醫(yī)院十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

1、八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度 三、會診制度 四、分級護(hù)理制度 五、值班和交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、急危重患者搶救制度 八、術(shù)前討論制度 九、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度四、危急值報告制度五、病歷管理制度六、抗菌藥物分級管理制度七、臨床用血審核制度八、信息安全管理制度、首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度，是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹” 切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接 診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負(fù)責(zé)制要求:（一）各級醫(yī)生應(yīng)對接診病人認(rèn)真詢問病

2、史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。（二）病人無論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。（三）危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送， 嚴(yán)密監(jiān)測途中病情變化。（四）病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時請相關(guān)?？迫藛T會診, 在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。有爭議者，提請醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。、三級醫(yī)師查房制度查房是住院診療最基本、 最重要的醫(yī)療活動。 通過查房及時了解 病人的病情變化，進(jìn)一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成的情況和質(zhì)量， 發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度

3、，要求自上而下逐級嚴(yán)格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時不得接私事 電話，不得談?wù)撆c查房無關(guān)的話題。一）住院醫(yī)師查房制度1、對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一 次，晚查房一次， 危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加 巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí) 行情況和化驗報告單分析檢驗結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、 診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。5、加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人

4、的思想工作，督促病人配合執(zhí) 行醫(yī)囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例，及時做好查房記錄。二）主治醫(yī)師查房制度1、每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接下 級醫(yī)師或護(hù)士報告應(yīng)隨時到場重點(diǎn)查房。2、對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù) 方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。3、對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院 醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到， 提出有效和切實可行的處理措施， 必要時進(jìn)行 晚查房。4、對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn) 檢查和討論，必要時報告主任 （副主任）醫(yī)師或提

5、交病例討論。5、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房， 結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。6、檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療 效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。7、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的 發(fā)生，簽發(fā)會診、 特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并 簽字。8、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。9、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管 理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。三）主任（副主任）醫(yī)師查房制度1、每周查房 2 次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、 實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。2、解決疑難

6、病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重 大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。3、抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，指導(dǎo)實 踐，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解 決問題的辦法或建議，以提高管理水平。、會診制度會診既是一種對疑難病例的集體性檢診活動，又是一項技術(shù)協(xié) 作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展， 更重要的 是有利于保證診療計劃的正確性。 因此，會診制度是住院診療質(zhì)量的 有效的把關(guān)制度。會診形式分科間會診、院內(nèi)會診、院外會診和急診會診，醫(yī)院應(yīng) 根據(jù)病情和會

7、診目的以及醫(yī)院實際技術(shù)能力來決定會診的形式。一）科間會診住院病人病情伴有他科情況， 需要他科協(xié)助診治時， 應(yīng)及時申請 科間會診。1、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。2、會診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、 初步診斷，會診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會診時間和病情摘要及會診目的。3、應(yīng)邀會診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在 24 小時內(nèi)完成會診 任務(wù)，同時寫好會診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例， 應(yīng)及時請本科上級醫(yī)師前來會診。4、邀請科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會診醫(yī)師的診療意見，如有不同 意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。二）院內(nèi)會診復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例

8、， 應(yīng)及時組織院內(nèi)會診。 院內(nèi) 會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。1、會診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報告科內(nèi)會診情況，提出院內(nèi)會診 的理由和目的，計劃邀請人員名單和會診時間。2、醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長報告，按確定的會診時間、 地點(diǎn)、通知有關(guān)人員參加。3、申請科室應(yīng)整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給 應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會診人員作好準(zhǔn)備。4、院內(nèi)會診由申請科室科主任主持，院長、醫(yī)務(wù)處主任酌情參 加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。5、院內(nèi)會診應(yīng)由主治醫(yī)師報告病歷，會診意見不統(tǒng)一時，由主 持人做出診療決策。6、申請科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病 歷存檔，包括參加人員名單、時間、地點(diǎn)、主持

9、人及會診人員發(fā)表的 意見和會診意見結(jié)論。三）院外會診院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。 院外會診必須按照衛(wèi) 生部第 42 號令醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 實施。院外會診由科主任申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會 診。1、科主任在提出院外會診申請前， 應(yīng)對病人進(jìn)行較全面的檢診， 審查相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會診的目的。綜 合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會診或院內(nèi)會診的基礎(chǔ)上考慮申請院外會診。會診申請單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項目、診斷、 床號、會診時間，邀請醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會診目的， 科主任或

