溆浦縣鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書樣本

1、溆浦縣鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書樣本溆浦縣鄉(xiāng)村醫(yī)生和農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書溆浦縣鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng) 村居民簽約服務(wù)協(xié)議書溆浦縣衛(wèi)生局二二 00 一四年印制本文檔所提 供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 溆浦縣鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民簽約服務(wù)協(xié)議書甲方（村衛(wèi)生室名 稱）: 負(fù)責(zé)人 : 鄉(xiāng)村醫(yī)生 : 聯(lián)系電話 : 乙方 : 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村組居民戶主 : 聯(lián)系電話 : 家庭住址 : 家庭成員 : 指導(dǎo)單位 : 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院包 片責(zé)任人 : 為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康 “守門人”作用，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式， 方便農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則

2、，乙方 自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲、乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。 一、甲方作為服務(wù)的提供者，向乙方及其家庭成員提供以下項目 的服務(wù): 乙方（戶主） : 服務(wù)項目: 成員 11: 服務(wù)項目: 成員 2:服 務(wù)項目: 成員 3:服務(wù)項目: 本文檔所提供的信息僅供參考之用，不 能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。成員 4:服務(wù)項目: 成員 5:服務(wù)項目:（ 一 ） 基本公共衛(wèi)生服務(wù) :11 、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院為乙方成員開展健康體檢，建立統(tǒng) 一、規(guī)范的居民個人健康檔案，并及時、準(zhǔn)確地將相關(guān)信息錄入 農(nóng)村衛(wèi)生信息系統(tǒng)。22 、開展有針對性

3、的健康知識和健康技能教育，每兩個月至少舉辦 11 次健康知識講座。33 、及時通知適齡兒童及其家長到指定地點接受常規(guī)預(yù)防接種， 經(jīng)縣衛(wèi)生局批準(zhǔn)設(shè)置為接種點的村衛(wèi)生室， 可直接開展疫苗預(yù)防接種 工作，并為目標(biāo)兒童建立預(yù)防接種卡和證。44 、為 00-66 歲兒童提供健康管理服務(wù)，對 28 天新生兒進行家 庭訪視 22 次，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng) 1;1 歲以內(nèi)嬰兒每年健康檢查查 44 次;1-33 歲兒童每年健康檢查 22 次;4-66 歲每年 11 次。主要提供包括生長發(fā)育監(jiān)測及評價、輔食添加指導(dǎo)、口腔保健、 心理評估等服務(wù)以及中醫(yī)健康指導(dǎo)。55 、通知孕產(chǎn)婦按時接受健康管理。按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院統(tǒng)一

4、安排，發(fā)放葉酸 ; 督促懷孕婦女于 孕 212 周前到醫(yī)療保健機構(gòu)建立孕產(chǎn)婦保健手冊、 定期接受產(chǎn)前檢查、 后住院分娩及產(chǎn)后 242天健康檢查 ;協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院婦保專 干開展孕產(chǎn)婦訪視和上門健康服務(wù)及中醫(yī)健康指導(dǎo) ; 為產(chǎn)婦進行至 少 22 次產(chǎn)后訪視。本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)，請勿模 仿。文檔如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。66 、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院為老年人進行年度健康體檢和中醫(yī) 健康指導(dǎo)、不定期進行健康指導(dǎo)。77 、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院對高血壓及糖尿病人進行年度健康 體檢和中醫(yī)健康指導(dǎo)。根據(jù)評估結(jié)果，對血糖（ 血壓） 已控制的每季度隨訪 11 次;

5、 對首 次隨訪血糖 （ 血壓） 不滿意或有藥物反應(yīng)者，調(diào)整藥物， 22 周后隨 訪; 連續(xù)隨訪 22次血糖（ 血壓） 不滿意或出現(xiàn)新癥狀或有藥物反應(yīng) 22次隨訪未改善， 建議到上級醫(yī)療機構(gòu)就診， 22周后隨訪;隨訪時做 好隨訪服務(wù)記錄、行為干預(yù)和治療指導(dǎo)。88 、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院為重性精神疾病患者建立訪健康檔 案。對穩(wěn)定和基本穩(wěn)定病人每季度至少隨訪 11 次; 對，治療無效或不 穩(wěn)定病人建議轉(zhuǎn)診， 22周后隨訪 ; 指導(dǎo)患者親屬對重性精神病患者 的護理和康復(fù)。99 、發(fā)現(xiàn)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行及時登記和報告，協(xié)助 有關(guān)部門進行積極處置。10 、協(xié)助開展飲用水、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)和非

6、法采供血實地巡 查，及時報告相關(guān)信息或線索。備注 : 各地可根據(jù)本地鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際能力和業(yè)務(wù)水平，對上述 項目中涉及的 協(xié)助 部分進行適當(dāng)調(diào)整。調(diào)整后的內(nèi)容要與績效考核和基本公共衛(wèi)生補助掛鉤。（ 二 ） 基本醫(yī)療服務(wù)提供一般疾病、常見病、多發(fā)病的診療和護理，診斷明確的慢性 病治療服務(wù)；提供家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)； 對急性損傷病后及手術(shù)后的患者、 各類殘疾人、 各種慢性病患者和年 老體弱者等本文檔所提供的信息僅供參考之用，不能作為科學(xué)依據(jù)， 請勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。提供康復(fù)治療；提供相關(guān)的中醫(yī)藥服務(wù)。（ 三 ） 家庭健康管理。每年對簽約家庭進行 11

7、次家庭健康狀況評估， 為其家庭成員提供 健康指導(dǎo)、健康咨詢、營養(yǎng)咨詢、心理咨詢、用藥咨詢等服務(wù)。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民， 每年不少于 11 份；及時將健康 大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、 突發(fā)性公共衛(wèi)生事 件信息告知簽約居民，每年不少于 11 次。（ 四 ） 聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力，甲方不得擅自接診，而應(yīng) 主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)就診； 并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的 預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。以上第（ 一 ） 、 （ 三 ） 、 （ 四 ） 項服務(wù)為簽約家庭享受的服務(wù)項目，不收取服務(wù)費用（ 二 ） 項基本醫(yī)療服務(wù)中的內(nèi)容，根據(jù)具體情況進行合理收費

8、。三、乙方及其家庭成員自愿接受以上所選服務(wù)，并承擔(dān)以下職責(zé):（ 一 ） 提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù)， 將身體健康狀況、 變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相 關(guān)信息、資料的真實性、合法性。（ 二 ） 預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。（ 三 ） 執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認(rèn)真執(zhí) 行甲方為其制定的防病治本文檔所提供的信息僅供參考之用， 不能作 為科學(xué)依據(jù)，請勿模仿。文檔如有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。病的相關(guān)措施。（ 四 ） 反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對甲方服務(wù)不滿意

9、， 可向村衛(wèi)生室 （ 或村醫(yī)團隊 ） 負(fù)責(zé)人、 或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。（ 五 ） 承擔(dān)不遵守規(guī)定的后果。乙方在接受甲方服務(wù)過程中，因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí) 行甲方制定的防治方案、 不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量， 其產(chǎn)生 的不良后果由乙方負(fù)責(zé)。四、其它未盡事宣。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項目，如涉汲收費項目， 則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效， 協(xié)議一式四份，甲、乙雙方、指導(dǎo)單位和縣衛(wèi)生局各持一份，有效期 一年。期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動續(xù)約。 期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約 視為自動