肌電EMG培訓(xùn)模塊：

1、概述1.1誘發(fā)電位1.1.1誘發(fā)電位含義誘發(fā)電位（evoked potential 簡稱EP）是指神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位給適宜刺激，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)部位檢出的與刺激有鎖時關(guān)系的電位變化。研究人體正常功能狀態(tài)和在疾病過程中這種電位變化的牲征和意義，從而為臨床服務(wù)。,有“窺視精神之誘發(fā)電位是繼腦電圖和肌電圖之后臨床神經(jīng)電生理學(xué)的第三大進展 窗”之稱文獻(xiàn)1。不僅臨床上，誘發(fā)電位可用來協(xié)助確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可疑病變，檢出臨床病灶，幫助病 損定位，監(jiān)護感覺系統(tǒng)的功能狀態(tài)，臨床誘發(fā)電位的實用范圍已超過臨床分科的界限，是神經(jīng)內(nèi)、外科的有利工具，也能為其他科學(xué)提供有價值的資料。誘發(fā)電位波幅很小，約為0.1-2

2、0 W,被掩蓋在波幅較大的自發(fā)腦電活動中，或各種偽跡和干擾之中，需要借助于特殊的技術(shù)將其檢出。另一方面，誘發(fā)電位實驗室的造址，裝備與陳設(shè)布置卻應(yīng)符合一定要求，以保證既能獲得滿意的記錄，又使受試者或病人感到舒適。1.1.2腦電圖與誘發(fā)電位誘發(fā)電位（EP）是相對于腦的自發(fā)電位而言，腦電圖（EEG）顯示的是大腦皮層在無外界刺激時產(chǎn)生的電活動，它的特點是節(jié)律性和連續(xù)性；而誘發(fā)電位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在接受特定刺激條件下產(chǎn)生的生物電活動。1.1.3誘發(fā)電位分類誘發(fā)電位目前尚無統(tǒng)一的分類及命名系統(tǒng)，習(xí)慣上的分類是依據(jù)誘發(fā)電位的性質(zhì)和屬 性而定。（一）按照感覺刺激的形式分類目前臨床上應(yīng)用的刺激只限于軀體感覺、聽覺

3、和視覺三種感覺形式，這三種感覺形式 中，刺激誘發(fā)出的生理電反應(yīng)分別稱為軀體感覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位。此外還有嗅覺、味覺和前庭脊髓覺等感覺形式，曾用于誘發(fā)電位的研究，但目前還不 能應(yīng)用。（二）按照刺激后誘發(fā)電位的潛伏期分類從刺激點到誘發(fā)電位的峰點所需的時間稱為潛伏期（或潛時、潛伏時）,按照潛伏期的長短，可將誘發(fā)電位分為三類：BAEP:10ms;SEP:上肢刺激腕正中神經(jīng)25ms;下肢刺激踝脛后神短潛伏期誘發(fā)電位經(jīng)，45msAEP:10-50ms;SEP: 般為 25-120msAEP:50ms 以上；SEP: 般為 120-500ms中潛伏期誘發(fā)電位長潛伏期誘發(fā)電位短潛伏期誘發(fā)電

4、位多屬于皮下起源的，長潛伏期誘發(fā)電位多起源于大腦皮層。誘發(fā)電位每個波峰的潛伏期，代表神經(jīng)沖動從刺激部位至該波峰發(fā)生源處所需的傳遞 時間，所以潛伏期的長短，主要取決于感覺通路的長度、突觸數(shù)目的多少和神經(jīng)傳導(dǎo)速度。（ 三） 按照記錄電極距誘發(fā)電位神經(jīng)發(fā)生源的遠(yuǎn)近分類記錄電極距誘發(fā)電位的神經(jīng)發(fā)生源極靠近時，記錄下的EP稱為近場電位，在成人，這個距離可能只有 3-4cm,當(dāng)電極與EP發(fā)生源之間的距離超過此數(shù)值時，記錄下的EP稱為遠(yuǎn)場電位從頭皮記錄下 EP中，那些神經(jīng)發(fā)生源位于腦干和脊髓的EP,如SLSEP和BAEP多屬于遠(yuǎn)場誘發(fā)電位，隨著電極和EP神經(jīng)發(fā)生源距離的增大，信號強度逐漸減少，因此為了記錄遠(yuǎn)

