腫瘤的多學(xué)科治療

1、腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？颇[腫 瘤瘤 多多 學(xué)學(xué) 科科 綜綜 合合 治治 療療上 海 市 胰 腺 疾 病 重 點 實 驗 室腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？苂lobal cancer statistics2012世界估計新發(fā)腫瘤病例世界估計新發(fā)腫瘤病例腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？?005年5月13-17日美國臨床腫瘤協(xié)會（asco）年會在奧蘭多召開。全世界25，000多名腫瘤學(xué)家及相關(guān)專業(yè)的專家出席了會議,主要議題腫瘤多學(xué)科綜合治療和分子藥物靶向治療2006 年6月27日美國臨床腫

2、瘤協(xié)會（asco ） 主題提高病人的生活質(zhì)量、多個分子靶向藥物聯(lián)合及多靶點分子藥物的應(yīng)用2006年8月1215日我們主辦了“腫瘤多學(xué)科綜合治療暨首屆腫瘤靶向治療東方國際論壇” 2008年5月31日6月3日asco大會主題one community, innovating patient care腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？?“i want the country that eliminated polio and mapped the human genome to lead a new era of medicineone that delivers the right trea

3、tment at the right time. in some patients with cystic fibrosis, this approach has reversed a disease once thought unstoppable. tonight, im launching a new precision medicine initiative to bring us closer to curing diseases like cancer and diabetesand to give all of us access to the personalized info

4、rmation we need to keep ourselves and our families healthier.”jan. 20, 2015精準(zhǔn)醫(yī)療更需要多學(xué)科綜合診治腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？苭ho認(rèn)為腫瘤1/3可以預(yù)防1/3通過早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療治愈1/3目前治療困難需要采用姑息性治療who 將腫瘤的病因預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷根治性綜合治療控制癌癥疼痛和姑息治療 列為世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題的四個重點，建議通過各種可能的途徑最大限度地應(yīng)用已有的條件開展合理的治療腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？凭C合治療組的組成 一個理想的腫瘤綜合治療組需要很多學(xué)科的介入，

5、包括診斷、病理、臨床醫(yī)生和護士以及康復(fù)部門等其他專業(yè)人員護士（腫瘤學(xué)或一般）社會工作者營養(yǎng)師心理學(xué)家藥師職業(yè)病/物理治療語言治療非腫瘤學(xué)醫(yī)生病理學(xué)家內(nèi)科學(xué)家/家庭醫(yī)生精神病學(xué)家臨床腫瘤醫(yī)生外科（一般外科或腫瘤科）內(nèi)科腫瘤學(xué)家/兒科腫瘤學(xué)家放射腫瘤學(xué)家1 12 23 3腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？?概 念 根據(jù)病人的身心狀況，腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（分期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？圃瓌t:明確目的病人機體狀況與腫瘤負(fù)荷之間的比例

6、局部和播散哪一個是主要矛盾(如皮膚癌和 sclc)腫瘤的病理類型、分化程度、受體情況和基因表達情況等治療給病人帶來的益處和負(fù)擔(dān).(小手術(shù)加放化療逐漸代替根治手術(shù)) 合理安排 根據(jù)以上情況制定合理化、個性化的綜合治療方案-需要多學(xué)科的醫(yī)生充分討論腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科case現(xiàn)病史患者，男，64歲，2013.12因“咳嗽、痰中帶血1月”就診pet-ct（我院）：左肺門腫塊，伴肺門、肝、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移2014.1.10 ct定位下經(jīng)皮肺穿活檢病理：肺腺癌2014.1.12 gp方案一線化療*2周期，具體：吉西他濱1.6 d1、8+順鉑120mg d1，每3周2014.2.23疾病進展

7、，療效評價pd（出現(xiàn)頸椎轉(zhuǎn)移伴頸背痛及上肢放射痛）腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科case化療后進展行頸椎放療2014.2.24靶向治療：特羅凱150mg qd口服左肺門腫塊明顯縮小，2014.3.24療效評價pr腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？芻ase2014.2.24靶向治療：特羅凱150mg qd口服，肝右葉轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科治療方法手術(shù)治療:局部切除術(shù)、根治切除術(shù)、擴大根治切除術(shù)、姑息切除術(shù)放射治療:根治性放療、姑息性放療等?；瘜W(xué)治療:根治性化療、姑息性化療-一級動力學(xué)生物治療:分子靶向藥物、基因治療、免疫治療-0 級動力學(xué)微創(chuàng)治療:

