發(fā)熱性中性粒細胞減少癥伴肺浸潤的診斷與治療ppt課件

1、發(fā)熱性中性粒細胞減少癥伴肺浸潤的診斷和抗生素治療報告人：日期：2016年5月23日內(nèi)容l 血液科患者常見的感染特點l fnli患者診斷流程l fnli患者影像學診斷的推薦l 支氣管鏡檢查、bal和組織學檢查推薦l fnli患者抗生素治療的建議l fnli患者臨床管理的建議l 美平在血液科應(yīng)用優(yōu)勢美平對g菌覆蓋廣、敏感率高美平對產(chǎn)esbl（）腸桿菌科敏感率高美平殺菌迅速、退熱時間快美平安全性優(yōu)異2一、血液科患者常見的感染特點 多數(shù)病人感染部位不明 肺部感染多見 g+菌和g-菌感染幾率相當 大腸埃希菌和葡萄球菌多見84名急性髓性白血病病人280例fn感染部位感染部位感染部位不明肺部以及上呼吸道感染

2、導尿管相關(guān)性感染皮膚（包括會陰部）感染其他n(%)137 (49%)48 (17%)45 (16%)17 (6%)33 (12%)84名急性髓性白血病病人280例fn實驗室結(jié)果血標本結(jié)果血標本結(jié)果陽性 革蘭氏陰性菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 陰溝腸桿菌 銅綠假單胞菌 其他 革蘭氏陽性菌 表皮葡萄球菌 其他 真菌血標本結(jié)果陰性 n(%)n=165 (59%)70 (25%)27 (10%)19 (7%)7 (2%)5 (2%)12 (4%)94 (33%)51 (18%)43 (15%)1 (0.4%)n=114 (41%)leukemia & lymphoma, march、49(3)、200

3、8:495 501約2025的癌癥伴發(fā)熱性中性粒細胞減少癥(fn)患者合并肺浸潤(li)，郭立憲等.臨床薈萃j.2016,31（1）:34-39.3二、fnli患者診斷流程診斷流程流程：確診是否存在li，fn患者持續(xù)發(fā)熱和(或)出現(xiàn)下呼吸道感染的癥狀或體征疑診li時，首選于24小時內(nèi)進行胸部多層或hrct檢查，常規(guī)x線胸片不推薦用于fnli的診斷。明確fnli感染的病原學診斷及初始治療。一旦證實li，24小時內(nèi)應(yīng)進行非侵人性診斷試驗并進行支氣管鏡檢查和bal。療效評估及治療方案調(diào)整。診斷流程目標： 在于獲得微生物結(jié)果幫助調(diào)整抗生素治療，而抗生素治療不能等待診斷流程的結(jié)果出來以后才開始。4三、f

4、nli患者影像學診斷推薦下呼吸道感染的fn患者臨床癥狀出現(xiàn)24小時內(nèi)多層或高分辨率ct注意：1 如果胸部ct不可行，建議胸部核磁共振； 2 多數(shù)情況，胸部ct不需造影劑； 3 只要可能，胸部ct掃描前后對比； 4 疑是真菌性肺炎，ct或核磁共振血管成像。支氣管肺泡灌洗顯示li無下呼吸道感染的fn患者： x線胸片約48小時后的fn患者約10胸片顯示異常，約50hrct顯示異常。5下呼吸道感染的fn患者：四、支氣管鏡檢查、bal和組織學檢查支氣管鏡檢查和bal檢查要求： （24h，標準方法，無嚴重低氧血癥，不推遲或更改的抗生素治療）其中： bal標本微生物實驗室檢查（取樣后4h，標準化方案）組織學

5、檢查要求：侵入性操作如開胸或經(jīng)皮針吸肺活檢主要用于急需組織學檢查而支氣管鏡檢查和bal失敗的患者 經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(tblb)不推薦用于fn和血小板減少癥患者如果需要組織樣本用于組織學、微生物學或分子生物學檢查，應(yīng)采用ct引導經(jīng)皮穿刺肺活檢、電視輔助胸腔鏡或開胸肺活檢(olb)6五、fnli患者抗生素治療建議1fnli患者如果影像學顯示不是典型的pcp或大葉性肺炎應(yīng)接受全身性抗真菌治療2住院fn患者，抗病毒藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氨基糖甙類抗生素或氟喹諾酮類藥物僅在有確鑿的微生物學發(fā)現(xiàn)時方可應(yīng)用3如果li的表現(xiàn)疑診pcp、新出現(xiàn)血清乳酸脫氫酶(ldh)增高，也應(yīng)在氣管鏡和bal檢查之前開始治

