高血壓用藥一覽

1、 高血壓診斷與高血壓診斷與治療治療 北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院 陳琦玲陳琦玲分類分類收縮壓收縮壓(mmhg)舒張壓舒張壓(mmhg)理想血壓理想血壓12080正常血壓正常血壓13085正常高值正常高值130 13985 891級高血壓級高血壓(輕度輕度)140 15990 99亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓140 14990 942級高血壓級高血壓(中度中度)160 179100 1093級高血壓級高血壓(重度重度)180100單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓14090亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓140 149 55歲歲女性女性65歲歲吸煙吸煙總膽固醇總膽固醇5.72m

2、mol/l(220mg/dl)糖尿病糖尿病早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史(發(fā)病年齡男發(fā)病年齡男55歲，女歲，女65歲歲)低危低危 180和和/或或 dbp110mmhg 難治性高血壓難治性高血壓 bp180/100mmhg 至少至少3種藥物聯(lián)合治療種藥物聯(lián)合治療 急進(jìn)性高血壓急進(jìn)性高血壓 dbp120mmhg 眼底鏡檢：眼底鏡檢：3級級2）病因的尋找（）病因的尋找（ras的作用）的作用）1： 確定血鉀值確定血鉀值 a：高血壓，血鉀正常，可除外原醛、繼發(fā)：高血壓，血鉀正常，可除外原醛、繼發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎分泌瘤性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎分泌瘤 b：60歲高血壓伴隨血鉀

3、正常歲高血壓伴隨血鉀正常，多見于低，多見于低 腎素型原發(fā)性高血壓腎素型原發(fā)性高血壓2：確定血漿腎素質(zhì)確定血漿腎素質(zhì)（ras） 正常參考值正常參考值單位單位pra（腎素）（腎素）臥臥 0.07-1.51立立 0.33-5.15ng/mla （ 血 管（ 血 管緊張素）緊張素）臥臥 5-97立立 19-115pg/mlald（醛固酮）（醛固酮）臥臥 60-173.9立立 5.2-295.7pg/mlne去甲腎上腺素去甲腎上腺素276.50+81.3pg/mlad腎上腺素腎上腺素102.76+60.4pg/mlda多巴胺多巴胺微量微量pg/ml內(nèi)皮素內(nèi)皮素(et)43-58pg/ml一 氧 化 氮一

4、 氧 化 氮（no）50-110umol/l 1） 高血壓高血壓 +腎素腎素(pra) （1）血鉀正常血鉀正常 腎素腎素 腎實(shí)質(zhì)性高血壓（腎動脈腎實(shí)質(zhì)性高血壓（腎動脈pra測定）測定） 單側(cè)單側(cè)pra腎血管性高血壓腎血管性高血壓 （腎動脈狹窄）（腎動脈狹窄） 雙側(cè)雙側(cè)pra慢性雙側(cè)腎臟?。月噪p側(cè)腎臟病（慢性 腎小腎小 球腎球腎 炎、慢炎、慢 性腎盂腎炎）性腎盂腎炎） 嗜鉻細(xì)胞瘤伴嗜鉻細(xì)胞瘤伴vma、血糖、血糖、血、血 兒茶酚兒茶酚 胺胺、ct可確診可確診 服避孕藥物引起高血壓服避孕藥物引起高血壓 高腎素型原發(fā)性高血壓（除外以上）高腎素型原發(fā)性高血壓（除外以上） （2） 血鉀血鉀 ald

5、腎素分泌瘤伴腎素分泌瘤伴ald腎上腎上 腺掃描，或腺掃描，或b超確診超確診2）高血壓）高血壓+pra (1)血鉀正常、血鉀正常、ald正常正常低腎素型原發(fā)性高血壓低腎素型原發(fā)性高血壓 (2)血鉀血鉀、ald原醛原醛 3）高血壓）高血壓+pra正常正常，無其它異常，無其它異常正常腎素型原發(fā)正常腎素型原發(fā) 性高血壓性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 （腎上腺皮質(zhì)）（腎上腺皮質(zhì)） 嗜格細(xì)胞瘤（嗜格細(xì)胞瘤（pheo）（腎上腺髓質(zhì)）（腎上腺髓質(zhì)） 腎素瘤腎素瘤 （腎實(shí)質(zhì)）（腎實(shí)質(zhì)）左心室肥厚左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或心電圖、超聲心動圖或x線線)蛋白尿和蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至或血