5、場EP常需要千次或幾千次的刺激和平均處理。從頭皮記錄下近場皮層 EP中，如PRVEP等有較高的電壓， 所以只需幾十或上百次的平 均處理，即可得到清晰的波形。因近場EP的潛伏期和時程較長，所以記錄時用慢的刺激頻率，一般為 1-2 次/秒的刺激頻率。1.1.4 誘發(fā)電位信號處理腦電信號分為兩類：自發(fā)腦電（EEG）和誘發(fā)腦電（EP），EEG波形的幅度較大，EP波形的 幅度很小，約為 0.1-20uV, 被掩蓋在較大的自發(fā)腦電信號、各種偽跡和干擾信號中，自發(fā)腦 電信號、 各種偽跡和干擾信號統(tǒng)稱為背景信號， 通過誘發(fā)電位儀采集來的信號是這些信號的 混合，需要借助特殊的技術(shù)將 EP信號從混合信號中分離出來

6、，目前普遍應(yīng)用的方法是平均技 術(shù)。平均技術(shù)要求多次給予受試者以相同的刺激，每次刺激后即刻進行掃描采集，將多次 刺激后掃描采集的信號進行平均，結(jié)果是背景信號在平均過程中相互消減， EP 信號增大并 顯示出來。1.1.5 誘發(fā)電位實驗室環(huán)境與設(shè)備誘發(fā)電位實驗室的選址、建筑、裝備與陳設(shè)布置都應(yīng)精心設(shè)計，以保證既能獲得滿意 的記錄，又使受試者或病人感到舒適。（ 一） 實驗室環(huán)境實驗室應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離人群和車輛， 遠(yuǎn)離電動設(shè)備、 高頻電輻射源如 :放射科、 理療科等。 以免除外界聲、電干擾影響記錄。實驗室環(huán)境應(yīng)保持安靜，必要時可加用隔聲設(shè)備。實驗室應(yīng)有良好照明條件， 并能調(diào)節(jié)控制。SEP和AEP記錄時，光線

7、宜暗淡，以利病人 松弛。VEP記錄時，黑暗更合適。實驗室應(yīng)有良好的通風(fēng)及合適的溫度 , 以免病人焦躁、 出汗或寒顫。 保持空氣干燥。（ 二 ） 設(shè)備（ 三） 外源干擾及防止的措施實驗室內(nèi)外的供電設(shè)備和以電為動力的其他設(shè)備都可能引起人體和儀器的電位改變。這些外源產(chǎn)生的電位必須設(shè)法減小， 否則實驗時與誘發(fā)電位同時記錄下來將影響誘發(fā)電位的 識別。外源干擾最多來自病人及記錄儀鄰近處的靜電感應(yīng)和磁感應(yīng)。來自城市電源的靜電感應(yīng)干擾和城市電源有同樣的頻率（我國和歐洲是50HZ,北美是60HZ）。電磁波干擾的頻率更 高，它一般來自室外。靜電干擾 一個帶靜電的物體可在其鄰近的另一個物體表面感應(yīng)產(chǎn)生極性相反的電

8、荷，這就是靜電電位。 可以把實驗室的房間比作一個大電容， 天花板上的照明設(shè)備與未屏蔽 的電纜作為一個板極，地板作為另一個板極，室內(nèi)的導(dǎo)體 （如：受試者、誘發(fā)電位儀等 ）將具 有中間電位。 中間電位的大小取決于導(dǎo)體與天花板， 以及導(dǎo)體與地板之間的阻抗。為了有效地克服靜電干擾，宜采取以下措施 :a) 以接地金屬屏蔽網(wǎng) (多用較密的金屬網(wǎng) ) 對干擾源和記錄儀進行屏蔽。 金屬網(wǎng)與地之 間需用質(zhì)量好的低阻抗導(dǎo)線聯(lián)接，地線應(yīng)埋于地下，使接地電阻為2-5 歐姆 ,最大不超過 10歐姆。受試者和儀器接地之間也要保持低阻抗接觸。b) 熒光燈與電熱器最易出現(xiàn)靜電干擾，最好不用，照明最好采用白熾燈。磁干擾 磁干擾