6、4適合用于銅綠假單胞菌肺炎治療的g一內(nèi)酰胺類抗生素包括：哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南西司他丁、頭孢吡肟5有細菌學發(fā)現(xiàn)的嗜麥芽窄食單胞菌肺炎首選tmpsmx6治療反應(yīng)的影像學評估一般不宜短于治療后7天7癥狀改善不佳的患者，重復(fù)ct掃描應(yīng)在治療7天后8治療7天后持續(xù)發(fā)熱、原li進展或新出現(xiàn)li，以及炎癥標志物增高往往提示需要重復(fù)進行微生物學診斷并更改抗生素治療方案.71 未發(fā)現(xiàn)致病原患者的抗生素治療急性白血病或其他進展性血液系統(tǒng)惡性腫瘤因化療所致fn發(fā)熱性血液病患者的其他亞組微生物學發(fā)現(xiàn)患者的抗生素治療細菌性肺炎的抗生素治療2 微生物學發(fā)現(xiàn)患者的抗生素治療 細菌性肺炎的

7、抗生素治療 cmv肺炎的治療 已證實的真菌肺炎的治療 已證實pcp的治療 3重癥監(jiān)護fnli患者伴有呼吸衰竭在適當?shù)募訌娮o理條件下包括機械通氣條件下預(yù)后更好8六、 fnli患者臨床管理的建議70%90%/尚可70%/較差敏感率/抗菌活性90%/非常好常見細菌常見細菌敏敏 感感 率率（%）美平亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大腸埃希菌大腸埃希菌97.59783.387.9肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌86.486.476.981.9奇異變形桿菌奇異變形桿菌98.681.498.6100陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌97.496.98884.8弗勞地檸檬酸桿菌弗勞地檸檬酸桿菌96.195.187.387

8、.3黏質(zhì)沙雷菌黏質(zhì)沙雷菌9088.69091.4摩根摩根菌摩根摩根菌1002010097.8銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌69.267.776.674.6洋蔥伯克霍爾德菌洋蔥伯克霍爾德菌91.1鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌28.229.229.728.7王輝等、cmss 2014,中華醫(yī)學雜志,vol.54.no10,2015:837-845美平對g菌覆蓋廣、敏感率高9美平在血液科應(yīng)用優(yōu)勢n=845腸桿菌科，美平敏感率高于亞胺培南王輝等、cmss 2014,中華醫(yī)學雜志,vol.54.no10,2015:837-84510美平對腸桿菌科敏感率高敏感率（敏感率（%）tumbarello m et al.a

9、ntimicrob agents chemother.51(6),2007:1987-1994 1999年年1月月1日到日到2004年年12月月31日通過微生物培養(yǎng)共確定日通過微生物培養(yǎng)共確定186例血流感染患者為產(chǎn)例血流感染患者為產(chǎn)esbl大腸桿菌引起的，大腸桿菌引起的，產(chǎn)產(chǎn)esbl 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌感染的患者分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌感染的患者分別為104例例 、58例、例、24例例產(chǎn)esbls大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，美平敏感率高11產(chǎn)esbl血流感染患者，美平起始治療的患者21天死亡率最低 p = 0.40*p = 0.24p = 0.01p 0.05

10、0.05李家泰等，chin j intern med sep.vol 40 ,no.9, 2001:589-593治療急性細菌性感染臨床觀察，采用區(qū)組隨機化隨機對照試驗方法19 美平退熱更快 與頭孢+阿米卡星聯(lián)合組比美平單藥組的退熱時間有比頭孢他啶+阿米卡星聯(lián)合組更快的趨勢。a. cometta et al. antimicrobial agents and chemotherapy, vol.40,no.5,1996 :11081115p=0.07未退熱患者比未退熱患者比例例對比美羅培南單藥（n=483例）與頭孢他啶加阿米卡星（n=475例）聯(lián)合，經(jīng)驗性治療發(fā)熱的粒細胞減少癌癥患者20美平退

11、熱更快 與哌拉西林/他唑巴坦組比德國7家醫(yī)院多中心對照研究試驗，232名患者，美平1g q8h,哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8hg.reich et al., british j of haematologyl vol.14,.2002:609-617asct：自體血液干細胞移植; pip/taz：哌拉西林/他唑巴坦療療 效效 對對 比比退熱時間對退熱時間對比比p = 0.034 21sanford guide, 42nd: 92-93, 2012在在3項美羅培南治療細菌性腦膜炎的臨床試驗中，沒有藥物相關(guān)項美羅培南治療細菌性腦膜炎的臨床試驗中，沒有藥物相關(guān)性癲癇發(fā)作。（性癲癇發(fā)作。（scand j inf dis 31:3，1999；drug safety 22:191，2000）在發(fā)熱伴中性粒細胞減少的患者中，與亞胺培南相關(guān)的癲癇發(fā)作在發(fā)熱伴中性粒細胞減少的患者中，與亞胺培南相關(guān)的癲癇發(fā)作率為率為2%。（。（cid 32:381，2001；peds hem onc 17:585，200）美平卓越的安全性中樞、腎臟222.04.0 01.43.2% 美美 平平 亞胺培南亞胺培南與藥物相關(guān)的惡心、嘔吐發(fā)生率s. ragnar norrby, et al. scand j infect dis.; 31