6、漿肌酐輕度升高至106-177mmol/l(1.2-2.0mg/dl)超聲或超聲或x線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)(頸、髂、股或主動脈頸、髂、股或主動脈)視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄缺血性卒中缺血性卒中腦出血腦出血短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作心肌梗死心肌梗死心絞痛心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建冠狀動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭充血性心力衰竭糖尿病、腎病糖尿病、腎病腎功能衰竭腎功能衰竭(血肌酐血肌酐177mmol/l或或2.0mg/dl)主動脈夾層主動脈夾層癥狀性動脈疾病癥狀性動脈疾病出血或滲出出血或滲出視乳頭水腫視乳頭水腫ii型型dm高胰島素血癥高胰島素血癥

7、肥胖肥胖鈉潴留鈉潴留心房利鈉肽心房利鈉肽高血壓高血壓1型型dm？腎動脈狹窄？腎動脈狹窄基因（原發(fā)性）基因（原發(fā)性）細(xì)動脈硬化癥細(xì)動脈硬化癥 神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)輸出交感神經(jīng)輸出兒茶酚胺兒茶酚胺血管反應(yīng)性血管反應(yīng)性aii腎素血管緊張素系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)鈉潴留鈉潴留-腎?。I病（mau） 高血壓的發(fā)病機(jī)制高血壓的發(fā)病機(jī)制: 遺傳與環(huán)境因素共同參與遺傳與環(huán)境因素共同參與危險(xiǎn)性分層危險(xiǎn)性分層絕對危險(xiǎn)絕對危險(xiǎn)降壓治療絕對效益降壓治療絕對效益(10年內(nèi)年內(nèi)cvd事件事件)(每治療每治療1000病人年預(yù)防病人年預(yù)防cvd事件數(shù)事件數(shù))10/5 mmhg20/10 mmhg低危低危15%530%101

8、7血管緊張素血管緊張素 i動力學(xué)改變動力學(xué)改變非非-動力學(xué)改變動力學(xué)改變動力學(xué)改變動力學(xué)改變非非-動力學(xué)改變動力學(xué)改變血管收縮血管收縮 腎血漿流量腎血漿流量 腎小球內(nèi)壓腎小球內(nèi)壓血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 bp 鈉鈉/水重吸收水重吸收 醛固酮醛固酮 tgf- 細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì) pai-1 m 激活激活腎臟發(fā)育腎臟發(fā)育 細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖抗纖維化效應(yīng)抗纖維化效應(yīng)壓力性利鈉壓力性利鈉 nopge2pgf2 動力學(xué)改變動力學(xué)改變非非-動力學(xué)改變動力學(xué)改變血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 腎血漿流量腎血漿流量 腎小球內(nèi)壓腎小球內(nèi)壓 蛋白尿蛋白尿 ecm 降解降解 m 浸潤浸潤血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素 ii

9、i 型受體型受體ii 型受體型受體緩激肽緩激肽p物質(zhì)物質(zhì)腦啡肽腦啡肽無活性片段無活性片段腎素腎素ace 旁路系統(tǒng)旁路系統(tǒng)胰蛋白酶胰蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶 常規(guī)常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐ecg ras 選擇選擇血血ldl-c、hdl-c、tg血尿酸血尿酸血漿腎素活性、醛固酮血漿腎素活性、醛固酮尿兒茶酚胺尿兒茶酚胺心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲動脈壁彈性指標(biāo)動脈壁彈性指標(biāo)對高血壓患者臨床評價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平對高血壓患者臨床評價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平 分層分層(低危、中危、高危、很高危低危、中危、高危、很高危)所有患者

10、都應(yīng)采用非藥物治療措施所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值-很高危、高危患者：開始藥物治療很高危、高危患者：開始藥物治療-中危：隨訪監(jiān)測中危：隨訪監(jiān)測3-6個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療-低危：隨訪監(jiān)測低危：隨訪監(jiān)測6-12個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案治療隨訪，調(diào)整治療方案高血壓高血壓患者患者140/90 mmhg糖尿病糖尿病患者患者1g/24h， 125/75mmhg降糖目標(biāo)降糖目標(biāo)：fbsfbs應(yīng)控制在應(yīng)控制在5.1-6.