9、常來自大功率的電氣裝置，如電源變壓器，安裝在附近電梯上。電扇上 及空調(diào)機上的電動機。應(yīng)使實驗室及儀器遠(yuǎn)離這些設(shè)備。可在所遇到的任會干擾射頻干擾射頻(radiofreque ncy,RF)電磁波在空間輻射傳送過程中，何導(dǎo)體上產(chǎn)生電壓。 電極及導(dǎo)線能起到天線作用， 將這種干擾引至記錄儀的放大器， 誘發(fā)電位信號的記錄。附近的廣播、電報或電視發(fā)射機是醫(yī)院外的射頻干擾源。 防止射頻干擾，可采取以下措施 :a) 遠(yuǎn)離產(chǎn)生電磁波輻射的干擾源，或?qū)嶒炇移帘纹饋韇) 導(dǎo)聯(lián)線用屏蔽線，且屏蔽層接地。1.1.6 電極與電極導(dǎo)聯(lián)( 一 ) 電極的種類95%的 固定在皮膚盤狀電極 一般誘發(fā)電位臨床檢查最常用，在放置部

10、位的皮膚上輕度磨擦，并用 酒精擦掉皮膚上的油脂、 污物及皮膚碎屑， 然后在盤狀電極的表面涂上導(dǎo)電膏， 上。單極針電極 使用前，針頭需嚴(yán)格消毒，皮膚以酒精等消毒，使用時應(yīng)呈切線角度快速 插入皮下。 電極插入固定后， 以夾子或其他固定于衣服或皮膚上， 以防拖拉導(dǎo)線或?qū)Ь€擺動 而造成偽跡。10-20 系統(tǒng)電極放 (10%與 20%)來計算 ) 間的百分比距離而( 二 ) 電極的放置位置原則上一般采用國際 EEG學(xué)會建議使用的標(biāo)準(zhǔn)電極放置法，慣稱為 置法。這個方法是因為頭顱有大小和形狀的不同，采用百分?jǐn)?shù)表示距離 電極的放置位置， 基于頭皮的四個標(biāo)準(zhǔn)點 (鼻根、 枕外粗隆、 左右耳前點 來。前后中線 從

11、鼻根(N)沿頭顱矢狀線至枕外粗隆(I)左一線,全長100%,分成10等份。在 這條線上從前到后有 5個點：額極點(FPz)、額點(Fz)、中央點(Cz)、頂點(Pz)、枕點(Oz)。 除了 N-FPz 及 Oz-I 的距離為 10%以外,其余各點間距離各為此線全長的 20%。冠狀線 從左右兩側(cè)的耳前點(A1-左及A2-右),通過中央頂點(Cz)沿頭顱冠狀線所作的 一條線，全長為100%,分成10等份。這條線的左右兩側(cè)可標(biāo)出5個點:顳3點(T3)、中央3點(C3)、中央點(Cz)、中央4點(C4)、:顳4點(T4)。除了 A1-T3及T4-A2間距離為此線全長的10%外；T3-T4間各點相隔的距

12、離均為此線全長的20%分成 額點 枕 2 點 (O2) 。除了 FPz-Fp1 、 FPz-Fp2、 Oz-O1、 Oz-O2 間的距離各為此線全長的 余各點間距離為此線全長的20%。側(cè)連線 從FPz向后，左右分別通過T3與T4到達(dá)Oz所連的兩個半環(huán)形線。全長為100%, 1 0等份。側(cè)連線上從前往后， 左右對稱的可標(biāo)出下列各點 : 額極 1(Fp1) 、額極 2(Fp2) 、7(F7)、額點 8(F8)、顳 3 點(T3)、顳 4 點(T4)、顳 5 點(T5)、顳 6 點(T6)、枕 1 點(01)、 10%外，其amFsP：FPzFql10%* i2mi -外粗隆耳垂AlPglF 皿*0