10、主任醫(yī)師應(yīng)在會診申請單上簽名。2、會診由申請科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡要 報告病歷， 提出需要解決的問題， 應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對會診病例進(jìn)行檢 診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據(jù)邀請醫(yī)院要求， 向病人家屬反饋會診意見。3、會診醫(yī)師意見如無特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析 作出診療決策。4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外 會診；也可將病歷資料， 寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。四）急診會診急診會診是指病情發(fā)生緊急變化時的會診。 急診會診由經(jīng)管住院 醫(yī)師直接申請，并在申請單上注明 ”急”字，特別緊急時可用電話邀請， 急診會診應(yīng)突出 ”急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨

11、叫隨到，院內(nèi)急會診，會診醫(yī) 師 10 分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室） ，特殊情況不能前往時， 應(yīng)報告科主任進(jìn) 行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。急診會診記錄應(yīng)及時在病程記錄中記載， 搶救情況下， 可待搶救 結(jié)束后及時整理記錄， 會診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。四、分級護(hù)理制度一、分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身 體狀況和生活自理能力， 確定并實施不同級別的護(hù)理。 分級護(hù)理分為 四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。二、確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。三、臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃， 為患 者提供基礎(chǔ)護(hù)

12、理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。四、分級護(hù)理原則（一）特級護(hù)理1、具有以下情況的患者，可以確定特級護(hù)理：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。2）重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。3）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。4）使用呼吸機(jī)輔助呼吸， 并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。（5）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命 體征的患者。2、護(hù)理要求：( 1)( 2)( 3)( 4)（ 6）其他有生命危險， 需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如

13、口腔護(hù) 理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等， 實施安全措施。（ 5）保持患者的舒適和功能體位。（ 6）實施床旁交接班。（二）一級護(hù)理1、具有以下情況的患者，可以確定一級護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。2、護(hù)理要求：( 1)( 2)( 3)( 4)4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。每小時巡視患者，觀察患者病情變化。根據(jù)患者病情，測量生命體征。根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù) 理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等， 實施安全措施。5）提供護(hù)理相關(guān)的

14、健康指導(dǎo)。（三）二級護(hù)理1、具有以下情況的患者，可以確定二級護(hù)理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者。（2）生活部分自理的患者。2、護(hù)理要求：（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。（ 2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理1、具有以下情況的患者，可以確定三級護(hù)理： 病情穩(wěn)定，生活完全能夠自理的康復(fù)期患者。 2、護(hù)理要求：每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化。 根據(jù)患者病情、測量生命體征。 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（1）（2）

15、（3）（4）五、值班和交接班制度醫(yī)師交接班：一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并建立交班簿。二）值班醫(yī)師每日在下班前到科室， 接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室， 了解危重病員情況， 并做好床前交接。三）各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。 值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī) 療措施記錄，并扼要記入值班日志。四）每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向上級醫(yī)師和病室全體人員報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。護(hù)理交接班：一）病房護(hù)理人員實行三班輪流值班。 值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、 及

16、時地進(jìn)行。二）每班必須按時交接班，接班者應(yīng)提前 15 分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、 新病人、手術(shù)病人記錄。三）交班者必須在交班前完成本班的各項工作， 按要求寫好各項護(hù)理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交班， 必要時到床頭交接。 白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。 在接班者未 接清楚之前，交班者不得離開崗位。四）嚴(yán)格執(zhí)行十不交不接， 確保護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、 規(guī)范、安全、高效。六、疑難病例討論制度凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、 或診斷已清楚， 但治 療效果差的病例、 以及罕見病例、 估計在治療或手術(shù)方面難度大的病 例，統(tǒng)稱為疑難病例。 疑難病例討論的目的是對疑難病例盡