11、1 mmol/l;5.1-6.1 mmol/l;餐后餐后2 2小時(shí)血糖應(yīng)控制在小時(shí)血糖應(yīng)控制在7.0-8 mmol/l;7.0-8 mmol/l;hbaichbaic應(yīng)控制在應(yīng)控制在6.0-7.0 %6.0-7.0 %n膳食中，低鹽膳食中，低鹽 (25n戒煙戒煙高血壓的非藥物治療高血壓的非藥物治療利尿劑利尿劑 -阻滯劑阻滯劑 -阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑ace抑制劑抑制劑血管緊張素血管緊張素ii受體拮抗劑受體拮抗劑固定劑量復(fù)方降壓制劑固定劑量復(fù)方降壓制劑各類降壓藥物逆轉(zhuǎn)各類降壓藥物逆轉(zhuǎn)lvh療效比較療效比較-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0利尿劑利尿劑

12、左心室左心室重量指數(shù)的變化重量指數(shù)的變化（%）- -阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑aceace抑制劑抑制劑13%13%9%9%6%6%7%7% * 除直接血管擴(kuò)張劑外，各類降壓藥都有逆轉(zhuǎn)除直接血管擴(kuò)張劑外，各類降壓藥都有逆轉(zhuǎn)lvh功效，其程度不同功效，其程度不同經(jīng)治療時(shí)間校正的均值和經(jīng)治療時(shí)間校正的均值和95可信限可信限*p0.01，不同藥物之間，不同藥物之間p0.10，不同類型藥物之間，不同類型藥物之間schmieder et al, jama. 1996; 275:1507-1503.高血壓合并冠心病的防治高血壓合并冠心病的防治a阿司匹林阿司匹林 (aspirin) 抗心絞痛抗心絞痛 (an

13、ti-angina)b 受體阻滯劑受體阻滯劑(bblocker) 血壓控制血壓控制 (bp control)c降低血膽固醇降低血膽固醇 (cholesterol lowing drugs) 戒煙戒煙 (cigarette smoking quiet)d控制飲食控制飲食(diet control) 控制糖尿病控制糖尿病(diabetes control)e教育教育 (education) 運(yùn)動運(yùn)動 (exercise)降壓藥物的選用原則降壓藥物的選用原則 各種降壓藥均可用于各種降壓藥均可用于dmdm病人，但需認(rèn)真考慮病人，但需認(rèn)真考慮 其利弊，選擇那些對血糖、血脂及對其利弊，選擇那些對血糖、血脂

14、及對dmdm并發(fā)并發(fā) 癥負(fù)面影響較小的藥物。癥負(fù)面影響較小的藥物。 患者如不能耐受患者如不能耐受aceiacei可選用可選用arbarb。 首選的有首選的有aceiacei、arbarb、鈣拮抗劑，需要時(shí)可、鈣拮抗劑，需要時(shí)可 加用小劑量利尿劑和加用小劑量利尿劑和- b- b。利尿劑利尿劑心力衰竭心力衰竭糖尿病糖尿病老年患者老年患者收縮期高血壓收縮期高血壓阻滯制阻滯制心絞痛心絞痛心力衰竭心力衰竭心肌梗死心肌梗死妊娠妊娠快速性心律失?？焖傩孕穆墒СＬ悄虿√悄虿ce抑制劑抑制劑心力衰竭或左室功能不全心力衰竭或左室功能不全心肌梗死心肌梗死糖尿病性腎病糖尿病性腎病鈣拮抗劑鈣拮抗劑心絞痛心絞痛周圍血管

15、病周圍血管病老年患者老年患者收縮期高血壓收縮期高血壓 阻滯劑阻滯劑前列腺肥大前列腺肥大糖耐量異常糖耐量異常arbace抑制劑咳嗽抑制劑咳嗽心力衰竭心力衰竭合理的配伍合理的配伍 acei/arb與利尿劑與利尿劑 鈣拮抗劑與鈣拮抗劑與 -阻滯劑阻滯劑acei與鈣拮抗劑與鈣拮抗劑 利尿劑與利尿劑與 -阻滯劑阻滯劑 -受體阻斷劑與受體阻斷劑與 -阻滯劑阻滯劑針對腎功能不全和針對腎功能不全和/ /或糖尿病患者的降壓意見或糖尿病患者的降壓意見血壓超過降壓目標(biāo)血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmhg 15/10mmhg scr1.8mg/dlscr 1.8mg/dl1.8mg/dlaceace抑制劑抑制劑/ /噻

16、嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑aceace抑制劑抑制劑+ +襻利尿劑襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)(130/80mmhg)(130/80mmhg)加長效鈣通道阻滯劑加長效鈣通道阻滯劑( (增加至中等劑量增加至中等劑量) )若達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑若達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑acei/利尿劑；利尿劑；acei/ccbslide:27血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)(130/80mmhg)(130/80mmhg)基礎(chǔ)心率基礎(chǔ)心率 8484基礎(chǔ)心率基礎(chǔ)心率841601. sbp160和和dbp90mmhgdbp90mmhg2. 2. 三種藥物聯(lián)用六周無效三種藥物聯(lián)用六周無效3.

