醫(yī)學(xué)】醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范新思路與新要求課件

1、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范新思路與新要求 吳安華(dr_) 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心 衛(wèi)生部全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地 中國(guó)感染控制雜志社 湖南長(zhǎng)沙,410008醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的眼睛1、通過(guò)獲得和應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，降低醫(yī)院感染率，包括患病率與發(fā)病率2、通過(guò)獲得和應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，減少獲得醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素3、建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線4、及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷爆發(fā)流行。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)目的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)目的5、利用調(diào)查資料說(shuō)服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范6、評(píng)價(jià)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的控制效果7、提供調(diào)整和修改感染控制規(guī)范的數(shù)據(jù)8、防止缺乏實(shí)踐檢驗(yàn)的理論與做法9、進(jìn)

2、行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較 感染控制的基本元素 遵守流行病學(xué)基本原則 評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)質(zhì)量與發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 確定處于危險(xiǎn)因素的病人 明確感染原因 建立感染控制新準(zhǔn)則 評(píng)價(jià)干預(yù)策略 系統(tǒng)收集有關(guān)資料，定期分析評(píng)價(jià)資料 及時(shí)對(duì)應(yīng)該知道結(jié)果的人員分發(fā)監(jiān)測(cè)結(jié)果如何明確監(jiān)測(cè)目的？如何確保監(jiān)測(cè)質(zhì)量？如何保證監(jiān)測(cè)重點(diǎn)？如何發(fā)揮監(jiān)測(cè)作用？如何控制監(jiān)測(cè)互動(dòng)？醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次及入院人數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次及入院人數(shù)Number of Visits and Inpatients in Medical Institutions 診療人次(億次)入院人數(shù)(萬(wàn)人)醫(yī)院Hospital衛(wèi)生院Health Center醫(yī)院Ho

3、spital衛(wèi)生院Health Center 198025.5310.5322472247198524.1113.1111.00433125601771199025.5914.9410.65514031821958199225.6915.3510.34522232621960199422.4212.699.73499230791913199622.3912.819.58502331001923199821.2512.398.86499532381759200021.2312.868.37529735841713200221.4512.437.30599139971654200320.9612.

4、137.10609241591626200422.0313.057.03667646731621200523.0513.876.99718451081641200624.4714.717.25790655621858200728.4216.387.87982764872699 注：1993年以前診療人次及入院人數(shù)系推算數(shù)字；2002年以前醫(yī)院含婦幼保健院和?？萍膊》乐卧簲?shù)字;本表醫(yī)療機(jī)構(gòu)不含診所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所和村衛(wèi)生室數(shù)字,下表同。 住院患者增多監(jiān)測(cè)要求提高要求前瞻監(jiān)測(cè)要求目標(biāo)監(jiān)測(cè)要求現(xiàn)患調(diào)查SSI出院后監(jiān)測(cè)結(jié)果要反饋要應(yīng)用醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的要求醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范的要求醫(yī)院感染管理辦法的要求第十七

5、條第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。 第十八條第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：（一）5例以上醫(yī)

6、院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。 第十九條第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求進(jìn)行報(bào)告：（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 第二十條第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)致力于1、選定重點(diǎn)區(qū)域2、重點(diǎn)操作與特定服務(wù)3，重點(diǎn)患者或特定的感染部位: 高危人群如 移植病人

