肺結(jié)核教學(xué)課件

1、解放軍第三醫(yī)院結(jié)核防治中心解放軍第三醫(yī)院結(jié)核防治中心2011.05.111、概念：肺結(jié)核肺結(jié)核：是由：是由結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌引起的慢性呼吸道引起的慢性呼吸道傳染病，是最常見(jiàn)的一種傳染病。傳染病，是最常見(jiàn)的一種傳染病?；顒?dòng)性肺結(jié)核活動(dòng)性肺結(jié)核：有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽(yáng)性、：有結(jié)核毒性癥狀、痰菌陽(yáng)性、X線顯示病灶進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段。線顯示病灶進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段。開(kāi)放性肺結(jié)核開(kāi)放性肺結(jié)核：痰菌陽(yáng)性。：痰菌陽(yáng)性。l2、臨床特征：l低熱、盜汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血低熱、盜汗、消瘦、乏力和咳嗽、咯血。l3、流行病學(xué)資料：v結(jié)核菌特點(diǎn)：對(duì)人類致病的主要是人型。 （1 1）抗酸性）抗酸性； （2 2）對(duì)外界抵抗

2、力較強(qiáng)）對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)：在陰濕環(huán)境能在陰濕環(huán)境能生存生存5個(gè)月以上，烈日下暴曬個(gè)月以上，烈日下暴曬2h與酒精接觸與酒精接觸2或煮沸或煮沸1均能被殺死。均能被殺死。 （3）最簡(jiǎn)單滅菌方法：焚燒。）最簡(jiǎn)單滅菌方法：焚燒。v傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人。v傳播途徑：呼吸道為主，其次是消化道。v人體反應(yīng)性：免疫力和變態(tài)反應(yīng) 非特異性免疫力非特異性免疫力； l 特異性免疫力特異性免疫力：接種卡介苗或經(jīng)接種卡介苗或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后將獲得。過(guò)結(jié)核菌感染后將獲得。4、臨床類型 （1） 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核（型）型）v人體初次感染結(jié)核菌引起，多見(jiàn)于兒童。人體初次感染結(jié)核菌引起，多見(jiàn)于兒童。 肺原發(fā)病灶肺

3、原發(fā)病灶 l原發(fā)綜合征：原發(fā)綜合征： 肺門淋巴結(jié)病灶肺門淋巴結(jié)病灶 淋巴管炎淋巴管炎 急性：急性： 起病急，全身中毒癥狀重起病急，全身中毒癥狀重 亞急性和慢性：亞急性和慢性： 全身中毒癥狀輕全身中毒癥狀輕 （3 3）繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核： （型）型） 浸浸潤(rùn)型肺結(jié)核潤(rùn)型肺結(jié)核：為臨床上為臨床上最常見(jiàn)最常見(jiàn)的繼發(fā)性的繼發(fā)性 肺結(jié)核，多見(jiàn)于成人。肺結(jié)核，多見(jiàn)于成人。 慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核：癥狀明顯，痰中癥狀明顯，痰中 帶帶 菌，菌，為主要傳染源為主要傳染源。（型）型）v接觸史、生活、工作環(huán)境。v易患因素：麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病等。l二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)：l1 1、

4、癥狀、癥狀l（1） 全身癥狀全身癥狀 l 發(fā)熱發(fā)熱：最常見(jiàn)的全身毒血癥狀最常見(jiàn)的全身毒血癥狀，多為，多為午午后低熱后低熱，少數(shù)重癥（，少數(shù)重癥（如如、可可有高熱；有高熱；l 疲乏、疲乏、盜汗盜汗、l食欲下降、體重下降，食欲下降、體重下降，l女性月經(jīng)不調(diào)女性月經(jīng)不調(diào)。l（2）呼吸系統(tǒng)癥狀）呼吸系統(tǒng)癥狀l 咳、痰：干咳、少痰咳、痰：干咳、少痰。l 咯血咯血：約半數(shù)病人有不同程度咯血。：約半數(shù)病人有不同程度咯血。l咯血后持續(xù)高熱常提示病灶播散。咯血后持續(xù)高熱常提示病灶播散。l 胸痛胸痛 、呼吸困難、呼吸困難。 v 早期無(wú)明顯體征，病變部位廣泛時(shí)早期無(wú)明顯體征，病變部位廣泛時(shí)體征明顯（胸骨上下、肩胛間

5、區(qū)、咳嗽體征明顯（胸骨上下、肩胛間區(qū)、咳嗽后濕羅音）后濕羅音）。l 視視：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；l 觸觸：語(yǔ)顫增強(qiáng)；：語(yǔ)顫增強(qiáng)；l 叩叩：濁音；：濁音；l 聽(tīng)聽(tīng)：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼：呼吸音減弱，支氣管肺泡呼 l 吸音及濕性羅音。吸音及濕性羅音。l1、血常規(guī)血常規(guī)：多無(wú)異常。血沉加快。：多無(wú)異常。血沉加快。l l 2、痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查：l 是確診肺結(jié)核最可靠是確診肺結(jié)核最可靠（特（特 異）的方法異）的方法。l3、胸部胸部X線檢查線檢查：是早期診斷肺結(jié)核的是早期診斷肺結(jié)核的重要方法重要方法。對(duì)確定病變部位、范圍、性。對(duì)確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療方法具有重質(zhì)