8、冷凝射頻技術(shù)、放射性粒子計劃和植入系統(tǒng)、氬氦刀等輔助治療: 中醫(yī)中藥治療、熱療、超聲聚焦治療、聚焦超技術(shù)、同位素治療等腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？茋鴥?nèi)在腫瘤臨床診斷、治療存在的共性問題 受限國內(nèi)傳統(tǒng)分科體制，腫瘤病人的診斷和治療取決于當(dāng)時首診的?？漆t(yī)師的業(yè)務(wù)和特長 首診醫(yī)生缺乏腫瘤學(xué)專門訓(xùn)練,對各種腫瘤的規(guī)范化治療和新的治療理念認(rèn)識不足，治療上不夠科學(xué) 臨床治療上缺乏多學(xué)科合作，病人未能得到綜合的以及個性化的治療 其結(jié)果影響了病人的治愈率和生存質(zhì)量 腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？剖中g(shù)+化療+放療手術(shù)+化療手術(shù)大腸癌化放療+手術(shù)+化放療+/-brm手術(shù)+化療手術(shù)胃癌化療+手

9、術(shù)+放療手術(shù)+放療手術(shù)食管癌化療+手術(shù)+放療手術(shù)+化療+brm手術(shù)膀胱癌化療+手術(shù)+化療手術(shù)+化療手術(shù)卵巢癌化療+手術(shù)+放療手術(shù)+放療+化療手術(shù)頭頸部腫瘤化療+放療+brm化療+放療放療或化療惡性淋巴瘤化療+手術(shù)+化療(iii a期)手術(shù)+放療+化療手術(shù)或放療非小細(xì)胞肺癌化療+放療+手術(shù)手術(shù)或放療小細(xì)胞肺癌化療+手術(shù)+放療(iii )+內(nèi)分泌治療小手術(shù)放療+抗雌激( i )根治術(shù)+化療+放療( ii )根治術(shù)(i ,ii期)乳腺癌2000年以后的新趨勢2000年的常規(guī)治療1960年常規(guī)治療 腫瘤化療+放療+手術(shù)+brm腫瘤治療的進展腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？颇[瘤傳統(tǒng)外科(15-2

10、5%)如何提高根治手術(shù)率？如何降低殘留率？如何抑制局部復(fù)發(fā)？如何阻止術(shù)中轉(zhuǎn)移？如何抗遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？探索手術(shù)后綜合治療，局部與整體治療 a.輔助治療方案的選擇及應(yīng)用時機 b.微小，殘余，轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)病灶的診治腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤外科的新動向(70-80%)腫瘤細(xì)胞外科 冷凍外科腫瘤免疫外科 射頻外科腫瘤分子外科 超聲外科腫瘤顯微外科 激光外科 腫瘤微創(chuàng)外科 機器人外科腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？菩g(shù)中自動導(dǎo)航腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科影像技術(shù)進入手術(shù)室用于適時手術(shù)導(dǎo)航腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？?腫瘤微創(chuàng)、無創(chuàng)治療技術(shù)射頻冷凍氬氦刀放射性粒子

11、組織間植入術(shù)（體內(nèi)伽馬刀）b超刀熱療激光免疫治療系統(tǒng)納米刀腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？品派湫粤Ｗ咏M織間植入術(shù)（體內(nèi)伽馬刀）腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？?初級適形：形態(tài) 中級適形：運動 高級適形：時間適形良好的可重復(fù)性 初級調(diào)強：腫瘤組織學(xué)類型 中級調(diào)強：組織結(jié)構(gòu) 高級調(diào)強：治療反映調(diào)強體內(nèi)伽瑪?shù)对恚?）粒子成為腫瘤的一部分，不受呼吸和病變移動的影響，實現(xiàn)了真正意義的跟靶跟靶腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科體內(nèi)伽瑪?shù)对恚?）短暫性治療持續(xù)性治療預(yù)防局部復(fù)發(fā) 持續(xù)性治療 阻斷血管形成治療放/化療抗拒的患者 持續(xù)作用細(xì)胞各個增殖周期 促進乏氧細(xì)胞再氧化 阻斷細(xì)胞再

12、修復(fù) 基本條件常用粒子：198au、103pd、125itps計劃：確定靶區(qū)、中心平面、劑量植入方法b超導(dǎo)向下穿刺植入在術(shù)中直視下或術(shù)中b超引導(dǎo)下植入粒子腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科體內(nèi)伽瑪?shù)哆m應(yīng)證 未經(jīng)治療的原發(fā)腫瘤 中晚期無法行手術(shù)治療的患者 需保留重要功能性組織或手術(shù)將累及重要臟器的腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶或術(shù)后孤立性腫瘤轉(zhuǎn)移灶失去手術(shù)價值者n 對放療敏感的病例對放療敏感的病例腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？?月后男，64歲肝癌術(shù)后1年復(fù)發(fā) 腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科2月后肺癌胸壁轉(zhuǎn)移腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重