7、 特殊治療如 透析病人 特殊部位如血流感染 取決于現(xiàn)有資料的完整性、有效性和準(zhǔn)確性。 不能象前瞻性調(diào)查一樣及時(shí)發(fā)現(xiàn)目前存在的問(wèn)題。 相對(duì)而言花費(fèi)較少。主動(dòng)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確完整 昂貴被動(dòng)監(jiān)測(cè)容易發(fā)生錯(cuò)誤完全依靠報(bào)告 節(jié)約時(shí)間成本較低 準(zhǔn)確高效針對(duì)性強(qiáng) 但不能發(fā)現(xiàn)其他問(wèn)題 選擇作為目標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病率病死率 費(fèi)用預(yù)防性與預(yù)防能力特殊時(shí)期全院監(jiān)測(cè) 加不同時(shí)期目標(biāo)性監(jiān)測(cè)或輪轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)1. 微生物室每日?qǐng)?bào)告2. 發(fā)熱病人資料3. 使用抗菌藥物病人病歷4. 隔離病人病歷5. 護(hù)士與病人日訪6. 尸體解剖記錄7. 定期查閱工作人員醫(yī)療記錄 信息時(shí)代與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的收集 手工收集 感染控制要”臨”床 獲得醫(yī)院感染的過(guò)程

8、 醫(yī)院感染控制措施細(xì)節(jié)落實(shí)情況 過(guò)程與結(jié)果相結(jié)合 細(xì)節(jié)決定成敗，結(jié)果反映成效哪些危險(xiǎn)因素值得我們關(guān)注?如何確定危險(xiǎn)因素?如何降低危險(xiǎn)因素?留置中央血管導(dǎo)管天數(shù) 病人住院天數(shù)使用呼吸機(jī)天數(shù) 病人住院天數(shù)留置導(dǎo)尿管天數(shù) 病人住院天數(shù)器械使用率=導(dǎo)尿管使用率=中央血管導(dǎo)管使用率=呼吸機(jī)呼吸機(jī)使用率每千住院日的確定日劑量使用率某種抗菌藥物使用的確定日劑量數(shù) 總住院日數(shù) X 100手術(shù)病人危險(xiǎn)因素分層手術(shù)病人危險(xiǎn)因素分層 切口分類切口分類 手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間 麻醉評(píng)分麻醉評(píng)分 ？留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染數(shù) 留置導(dǎo)尿管天數(shù)留置中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染數(shù) 留置中央血管導(dǎo)管天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎數(shù) 使用呼吸機(jī)天數(shù)X1

9、000X1000X1000每千日器械相關(guān)感染率 手術(shù)部位感染出院后監(jiān)測(cè)post-discharge surveillance (PDS) 透析相關(guān)感染監(jiān)測(cè) “除非監(jiān)測(cè)結(jié)果已經(jīng)分發(fā)至有關(guān)人員，有關(guān)人員利用結(jié)果預(yù)防和控制感染,否則監(jiān)測(cè)工作并沒(méi)有結(jié)束”。 至少一年評(píng)價(jià)一次: 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是否能夠發(fā)現(xiàn)聚集性病例? 是否利用監(jiān)測(cè)結(jié)果改變了哪些程序? 是否應(yīng)用監(jiān)測(cè)結(jié)果降低流行率? 是否應(yīng)用監(jiān)測(cè)手段評(píng)價(jià)了干預(yù)的效果? 管理人員與臨床人員是否知曉監(jiān)測(cè)結(jié)果?表2 不同規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)院感染患病率（%）醫(yī)院床位數(shù)（張）所數(shù)監(jiān)測(cè)人數(shù)感染率(%)百分位數(shù)P10P25P50P75P9030079115622.280.000.7

10、71.863.165.2630059976276553.080.641.912.614.495.7960089942307954.362.643.004.075.126.7190072977284.442.273.004.225.66.97表6 不同規(guī)模醫(yī)院抗菌藥物使用率（%）醫(yī)院床位數(shù)（張）所數(shù)監(jiān)測(cè)人數(shù)使用率(%)百分位數(shù)P10P25P50P75P90300791156263.5233.0853.6865.96 77.2285.59300599762765557.1830.5944.461.5971.9581.94600899423079547.532.2840.8447.78 56.355