17、早明確診 斷，提出治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點(diǎn)，擬定應(yīng)進(jìn)行疑 難病例討論的原則標(biāo)準(zhǔn)， 以便更好地落實疑難病例討論制度， 對疑難 病例的診療質(zhì)量實行集體把關(guān)。（一）凡遇疑難病例，應(yīng)及時提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關(guān)人 員參加。疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。需要作重大診療決策的疑難病例討論， 應(yīng)報告醫(yī)務(wù)處派員參加。疑難病例討論由科主任主持，討論時，經(jīng)管住院醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問題, 討論的意見由科主任小結(jié)并決策。（五）疑難病例討論的意見應(yīng)另立專頁全部歸入病歷存檔

18、。二、急危重患者搶救制度（一）搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師組織， 重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工 協(xié)作。（二）搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時,應(yīng)及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄開醫(yī)囑及護(hù)理執(zhí)行時間。（三）醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，并及時補(bǔ)開醫(yī)囑。（四）搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在起，以便搶救完成后查對。（五）搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。（六）新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填

19、寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一 份貼在病歷上。（七）危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。八、術(shù)前討論制度根據(jù)江西省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)（手術(shù)分類中二類以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開展 的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主 持。討論時應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌癥、 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的 意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬 溝通。九、死亡病例討論制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)死亡病例的管理，按江西省病歷書寫基 本規(guī)范要求，結(jié)合

20、本院實際情況，特作如下規(guī)定:（一）對每例死亡病例必須進(jìn)行死亡討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成。二）病人入院不足 24 小時死亡者，應(yīng)書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。三）要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加， 必要時請醫(yī)務(wù)處派人參加。四）討論情況如實準(zhǔn)確記錄在死亡病例討論記錄單中。五）重點(diǎn)討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護(hù)理是否符合常規(guī)；（4）應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)； （5）今后努力的方向。六）內(nèi)容：包括入院日期、死亡時間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加人員、討論意見 等。、查對制度醫(yī)生查對：1、開醫(yī)

21、囑、處方或進(jìn)行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。2、手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、 手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。3、應(yīng)查對各種檢查化驗報告單的姓名、性別、年齡、床號，有 無遺漏丟失等。護(hù)理查對：1、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行 ”三查八對 ”：擺藥后查；服藥、注射、處 置前查；服藥、注射、處置后查。 對床號、姓名和服用的藥品、 劑量、 濃度、時間、用法、有效期。2、班班查對，每天總查對電腦一次。3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批 號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前應(yīng)注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經(jīng) 常反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無

22、松動、裂縫；給多 種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀 察，保證安全。手術(shù)室：1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名 稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉 用藥。3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷 料和器械數(shù)。藥房：四查十對：1、查處方，對科別、姓名、年齡；2、查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽（有效期）；3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；4、查用藥合理性，對臨床診斷。供應(yīng)室：1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔

23、度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。4、發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數(shù)量、失效日期。注射室：三查八對”：接注射單、 藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和手 術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方） ，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和 患者離開手術(shù)室前， 共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工 作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核 查。四、

24、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持， 三方共同執(zhí)行并 逐項填寫手術(shù)安全核查表 。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1）麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部 位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道 建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、 體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備 情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。3）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓

25、名、性別、年齡）實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4）三方確認(rèn)后分別在 手術(shù)安全核查表 上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行， 每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、 麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能科應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)

26、手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院和各級醫(yī)師的手 術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法，參照有關(guān)資料，制定本制度。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下 統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級:（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。（三）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。（四）一級手術(shù)

27、：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的 年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格。一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或獲得 碩士學(xué)位，曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以上，或獲得 碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、 并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上 者。二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師： 從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)。2、高年資主治醫(yī)師： 從事主治醫(yī)師崗位工作 3 年以上。三）副主任醫(yī)師1、低年資副主

28、任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 年以上者。四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限各級醫(yī)師手術(shù)范圍：1、低年資住院醫(yī)師（工作 3 年以內(nèi)）：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步 參加并熟練掌握I級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：熟練掌握I級手術(shù), 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行n級手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以內(nèi)）：掌握n級手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師（任住院醫(yī)生3年以上）：熟練掌握n級手術(shù), 在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行m級手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師（任住院醫(yī)生 3年以上）：掌握m級手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師（任住院醫(yī)生 3

29、年以上）：熟練掌握m級手 術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行或經(jīng)授權(quán)后單獨(dú)完成部分W級手術(shù)。7、主任醫(yī)師：熟練完成W級手術(shù)，可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定開展新的 手術(shù)。8、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的進(jìn)修醫(yī)師、 臨床研究生的手術(shù)范圍同住院醫(yī) 師，但必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況手術(shù)的審批權(quán)限。一）常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單，按醫(yī)院審批程序?qū)徟鷪蟾妗?、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可