13、點專科射 頻 消 融(radiofrequency ablation, rfa)冷極射頻rfa最高水平的技術(shù)射頻電極設(shè)計 治療范圍 優(yōu)缺點 時間第一代：單束電極單極射頻消融0.81.6cm治療范圍小第二代：多彈頭多極射頻消融3.04.0cm治療范圍大，但易炭化，損傷大、出血多 第三代：單束電極、冷循環(huán)、冷極射頻3.04.0cm治療范圍大、無炭化、損傷小、出血少10分鐘腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？拼┐烫筋^發(fā)出高頻率射頻波激發(fā)組織細(xì)胞產(chǎn)生等離子震蕩產(chǎn)生熱量，達到80100 ，有效殺死腫瘤組織周圍血管組織凝固形成反應(yīng)帶，阻止供血和轉(zhuǎn)移原理多個病灶：如肝癌、肺癌、乳腺癌宮頸癌、前列腺癌、鼻

14、咽癌等部分良性腫瘤：如子宮肌瘤等孤立可數(shù)的實體瘤癌等某些位置不佳、手術(shù)難度大的腫瘤不愿或不能手術(shù)者適應(yīng)證穿刺部位潰爛感染臟器功能衰竭的患者出凝血功能障礙禁忌證rfa腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？?月后男性，66歲原發(fā)性肝癌腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科2周后女性，71歲 肺癌 腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？企w外高頻熱療原理：高頻透熱： 腫瘤細(xì)胞死亡，正常組織無損傷正常組織正常組織 腫腫 瘤瘤加熱加熱腫瘤組織的溫度腫瘤組織的溫度高于正常組織高于正常組織510腫瘤細(xì)胞死亡腫瘤細(xì)胞死亡正常組織無損傷正常組織無損傷抑制dna、rna和蛋白的合成癌細(xì)胞增殖受到抑制癌細(xì)胞中溶

15、酶體的活性升高，加速細(xì)胞死亡細(xì)胞糖酵解增加，引起乳酸增加增強正常細(xì)胞的免疫功能，促進癌細(xì)胞的死亡 非介入、無創(chuàng)傷、 輔助放療、化療，增敏增效 顯著減輕癌痛腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科左肺癌，男，55歲治療后1個月ct治療后6個月ct治療前ct腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？苙 納米刀-不可逆電穿孔，是基于分子生物學(xué)電轉(zhuǎn)染技術(shù)發(fā)展出來的n 納米刀可在不破壞正常組織結(jié)構(gòu)前提下消融腫瘤，可保護重要的血管神經(jīng)納米刀腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？萍{米刀的工作原理是什么？消融探針釋放微秒級高壓脈沖擊破腫瘤細(xì)胞膜形成納米級不可逆電穿孔完整細(xì)胞膜破壞細(xì)胞膜腫瘤細(xì)胞凋亡健康細(xì)胞替代

16、？為何納米刀可以擊穿腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞膜，卻可以不傷害血管和神經(jīng)？因為這些組織中含有更多膠原的結(jié)締組織和彈性纖維，其細(xì)胞膜缺少產(chǎn)生不可逆電穿孔的lipid bilayerlipid bilayer，因此在進行納米刀治療的時候，不會傷及血管和神經(jīng)。免疫胞吞噬碎片腫瘤微創(chuàng)手術(shù)與分子生物學(xué)技術(shù)的完美結(jié)合腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？萍{米刀可以解決的問題納米刀可在不破壞正常組織結(jié)構(gòu)前提下消融腫瘤血管神經(jīng)膽囊膽管胰管輸尿管組織結(jié)構(gòu)未被破壞由于納米刀治療不會破壞血管、神經(jīng)等重要的組織結(jié)構(gòu)，因此對于局部晚由于納米刀治療不會破壞血管、神經(jīng)等重要的組織結(jié)構(gòu)，因此對于局部晚期胰腺癌有其獨特的優(yōu)勢期胰腺癌有其

17、獨特的優(yōu)勢納米刀治療后的組織納米刀治療后的組織腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科滬上首例“納米刀”治療胰腺癌上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院腫瘤中心完成腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科腫瘤微創(chuàng)、無創(chuàng)治療的臨床進展促進了腫瘤外科的進展促進了腫瘤微創(chuàng)外科技術(shù)進展提高中晚期腫瘤綜合治療效果腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？瓢邢蚍暖熂夹g(shù)分類立體定向放射外科（-刀、x-刀）三維適形放射治療調(diào)強放射治療質(zhì)子和重粒子放射治療粒子植入內(nèi)放療等生物適形調(diào)強 腫瘤功能顯像 細(xì)胞顯像 分子顯像腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？瓢邢蚍暖煟╰argeted radiotherapy） 以腫瘤細(xì)胞,