11、9.93900729772844.4131.2638.7246.4751.4156.94 定義一致 監(jiān)測(cè)方法和病例發(fā)現(xiàn)方法一致 監(jiān)測(cè)可靠性一致 其他機(jī)構(gòu)可比性:平均住院日Length of stay,危險(xiǎn)因子Risk indices,器械使用exposure to devices,.1、總率2、部位感染率3、病原體感染率4、科室感染率5、護(hù)理單元感染率6、外科醫(yī)師手術(shù)切口感染率7、不同手術(shù)切口感染率做精做細(xì)做精做細(xì)感染監(jiān)測(cè)1. 監(jiān)測(cè)病人醫(yī)護(hù)過(guò)程2. 定期經(jīng)常訪問(wèn)護(hù)理單元3. 查看病人醫(yī)護(hù)記錄與實(shí)驗(yàn)室結(jié)果4. 查看使用抗菌藥物的病人5. 檢查病人隔離記錄調(diào)查表英國(guó)第三次醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)相關(guān)感染現(xiàn)患率

12、調(diào)查結(jié)果:8.2%住院病人存在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)相關(guān)感染(截止到2007年3月8日星期四)第五章第五章 PRESS RELEASE: EMBARGOED UNTIL 0001 THURSDAY 8MARCH 2007New figures released today by the Hospital Infection Society show that of patients surveyed in 190 acute hospitals in England in 2006, 8.2% had a healthcare associated Infection (HCAI).In the fir

13、st national prevalence study conducted in 1980 in 43 hospitals, 9.2% of patients were found to have a HCAI. In the second national study conducted in 1993/4 in 157 hospitals 9.0% of patient were found to have an HCAI.The most common infections were surgical site infections, gastro-intestinal infecti

14、ons, urinary tract infections, and pneumonia. MRSA was present in 1.3% of patients surveyed (0.2% of patients had an MRSA bacteraemia), while C.difficile was seen in 2% of patients. 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染 中心靜脈插管操作依從性呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 透析相關(guān)事件 操作相關(guān)感染 手術(shù)部位感染 手術(shù)后肺炎藥物相關(guān)感染抗菌藥物應(yīng)用與耐藥性(MDRO/CDAD) Module 高?；颊吡鞲幸呙缃臃N主動(dòng)/被動(dòng)以病

15、人為基礎(chǔ)/以實(shí)驗(yàn)室為基礎(chǔ)前瞻/回顧?目標(biāo)/綜合?危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)率/粗率?發(fā)病率/現(xiàn)患率?分子與分母感染病例登記表 在規(guī)范中規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是指長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析、解釋醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。 （1）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不是短期的、非系統(tǒng)的、斷續(xù)的，而是長(zhǎng)期的、系統(tǒng)的、連續(xù)的，只有這樣才能確保收集資料的完整性和系統(tǒng)性。（2）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)包括收集、分析、解釋醫(yī)院感染在人群的發(fā)生、分布和影響因素，而不能停留在單純的收集資料，也不能只停留在收集資料和分析資料，還要為這些監(jiān)測(cè)結(jié)果尋求合理的解釋，說(shuō)明醫(yī)院

16、感染在人群中的發(fā)生、發(fā)展、分布和哪些因素對(duì)其有影響，影響有多大。（3）不是為監(jiān)測(cè)結(jié)果而監(jiān)測(cè)，而是要充分利用監(jiān)測(cè)結(jié)果，將監(jiān)測(cè)結(jié)果總結(jié)后報(bào)送和反饋給有關(guān)部門，并利用監(jiān)測(cè)結(jié)果制定控制方案，減少導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步預(yù)防醫(yī)院感染，為醫(yī)院感染的防控提供科學(xué)依據(jù)，再次通過(guò)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)已制定實(shí)施的預(yù)防和控制措施的效果。 規(guī)范中規(guī)定新建醫(yī)院或未開展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)先開展全院綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。建立可信的醫(yī)院感染發(fā)病率底線和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的意識(shí)。全院綜合性監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)連續(xù)且不少于2年。 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目標(biāo)明確，針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)感染防控價(jià)值較大，是目前比較推崇的監(jiān)測(cè)方法。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)很多，規(guī)

