脈壓v 20mmHg是休克存在表現(xiàn)（4）脈搏（5）呼吸（6）體溫（7）尿量：尿量30n）/ h ,提示休克好轉(zhuǎn)。（二）改善組織灌流量 1、體位：一般宜平臥位，或腿和頭、軀干均抬高