30、簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管科的規(guī)定，需 要專項手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管 科，或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格 準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)級別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具 有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院 院長簽發(fā)通知單。（三）高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何 級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，或組織院內(nèi)或院外專家會診，科主任簽 字同意后報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長 審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單

31、。（四）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時， 可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報 責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實施 手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需要緊急搶救生命的情況下, 在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間， 任何級別的值班醫(yī)生在不違 背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為 合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手 術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。（五）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)1、般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)、毀損手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討 論，必要時組織院內(nèi)或院

32、外專家會診，填寫重大、特殊、高風(fēng)險手 術(shù)審批報告單，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處備案后，提交 業(yè)務(wù)副院長或院長審批。2、高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審 批。必要時由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、 并經(jīng)專家委員會評 審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實施。 對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術(shù) 項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復(fù)。六）特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的；2、可能導(dǎo)致毀容或致殘的；3、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的；4、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的；5、大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，必要時組織專家院內(nèi)或院外會診，科 主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)處備案， 提交業(yè)務(wù)

33、副院長或院長審批， 獲準(zhǔn)后， 手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。七）外出會診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術(shù)時， 必須按執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法和醫(yī)師外出會診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外 出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。三、新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的管理，鼓勵各臨床、醫(yī) 技科室開展新技術(shù)、 新業(yè)務(wù)規(guī)范醫(yī)療行為保證醫(yī)療安全制定本制 度。一）新技術(shù)、 新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展前景且在我院尚未開展和使用的臨床醫(yī)療、 護(hù)理新手段稱 為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)符合國家相關(guān)

34、法律法規(guī)和各項規(guī)章制度的規(guī)定。2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)醫(yī)院許可證 、醫(yī)療儀器經(jīng)營醫(yī)院許可證 、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證 和產(chǎn)品合格證， 并提供加蓋本醫(yī)院印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊全的醫(yī)療儀器開展新項目，律不準(zhǔn)進(jìn)入。4、擬開展的新項目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證藥品經(jīng)營許可證 和產(chǎn)品合格證， 進(jìn)口藥品須有 進(jìn)口許可證 并提供加蓋本醫(yī)院印章的復(fù)印件備查， 使用資質(zhì)證件不齊的藥品 開展新項目一律不準(zhǔn)進(jìn)入。三）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序：1、申報者應(yīng)具有主治醫(yī)師或相當(dāng)主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的

35、本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員必須認(rèn)真書寫新技術(shù)、新業(yè) 務(wù)申請書經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)處。2、醫(yī)務(wù)處對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書 ，進(jìn)行審核合格后報 請醫(yī)院醫(yī)療委員會審核評估， 經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后報請醫(yī)院 審批。3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報院長和上級有關(guān)科審批后由財務(wù)科負(fù)責(zé)向物價科申報收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)批準(zhǔn)后方可實施， 醫(yī)保報 銷與否由縣醫(yī)保中心上報上級醫(yī)?？茖徟?。4、經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療委員會認(rèn)定醫(yī)務(wù)處備案后，申請科室即可按申報項目開展工作， 各有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)助新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)的開 展不得以任何理由相互推諉。四）可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源：國內(nèi)開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)

36、容、方法、質(zhì)量指標(biāo)， 保障條件及經(jīng)費(fèi)預(yù)期結(jié)果與效益等。五）督查措施：1、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目須經(jīng)技術(shù)委員會審核同意，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。2、醫(yī)務(wù)處每半年對開展的新項目例行檢查一次，項目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)處書面報告新項目的實施情況。3、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向?qū)W術(shù)委員會詳細(xì)說明原因。 學(xué)術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況， 對項目申請人提 出質(zhì)疑批評或處罰意見。4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實施后應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好，新項目驗收后應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、 論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)處存檔備案。四、臨床輔助檢查”危急值”報告與處理制度為加強(qiáng)對臨床輔助檢查”危急值”的管理，保證將