17、范中主要羅列了常用的監(jiān)測(cè)目標(biāo)：（1）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（包括成人和兒童ICU）。（2）新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。（3）外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)。（4）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)。（5）臨床抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)。因不可能全部列出，上述目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，既包括了醫(yī)院感染的主要高危人員，又包括醫(yī)院感染的主要高危因素，也是目前大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的主要內(nèi)容和干預(yù)點(diǎn)，具有一定的代表性。 醫(yī)院感染現(xiàn)患率是指一定時(shí)間段內(nèi)住院患者中患醫(yī)院感染的頻率。目前在部分國(guó)家的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)以醫(yī)院感染現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)為主，如英國(guó)、西班牙等國(guó)，高質(zhì)量的現(xiàn)患率調(diào)查也能反映醫(yī)院感染的真實(shí)情況，包括患病情況、危險(xiǎn)因素、主要存在的問(wèn)題，它既可以

18、部分代表發(fā)病率資料，又可以部分代表目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料如醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，英國(guó)在2006年的現(xiàn)患率調(diào)查中還增加了艱難梭菌相關(guān)腹瀉現(xiàn)患和諾如病毒相關(guān)腹瀉現(xiàn)患的調(diào)查。 規(guī)范中不僅列出了常用抗菌藥物監(jiān)測(cè)的名詞術(shù)語(yǔ)，也列出了常用抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的內(nèi)容方法，醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定了醫(yī)院感染管理部門的職責(zé)中包含參與抗菌藥物的管理，當(dāng)然也包括抗菌藥物使用的監(jiān)測(cè)。 前瞻性監(jiān)測(cè)是主動(dòng)的，患者入院之后就在醫(yī)院感染專職（兼職）人員的監(jiān)測(cè)下，觀察是否發(fā)生醫(yī)院感染？是什么醫(yī)院感染？是否是耐藥細(xì)菌感染？有哪些危險(xiǎn)因素？需要做哪些檢查？是否存在醫(yī)院感染暴發(fā)？預(yù)后如何？等等，這樣調(diào)查的結(jié)果比較準(zhǔn)確，尤其是進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)時(shí)更實(shí)用。

19、回顧性調(diào)查通俗地講就是我們以往的查出院病歷，對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染的病例進(jìn)行登記并統(tǒng)計(jì)分析，完全依賴于病歷上醫(yī)務(wù)人員的記錄，處于被動(dòng)地位，雖然也能得到有關(guān)資料，但存在3個(gè)方面的問(wèn)題，一是資料滯后，二是其準(zhǔn)確性依靠記錄者，三是不是臨床的調(diào)查，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。因此在本規(guī)范中推薦采用前瞻性調(diào)查，不推薦回顧性調(diào)查。 范圍范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的管理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。規(guī)范性引用文件規(guī)范性引用文件 下列文件中的條款通過(guò)本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是標(biāo)注日期的引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）

20、或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。 國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行） 衛(wèi)生部 2006年 國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 衛(wèi)生部 2006年3.1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)nosocomial infection surveillance 長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。3.2 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 nosocomial infection incidenc

21、e per patient-day 是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時(shí)間通常用1000個(gè)患者住院日表示。3.3 全院綜合性監(jiān)測(cè)hospital-wide surveillance 連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。3.4 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)target surveillance 針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等3.5 抗菌藥物antimicrobial agents 具

22、殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。3.6 抗菌藥物使用率usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌藥物的比率。3.7 抗菌藥物使用劑量dose of antibiotic use 住院患者抗菌藥物的每日使用量。3.8 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)）number of Defined Daily Dose 為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。4.1 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感

23、染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。4.2 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4.3 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)告所在地的縣（區(qū)）級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告,訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報(bào)告表見附錄A。4.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告：a)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。b)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。c)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。4.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告：a)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。b)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。c)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。4.3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。4.4 醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的