18、影響腫瘤細(xì)胞增殖的相關(guān)因子為攻擊靶區(qū) 電離輻射線高度聚集到靶區(qū) 實現(xiàn)有效控制腫瘤，減少周圍正常組織損傷真靶區(qū)肉眼腫瘤(gtv)浸潤范圍(ctv)內(nèi)靶區(qū)呼吸動度或臟器移動的范圍(itv)計劃靶區(qū)真靶區(qū)內(nèi)靶區(qū)系統(tǒng)誤差(ptv)治療靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍(ttv)gtvctv(0.5-1.0cm)itv(0.5-1.5cm)gtvptv(0.5-1.0cm)ttv腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？品肿影邢蛑委煟╩olecular targeted therapy ）targeted anticancer therapies using antibody(抗體） selected target

19、ed anticancer using small molecules（小分子物質(zhì)）藥物分類antibody(抗體） small molecules（小分子物質(zhì)）腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？菩盘杺鲗?dǎo)信號傳導(dǎo)至細(xì)胞核至細(xì)胞核細(xì)胞核細(xì)胞核接合部接合部酪氨酸激酶酪氨酸激酶活性部分活性部分細(xì)胞漿細(xì)胞漿細(xì)胞膜細(xì)胞膜生長因子生長因子癌基因活化癌基因活化細(xì)胞分裂細(xì)胞分裂 her2 受體跨膜二聚體的信號傳導(dǎo)途徑與her2過度表達1 = 1 = 基因拷貝數(shù)基因拷貝數(shù)2 = 2 = mrna 轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄3 = 3 = 細(xì)胞表面受體蛋白表達細(xì)胞表面受體蛋白表達4 = 4 = 細(xì)胞外受體功能域釋放細(xì)胞外受體

20、功能域釋放a = her2 dnab = her2 mrnac = her2 receptor protein正常正常擴增擴增/ /過度表達過度表達細(xì)胞核細(xì)胞核細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞質(zhì)細(xì)胞膜細(xì)胞膜1234cba腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？迫绾魏Y選適合赫賽汀治療的患者？fishfish3+3+0/1+0/1+2+2+ihcihcfishfish重新檢測重新檢測- -+ +赫賽汀赫賽汀治療治療赫賽汀赫賽汀治療治療- -+ +赫賽汀赫賽汀治療治療ihc: ihc: 免疫組織免疫組織化學(xué)化學(xué)fishfish：熒光原位：熒光原位雜交雜交腫瘤標(biāo)本腫瘤標(biāo)本（石蠟包埋）（石蠟包埋）her2陽性的乳腺癌患者的生

21、存率降低中位生存期中位生存期her2 陽性陽性3 年年her2 陰性陰性67 年年腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？?大約25-30%的乳腺癌患者有her2基因的擴增所致her2受體的過度表達 her2陽性狀態(tài)與腫瘤的預(yù)后差無疾病生存期和總生存期短相關(guān)，是腫瘤復(fù)發(fā)和總生存期長短的獨立預(yù)后因素。 her2陽性狀態(tài)能預(yù)示腫瘤對治療的反應(yīng)情況 赫賽汀是針對her2受體的人源化單克隆抗體，為her2陽性的病人提供了靶向性治療腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？评门R床參數(shù)選擇易瑞沙作為一線治療的病人 高齡晚期病人 行為狀態(tài)積分差的病人 支氣管肺泡癌病人 (bac) 有腦轉(zhuǎn)移者 非吸煙腺癌/女

22、性腺癌/亞洲人腺癌腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點?？婆?，45歲,原發(fā)性周圍型結(jié)節(jié)型細(xì)支氣管肺泡癌,egfr (+)tp方案iressa治療前iressa治療后2005-8-25tp4次次2005-3-232005-7-25iressa腫瘤國家臨床重點專科腫瘤國家臨床重點?？聘鶕?jù)egfr突變情況選擇病人 根據(jù)egfr突變情況選擇病人的優(yōu)勢 強烈預(yù)示有效 降低間質(zhì)性肺炎的風(fēng)險 egfr突變的不足 無標(biāo)準(zhǔn)的實驗室檢查方法 組織的可利用程度 10%的亞洲有服用者無此突變 已知有2種以上的egfr突變 egfr突變參與非吸煙者肺腺癌的病理發(fā)生過程 下列人群中egfr突變與腫瘤有效率更高 亞洲人 女性 非吸煙者 腺癌者egfr突變用藥總結(jié)腫瘤國家臨床重點?？颇[瘤國家臨床重點專科抗血管生成治療藥物 avastin（貝伐單抗，bevacizumab） vegf受體拮抗劑在2005年asco年 會上已作為腸癌和非小細(xì)胞肺癌的一線治療藥物。 su5416,thalidomide,endostatin,angiostatin su11248（sunitinib malate） zd6474 具有抗egfr和抗vegfr雙重作用 bibf1120 triple angiokinase inhibitor (vegfrs,pdgfrs,fgfrs) vegfblebb