13、甲PiFzF3F4石IPs電極放置的10-20系統(tǒng)額3點F3、額4點F4、中央點C3 C4及頂3點P3、頂4點P4,分別位于F7,F8 與Cz以及T5,T6與Pz間連線的中點上。上述以單數(shù)命名的點為左側(cè)，雙數(shù)命其他點與 Fz,T3,T4名的點為右側(cè)。（三）電極的導(dǎo)聯(lián)1.1.7誘發(fā)電位波形分析及解釋（一）波形的命名法 基本上有三種命名方法：a）用波形各組成成分的極性（P或N），以及各成分出現(xiàn)先后的順序，以數(shù)字1、2、3.或英文字母a、b、c.表示。如 N1、N2、P1、P2等。b）用波形的各組成成分的極性 （P或N）后隨以各成分的健康人的潛伏期的正常平均值。 例如：P100和N20等。c）不用極

14、性的正負(fù)命名，而以各個成分先后出現(xiàn)的順序以羅馬數(shù)字命名等）最好的命名方法還是沿用多數(shù)人常用的方法，即多數(shù)文獻(xiàn)和著作中慣用的方法，有利于資料進行比較。目前習(xí)慣用的命名法如下：P RVE P第一個大的陽性波命名為P100。BAE P頭頂中央?yún)^(qū)記錄獲得的幾個陽性成分，按他們出現(xiàn)的先后，依次用羅馬數(shù)字I-VII 命名。SEP對SEP各成分的命名不太一致，但基本上是按極性與平均潛伏期法命名的。(I 、 II 、 III（二）波形成分的測量誘發(fā)電位各成分的潛伏期一般以毫秒 點之間的時間間隔。波幅一般以微伏（uV,百萬分之一伏（ms）表示，潛伏期是指刺激和 EP波形上某個特定）表示。在臨床上，波幅沒有潛伏期

15、有價值，這是因為波幅在健康人中的變化很大，另外波幅不像潛伏期那樣有高斯曲線（Gaussian）分布，結(jié)果需要比標(biāo)準(zhǔn)差還要多的統(tǒng)計學(xué)參數(shù)來限定正常值。LN1,LP1,LN2分別代表N1,P1,N2波峰的潛伏期，AP1代表從基線測量的波幅，A2P1 ,A3P1 分別代表波幅的峰峰值1.2肌電圖肌電圖檢查是記錄神經(jīng)肌肉的生物電活動，以判斷神經(jīng)肌肉所處的功能狀態(tài)，從而有 利于神經(jīng)肌肉疾病的診斷和鑒別診斷的方法肌電圖檢查內(nèi)容包括：常規(guī)肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、反射電圖。肌電圖主要應(yīng)用于臨床診斷、科學(xué)研究、運動醫(yī)學(xué)等。1.2.1常規(guī)肌電圖1.2.2神經(jīng)傳導(dǎo)速度國內(nèi)外常測定的是正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)

16、、脛神經(jīng)以及腓腸神經(jīng)的運 動感覺傳導(dǎo)速度。(一)正中神經(jīng)正中神經(jīng)是較表淺的神經(jīng)，可以在Erb點、腋下、肘、腕部刺激其神經(jīng)干。檢查正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度 時的刺激點與記錄點(A)運動傳導(dǎo)速度 (B)順向性感覺傳導(dǎo)速度A+1謁:1 :幕+=:乃：右 z |.Xh . i ； ft - I h I 13ms,R2、 R234ms 及一側(cè)波幅低于對側(cè)50%，均提示該側(cè)面神經(jīng)不同程度受損。觀察指標(biāo)：R1、R2及R2各波潛伏期、雙側(cè)潛伏期差值及波幅。異常判斷 ：各波潛伏期延長、 雙側(cè)潛伏期差值增加、 未引出波形。無論刺激健側(cè)還是患側(cè)均表現(xiàn)為患側(cè) BR 的障礙，它反映的是面神經(jīng)受損情況，表現(xiàn)為 傳出型障礙，而三叉