37、”危急值”及時報 告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，保證病人的 醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。一、”危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)這種檢 查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)， 此時如果 臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或 治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生 命，失去最佳搶救機(jī)會。二、各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)”危急值”后，應(yīng)立即報告患 者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。三、臨床科室接到”危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救 病人生命，保障醫(yī)療安全。四

38、、具體操作流程：一）當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn) ”危急值 ”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常， 在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下， 立 即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后， 檢查者立即電話通知患 者所在臨床科室，并在檢查危急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄，記錄 檢查日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù) 查結(jié)果、臨床科室聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（ min）報告人、備 注等項目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。二）臨床科室接到 ”危急值 ”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于 6 小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的 ”危急值 ”檢查報告結(jié)果

39、和采取的 診治措施。三）臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到 ”危急值 ”報告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題， 應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢 進(jìn)行復(fù)查。 如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)， 檢查科室應(yīng) 重新向臨床科室報告 ”危急值 ”，并在報告單上注明 ”已復(fù)查 ”。報告與 接收均遵循 ”誰報告（接收），誰記錄 ”的原則。五、”危急值 ”報告重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等 科的急危重癥患者。六、”危急值 ”報告科室包括： 檢驗科、 特檢科、輸血科、 病理科、 放射科、功能科等醫(yī)技科室。五、病歷管理制度、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理，嚴(yán)格遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)

40、病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資 料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、 竊取病歷。二、醫(yī)院設(shè)置病案科，負(fù)責(zé)全院病案（急診、住院）的收集、整 理和保管工作。醫(yī)院為所有患者建立并保存病歷。三、有適宜的病歷編號系統(tǒng)， 病歷編號是患者在本院就診病歷檔 案唯一及永久性的編號。四、醫(yī)師要嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范的規(guī)定書寫病歷。醫(yī) 院要加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理， 重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控， 為 提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。五、患者出院時，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管 理人員在出院后 5 工作日內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性， 不得對回收的病歷

41、進(jìn)行任何形式的修改， 同時要做好疾病與 手術(shù)名稱的分類審核，并保證其準(zhǔn)確性，依序整理裝訂病歷，按住院 號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。六、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控 人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。 借閱病案要 辦理借閱手續(xù)， 按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷， 不得涂改、 轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院 外單位一般不予外借。 院外單位持借閱人單位介紹信， 經(jīng)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)， 可以摘錄病史。七、有病歷的安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或 提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 、醫(yī)療事故處理

42、條 例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場所供 相關(guān)科人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。住院病歷、急診留觀病歷、醫(yī)療活 動或復(fù)印等需要帶離病區(qū)時， 應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管， 到 病案室復(fù)印。八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)后， 方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議 等特定范圍內(nèi)的病歷， 但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的 患者病歷。九、住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存（門診病歷至少保存 15 年）， 住院病歷至少保存 30 年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照中華 人民共和國統(tǒng)計法予以保密。六、抗菌藥物分級管理制度根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 （中華人民共和國衛(wèi)生部令 第 84 號）、抗菌藥物臨床應(yīng)

43、用指導(dǎo)原則 （2004 年）、衛(wèi)生部辦公 廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2009 38 號）、江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（試行） （贛衛(wèi)醫(yī) 政字2012129 號），并結(jié)合 2011-2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專 項整治活動的開展，制定本院抗菌藥物分級管理制度。、抗菌藥物分級管理根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為 三級：非限制使用級、 限制使用級與特殊使用級。 具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、 有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小， 價格相對較低的抗菌藥物；二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、

44、 有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大， 或者價格相對較高的抗菌藥物；三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1、具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)， 不宜隨意使用的抗菌藥物；2、需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4、價格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物處方權(quán)限管理醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后， 授予相應(yīng)級別的 抗菌藥物處方權(quán)。一）主任醫(yī)師、 部分副主任醫(yī)師及科主任經(jīng)特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核后獲得非限制、 限制和特殊使用級抗菌藥物處 方權(quán)；二）部分副主任醫(yī)師及主治醫(yī)師經(jīng)考核后獲得非限制和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；三）住