6、、了解其演變及選擇治療方法具有重要價(jià)值。要價(jià)值。 采用舊結(jié)素（采用舊結(jié)素（OT）或純結(jié)素（）或純結(jié)素（PPD）試驗(yàn)。）試驗(yàn)。v【意義意義】：測(cè)定人體是否感染過(guò)結(jié)核菌測(cè)定人體是否感染過(guò)結(jié)核菌。v【方法方法】： 經(jīng)經(jīng)4872 h觀察局部反應(yīng)觀察局部反應(yīng)皮膚硬結(jié)直徑皮膚硬結(jié)直徑。v【結(jié)果判定結(jié)果判定】 ：l 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 5 mm（）；）；l 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 = 59 mm（+）l 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 = 1019 mm（+）l 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑 20 mm 或局部水泡、壞死（或局部水泡、壞死（+）。）。 診斷標(biāo)準(zhǔn)可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無(wú)活動(dòng)性 分類（傳染性） 治療 PDDPDD

7、強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）PDDPDD強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）PDDPDD疑似強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）疑似強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）PDDPDD疑似強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）疑似強(qiáng)陽(yáng)性（起水泡）l 成人陽(yáng)性反應(yīng)成人陽(yáng)性反應(yīng): l并不表示一定患?。徊⒉槐硎疽欢ɑ疾?；l表示受過(guò)結(jié)核菌感染、患病或接種過(guò)卡介苗表示受過(guò)結(jié)核菌感染、患病或接種過(guò)卡介苗 ； 成人陰性反應(yīng)成人陰性反應(yīng)：l一般可視為沒(méi)有結(jié)核菌感染；一般可視為沒(méi)有結(jié)核菌感染；l可見(jiàn)于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑?？梢?jiàn)于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑。l變態(tài)反應(yīng)建立之前。變態(tài)反應(yīng)建立之前。l 三歲以下嬰幼兒（三歲以下嬰幼兒（+），即使無(wú)癥狀也應(yīng)，即使無(wú)癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)

8、性肺結(jié)核。視為活動(dòng)性肺結(jié)核。 （一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（一）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 （化療或抗癆治療）（化療或抗癆治療）v 合理的抗結(jié)核化療是治愈該病的主要方法合理的抗結(jié)核化療是治愈該病的主要方法。 1、原則：、原則：l早期、早期、聯(lián)合、規(guī)律聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。、適量、全程。 2、常用抗結(jié)核藥及其劑量、不良反應(yīng)：l （1）異煙肼異煙肼（H，INH）l 完全殺菌劑，主要副作用有肝損害、多神經(jīng)完全殺菌劑，主要副作用有肝損害、多神經(jīng) l 炎、炎、CNS障礙。障礙。l （2）利福平利福平（R，RFP） 完全殺菌劑。主要副作用有肝損害、過(guò)敏反完全殺菌劑。主要副作用有肝損害、過(guò)敏反殺菌殺菌： 應(yīng)等。應(yīng)等。

9、l （3）鏈霉素鏈霉素（S，SM）l 半殺菌劑。主要副作用有聽(tīng)半殺菌劑。主要副作用有聽(tīng)N損害和前庭功損害和前庭功 l 能失調(diào)。能失調(diào)。l （4）吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z，RZM）l 殺菌劑。主要副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng)殺菌劑。主要副作用有肝損害、胃腸道反應(yīng)l 關(guān)節(jié)痛等。關(guān)節(jié)痛等。l （5)乙胺丁醇乙胺丁醇（E，EMB）l 抑菌劑，副作用少，偶有視抑菌劑，副作用少，偶有視 l N炎，影響視力和對(duì)顏色的辯別。炎，影響視力和對(duì)顏色的辯別。抑菌抑菌：l （6）對(duì)氨基水楊酸鈉對(duì)氨基水楊酸鈉（P，PAS）l 抑菌劑，主要副作用是胃腸抑菌劑，主要副作用是胃腸 l 道不適、過(guò)敏反應(yīng)。道不適、過(guò)敏反應(yīng)。l3、抗結(jié)

10、核藥物的使用方法：l 兩階段療法兩階段療法：l 第一階段第一階段強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療（13個(gè)月）個(gè)月） l 第二階段第二階段維持或鞏固治療維持或鞏固治療（12-18月）月）l 間歇療法間歇療法：有規(guī)律地用藥：有規(guī)律地用藥23次次Wl4、方案：l （1）長(zhǎng)程化療長(zhǎng)程化療：總療程：總療程1218個(gè)月個(gè)月l l （2）短程療法短程療法：l 聯(lián)合用聯(lián)合用2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上個(gè)以上l完全殺菌劑，總療程完全殺菌劑，總療程69l個(gè)月。個(gè)月。l1、毒性癥狀、毒性癥狀：嚴(yán)重時(shí)，在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)：嚴(yán)重時(shí)，在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上加用激素。上加用激素。l2、咯血：、咯血：l3、胸腔積液的處理、胸腔積液的處理：穿刺抽液，每次抽液：穿刺抽液，每次抽液量量1000ml。l1、焦慮焦慮；l2、有孤獨(dú)的危險(xiǎn)；有孤獨(dú)的危險(xiǎn)；l3、活動(dòng)無(wú)耐力（疲乏）活動(dòng)無(wú)耐力（疲乏）：與毒血癥、消：與毒血癥、消 l 耗有關(guān)；耗有關(guān)；l4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)