17、 3. 排除繼發(fā)性排除繼發(fā)性頑固性高血壓頑固性高血壓 未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性因素未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性因素( (如腎臟和內(nèi)分泌如腎臟和內(nèi)分泌) ) 不堅(jiān)持治療不堅(jiān)持治療 繼續(xù)服用升高血壓藥物繼續(xù)服用升高血壓藥物( (如非甾體類止痛藥如非甾體類止痛藥) ) 生活方式改良失敗生活方式改良失敗-體重增加體重增加-酗酒酗酒 體循環(huán)負(fù)荷增加體循環(huán)負(fù)荷增加-不適當(dāng)?shù)睦蛑委煵贿m當(dāng)?shù)睦蛑委?進(jìn)行性腎功能不全進(jìn)行性腎功能不全-高鈉鹽攝入高鈉鹽攝入頑固性高血壓治療方案頑固性高血壓治療方案 -b + -b + 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 + + 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 -b + -b + 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 + arb+ arb -b +

18、-b + 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 + + 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 + + aceiacei仍無效，仍無效， 袢利尿劑替代雙氫克尿噻袢利尿劑替代雙氫克尿噻aceiacei + +雙氫克尿噻或雙氫克尿噻或 袢利尿劑袢利尿劑aceiacei + + 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 + +雙氫克尿噻或袢利尿劑雙氫克尿噻或袢利尿劑 病例資料病例資料1 1）：患者男）：患者男 ，5151歲。吸煙歲。吸煙2525年，每日一包年，每日一包2 2）：主因頭暈）：主因頭暈5 5月，當(dāng)時(shí)測血壓月，當(dāng)時(shí)測血壓200/120mmhg,200/120mmhg,用洛汀用洛汀新新10mg qd10mg qd，硝苯地平，硝苯地平10 mg bid,

19、 10 mg bid, 血壓血壓150-160/90-150-160/90-100mg.100mg.。3 3天前頭暈加重收入院天前頭暈加重收入院3 3）：其父有高血壓，死于腦溢血。）：其父有高血壓，死于腦溢血。4 4）：入院查體）：入院查體 bp150/105mmhg bp150/105mmhg 。p67p67次次/ /分。心肺無分。心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部未聞血管雜音。異常發(fā)現(xiàn)，腹部未聞血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查b b超（超（1 1）左腎上腺實(shí)性腫物（）左腎上腺實(shí)性腫物（2.72.7* *2.1cm2.1cm） （2 2）左頸動脈膨大處硬斑，左頸內(nèi)動脈內(nèi)膜）左頸動脈膨大處硬斑，左頸內(nèi)動脈內(nèi)膜

20、不規(guī)則增厚。不規(guī)則增厚。 ctct：左腎上腺結(jié)節(jié)陰影：左腎上腺結(jié)節(jié)陰影1.3cm.1.3cm.，腎上腺瘤可能。，腎上腺瘤可能。 測定值測定值 正常值正常值 血鉀血鉀3.64mmol/l (3.5-5.5mmol/l 3.64mmol/l (3.5-5.5mmol/l ） raasraas檢查檢查 腎素腎素6.13ng/ml6.13ng/ml （臥（臥0.07-1.51 13ng/ml 0.07-1.51 13ng/ml ） 血管緊張素血管緊張素82.6pg/ml82.6pg/ml（臥（臥15-97pg/ml 15-97pg/ml ） 醛固酮醛固酮5pg/ml 5pg/ml （臥（臥60-173

21、.960-173.9） 兒茶酚胺兒茶酚胺 測定值測定值 正常值正常值 2424小時(shí)尿小時(shí)尿 (ug/24h)(ug/24h) nene（去甲腎上腺素）（去甲腎上腺素）24.3 20.424.3 20.4e e（腎上腺素）（腎上腺素） 6.1 5.76.1 5.7da da （多巴胺）（多巴胺） 210.4 187.4210.4 187.4血血(pg/ml(pg/ml) )ne 1877.3 938.7ne 1877.3 938.7e 312.9 199.1e 312.9 199.1 da 395.1 324da 395.1 324 n28.6+11.98n4.08+2.34n225.76+104.83n276.50+81.3n102.76+60.4n155.36+73.5（） 內(nèi)科用藥內(nèi)科用藥 20012001年年 14/11-25/11 26/11-30/1114/11-25/11 26/11-30/11 洛汀新洛汀新 10mg qd 10mg qd 高特靈高特靈 2mg qn2mg qn 拜心同拜心同 30mg qd 30mg qd 倍它樂克倍它樂克 25mg bid25mg bid 壽比山壽比山 2.5mg qd2.5mg qd 外