45、院醫(yī)師經(jīng)考核后獲得非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。四）藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后， 授于抗菌藥物調(diào)劑資格。三、嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。四、抗菌藥物越級使用管理住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或部分副主任醫(yī)師在值班或急診時因搶救生 命垂危的患者等緊急情況， 經(jīng)取得相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)的上級醫(yī)師同 意后，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。越級使用抗 菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于 24 小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)，且應(yīng)做好相關(guān)病歷記錄。Lj、臨床用血審核制度-h一、臨床用血申請審核（一）、同一患者一天（24h）申請備血量少于800毫升（紅細(xì)胞4 單位

46、）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出-h申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（二）、同一患者一天（24h）申請備血量在800毫升至1600毫升（紅細(xì)胞 4-8 單位）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。-h（三）、同一患者一天（24h）申請備血量達(dá)到或超過1600毫升紅細(xì)胞 8 單位）的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請， 科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后， 報醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)， 方可備血。四）、以上第一、二、三條規(guī)程不適用于急救用血，急救用血先用血后按規(guī)程補(bǔ)辦手續(xù)。二、輸血前檢查審核輸血前必須對患者進(jìn)行輸血前檢查包括血

47、型、血常規(guī) （血色素）、轉(zhuǎn)氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等檢測，陽性結(jié)果必須記錄并告知患者家屬。三、臨床輸血核對審核一）、取血者與發(fā)血者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行”雙查雙簽”制度，輸血申請單和交叉配血報告單共同認(rèn)真查對科別、 姓名、住院號、血型、血液成分、血量、輸血日期、交叉配血結(jié)果和血液質(zhì)量，以確保輸血安全。二）、護(hù)理治療室核對：輸血前要嚴(yán)格核對，護(hù)理治療室由兩名醫(yī)護(hù)人員對交叉配血報告單和血標(biāo)簽上的內(nèi)容逐一仔細(xì)核對，檢查血袋有無： 1.標(biāo)簽破損、字跡不清； 2.血袋有破損、漏血； 3.血液中有明顯凝塊； 4.血漿呈乳糜狀或暗灰色； 5.血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒： 6.未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面

48、不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 7.紅細(xì)胞層呈紫紅色。三）、床邊核對：輸血實施前，確認(rèn)受血者，由兩名醫(yī)護(hù)人員拿受血者病歷到病人床邊面對受血者， 核查受血者姓名、 住院號、病區(qū)、床號、血型： 包括檢驗科原始血型和輸血科復(fù)查血型既輸血前檢查中的血型、若病人有腕帶時認(rèn)真核對腕帶信息等資料，詢問并讓受血者或家屬回答相關(guān)問題，以確認(rèn)受血者并雙簽全名，以示負(fù)責(zé)。四）、使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器。五）、嚴(yán)格執(zhí)行輸血的無菌操作程序。六）、從輸血科取走的血液，因強(qiáng)烈震蕩、破損、污染、放置時間過長而造成的浪費(fèi)應(yīng)由用血科室負(fù)責(zé)。七）、輸血后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，并與血袋、輸血器具于 24 小時內(nèi)

49、一并送回輸血科，以便 進(jìn)行輸血療效觀察和登記。八）、為了保證輸血安全，防止意外事故發(fā)生，血液從輸血科取走后，一律不能再退回輸血科。九）、輸血科要及時清理已配血標(biāo)本并將當(dāng)天己發(fā)出血液的獻(xiàn)血者標(biāo)本，放在規(guī)定的試管架上，置 2C-6 C冰箱保留7天以便查對。八、信息安全管理制度一、總則切實保障全院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的安全，根據(jù)國家及地方法規(guī)、 JCI 標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)院設(shè) 施管理與安全標(biāo)準(zhǔn)，制定本安全管理制度。1、本安全管理制度適用于本院信息系統(tǒng)管理。2 、本安全管理制度由網(wǎng)絡(luò)科負(fù)責(zé)監(jiān)督實施。當(dāng)存在本院計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及計算 機(jī)機(jī)房的安全威脅時， 網(wǎng)絡(luò)科主任負(fù)責(zé)及時上報行政總值班或分管副院長， 設(shè)備 科、后勤部和保安部配