17、神經(jīng)病變時 ,BR 表現(xiàn)為傳入型障礙，即刺激患側(cè) BR 異常，而刺激 健側(cè) BR 正常。腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位是檢查聽神經(jīng)通路是否病變，方法：記錄電極放在乳突或耳垂上，參考電極放在 CZ 處或前額處，地線接到人體身上通常 接到手臂上。腦干誘發(fā)電位的判斷異常標(biāo)準(zhǔn)1、2、主波消失或分化不良、重復(fù)性差波PL (各波潛伏期)及IPL (波峰間期)大于對照組均值+2.5S3、4、5、雙側(cè) V 波及 PL 差大于 0.4msIPL 延長提示病變在聽神經(jīng)及腦橋下段， III-V 的 IPL 延長提示腦干中III-V/I-III 的 IPL 比大于 1 同側(cè) V 波與 I 波波幅比小于 0.05 般

18、認(rèn)為 I-III 的上部受累。時，提示早期的腦干病損在聽力正常的情況下，該比值小于 0.5 可考慮為上部腦干受累，如III-V/I-III 大于 1 V/IAMP 比異常， 果選擇性波 V 缺失，則為上部腦干受累的金標(biāo)準(zhǔn)。VEP 視覺誘發(fā)電位枕葉皮層對視刺激發(fā)生的電活動可以用頭皮電極檢出，稱為視覺誘發(fā)電。視覺誘發(fā)電位根據(jù)刺激類型大致分為模式翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位和閃光刺激視覺誘發(fā)電位。模式翻轉(zhuǎn)視覺誘發(fā)電位的刺激是以一定頻率圖象翻轉(zhuǎn)。 本系統(tǒng)提供的圖案模式有 ： 棋盤 格、橫柵條、豎柵條。對于棋盤格圖案，系統(tǒng)提供4 X 4、8 X & 16 X 16、32 X 32等大小，刺激圖象可以按照全視野、半視

19、野、四分之一視野給予刺激。圖案模式、圖形大小、視野可 以組合成多種刺激方式， 在臨床使用時用戶可以根據(jù)檢查的要求來組合與設(shè)置。PRVEP 濾波器設(shè)置 100HZ-1HZ 掃描 20MS 疊加 200 刺激器 棋盤格 8*8 或 16*16原始波形顯示靈敏度： 疊加波形顯示靈敏度： 主要分析指標(biāo)： N75，刺激頻率 1.1-4HZ 非記錄側(cè)用“獨眼龍”遮擋。20-50UV/ 格1-5UV/ 格P100，N145 絕對潛伏期及波幅左右眼檢查經(jīng)常對比 記錄電極：枕外粗隆向上 2CM 參考電極： FZ 地電極： FpzFVEP閃光閃光刺激誘發(fā) VEP,這項技術(shù)目前臨床上用于：(1)不能合作的PRVEP勺患者，如全 身麻醉， 昏迷和嬰幼兒等不能合作注視模式刺激的患者； (2) 受試者視力減退不能看清最大 模式成分或模式刺激不能誘發(fā)出反應(yīng)者； (3) 檢查目的只是簡單了解從視網(wǎng)膜到視皮層的視 覺通路是否完整， 如眼眶外傷， 視神經(jīng)手術(shù)監(jiān)護和各種新生兒疾??； (4) 確定光驅(qū)動的臨界頻率。閃光VEP所給定的信息是定量的，能滿足以上情況的要求。 閃光VEP的刺激參數(shù)和電極安放位置均與 PRVEP相同。SEP體感誘發(fā)電位體感誘發(fā)電