50、合采取相應(yīng)措施。3、每 3 年對本制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評估， 必要時可重新修訂本安全制度二、網(wǎng)絡(luò)科員工安全職責(zé)1、網(wǎng)絡(luò)科員工應(yīng)當(dāng)熟悉計算機(jī)軟、硬件的相關(guān)業(yè)務(wù)知識和防火防盜安全規(guī)定，掌握防火器材的操作使用方法， 做好本崗位的防火防盜工作。2、每 3 個月檢查計算機(jī)軟、硬件的狀態(tài)，使之保持完好。3、安全培訓(xùn)：網(wǎng)絡(luò)科新員工應(yīng)參加全院崗前培訓(xùn)，并通過消防知識的培訓(xùn) 后，方可上崗作業(yè)。網(wǎng)絡(luò)科員工應(yīng)當(dāng)完成年度安全培訓(xùn)。4、安全操作規(guī)定：（1）維護(hù)帶電設(shè)備時應(yīng)拔掉電源，確認(rèn)處于無電狀態(tài)，并釋放手上靜電。帶電測試電腦時，不得接觸內(nèi)部電線。進(jìn)入醫(yī)療區(qū)域維修時，應(yīng)帶好相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備，維修結(jié)束后注意進(jìn)行（2）（3）

51、消毒處理。（4）維修時防止利器刺傷。如被刺傷應(yīng)妥善處理。5、安全管理規(guī)定：（1）遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，遵守勞動紀(jì)律。（3）（4） 物品。（5）（2）做好應(yīng)急值班工作。 保證應(yīng)急電話暢通，應(yīng)答及時。保持計算機(jī)室清潔無塵，機(jī)房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。保持工作環(huán)境整潔，不亂丟雜物，及時清理工作臺上的磁盤和書籍等 正確操作、使用各類計算機(jī)設(shè)備，杜絕不必要的設(shè)備損壞。6）保持?jǐn)?shù)據(jù)的安全和保密。查詢數(shù)據(jù)原則上由責(zé)任部門執(zhí)行，任何非程序查詢必須由院級領(lǐng)導(dǎo)同意并簽字。 特殊數(shù)據(jù)查詢遵循醫(yī)務(wù)科批復(fù)流程。（7）禁止無關(guān)閑雜人員進(jìn)入中心機(jī)房。（8）下班前關(guān)閉辦公用電腦、電源。6、巡查與報告：（1）每天巡視機(jī)房，檢查服務(wù)器性能并

52、簽名。（2）每月巡視交換機(jī)房，檢查交換機(jī)房環(huán)境。（3）節(jié)假日，值班人員負(fù)責(zé)本院計算機(jī)安全評估。遇有災(zāi)害性天氣或特殊 情況，加強(qiáng)防范。（4）在檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患要及時報告科主任，科主任根據(jù)問題嚴(yán)重性上報 分管院長。三、終端用戶安全職責(zé)1、連入網(wǎng)絡(luò)的各科室和個人辦公工作站必須嚴(yán)格執(zhí)行安全保密制度，并對 所提供的信息負(fù)責(zé)。 不得利用計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)從事違反國家法律、 法規(guī)、泄露醫(yī)院 機(jī)密的活動。2、任何科室和個人不得在本院聯(lián)網(wǎng)計算機(jī)上制作、查閱、復(fù)制和傳播危害 國家安全、有礙社會治安和有傷風(fēng)化的信息和淫穢、 色情資料。3、不允許在網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行干擾網(wǎng)絡(luò)用戶、破壞網(wǎng)絡(luò)服務(wù)和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的活動。4、除網(wǎng)絡(luò)管理科外其他科室或個人不得以任何方式試圖登陸網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器和 網(wǎng)絡(luò)交換機(jī)等設(shè)備進(jìn)行修改、設(shè)置、刪除等操作；不得盜竊、破壞網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。5、不得利用各種網(wǎng)絡(luò)設(shè)備或軟件技術(shù)從事賬號及密碼的偵聽、盜用活動， 該活動被認(rèn)為是對網(wǎng)絡(luò)用戶權(quán)益的侵犯。 嚴(yán)禁在本院聯(lián)網(wǎng)計算機(jī)上使用未經(jīng)網(wǎng)絡(luò) 管理科主任批準(zhǔn)的軟件。6、系統(tǒng)軟件、應(yīng)用軟件及信息數(shù)據(jù)必須實施保密措施。信息資源保密等級 分為：（ 1）可向因特網(wǎng)公開的；（2）可向院