急診室心律失常處理要點

1、急診室心律失常處理要點急診室心律失常處理要點阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 朱俊朱俊急性心律失常的特點急性心律失常的特點 所有醫(yī)生都會遇到急性心律失常，急診所有醫(yī)生都會遇到急性心律失常，急診室尤甚室尤甚 可突然發(fā)生，且危及生命可突然發(fā)生，且危及生命 診斷治療要有應(yīng)急反應(yīng)的能力診斷治療要有應(yīng)急反應(yīng)的能力 權(quán)衡效益與風(fēng)險是永恒的主題權(quán)衡效益與風(fēng)險是永恒的主題急診心律失常的識別急診心律失常的識別 首先識別有無血流動力學(xué)障礙首先識別有無血流動力學(xué)障礙 意識不清？意識不清？ 低血壓？休克？低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？心肌缺血癥狀？ 急性心衰？急性心衰？ 急性處理一個重要原則急性處理一個重要原則有無血

2、流動力學(xué)障礙有無血流動力學(xué)障礙 有血流動力學(xué)障礙有血流動力學(xué)障礙 判斷時間短，在某些情況下不需過判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程分苛求完美的診斷流程 治療措施要快，對快速心律失常治療措施要快，對快速心律失常 多采用電復(fù)律多采用電復(fù)律急性處理一個重要原則急性處理一個重要原則有無血流動力學(xué)障礙有無血流動力學(xué)障礙 無或輕度血流動力學(xué)障礙無或輕度血流動力學(xué)障礙 有充分時間進行較為詳細的診斷，有充分時間進行較為詳細的診斷，可采用多種方法可采用多種方法 處理余地較大，可選措施較多處理余地較大，可選措施較多急診心律失常的識別急診心律失常的識別 識別是否伴有器質(zhì)性心臟?。孔R別是否伴有器質(zhì)性心

3、臟病？ 識別是否存在心肌缺血或心功能不全？識別是否存在心肌缺血或心功能不全？ 急診心律失常的識別急診心律失常的識別 識別是否存在誘發(fā)因素識別是否存在誘發(fā)因素 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ 血氣和酸堿平衡紊亂？血氣和酸堿平衡紊亂？ 醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長致長qt的因素等）的因素等）基礎(chǔ)疾病和誘因處理基礎(chǔ)疾病和誘因處理與心律失常處理的關(guān)系與心律失常處理的關(guān)系 凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r候進行處理恰當(dāng)?shù)臅r候進行處理 急診情況下，最重要的是判斷有無心肌急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰

4、，酸堿和電解質(zhì)紊亂等缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等 要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序處理的策略，決定處理的順序急診心律失常的處理急診心律失常的處理風(fēng)險與效益之比風(fēng)險與效益之比 對危及生命的心律失常：對危及生命的心律失常： 多考慮對患者的主要效益多考慮對患者的主要效益維持生命維持生命 采用較為積極的措施采用較為積極的措施 對相對穩(wěn)定的心律失常：對相對穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險，用藥的安全性多考慮風(fēng)險，用藥的安全性 治療過分積極，有時會欲速治療過分積極，有時會欲速 不達或弄巧成拙不達或弄巧成拙心律失常本身的處理心律失常本身的處理 終止

5、心律失常：終止心律失常： 本身可造成非常嚴重的血流動力學(xué)本身可造成非常嚴重的血流動力學(xué)障礙，如室顫，無脈搏室速障礙，如室顫，無脈搏室速 有些心律失常沒有可尋找的病因，有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止是使其終止心律失常本身的處理心律失常本身的處理 改善血流動力學(xué)狀態(tài)：改善血流動力學(xué)狀態(tài)： 快速心律失常不容易立刻終止，但快速心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲房顫、房撲 心動過緩的處理

6、心動過緩的處理竇性心動過速竇性心動過速 竇性心動過速可以超過竇性心動過速可以超過150次次/分，甚至達分，甚至達200次次/分，無法識別分，無法識別p波，易被誤為室上速波，易被誤為室上速 有逐漸加快和減慢的特征有逐漸加快和減慢的特征 一般由原因，如心衰，發(fā)熱等一般由原因，如心衰，發(fā)熱等 若原因未除，一般不可強行減慢心率若原因未除，一般不可強行減慢心率 強行減慢心率可帶來不利后果強行減慢心率可帶來不利后果房顫長期處理：自然進程和處理房顫長期處理：自然進程和處理esc房顫指南處理流程房顫指南處理流程急性房顫的處理原則急性房顫的處理原則急診處理的目的：急診處理的目的： 1.1.防止血栓防止血栓- -

7、栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善心臟的功能迅速改善心臟的功能 3.3.改善患者的癥狀改善患者的癥狀根據(jù)癥狀確定房顫治療策略根據(jù)癥狀確定房顫治療策略1.1.考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對于癥狀比較嚴重考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者）的患者）2.2.緊急控制患者的心室率（對于大多數(shù)患者）緊急控制患者的心室率（對于大多數(shù)患者）急性心房顫動的血栓栓塞預(yù)防急性心房顫動的血栓栓塞預(yù)防以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如

8、胺碘酮）（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等）并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等） 2010年年esc房顫指南房顫指南房顫復(fù)律抗凝流程圖房顫復(fù)律抗凝流程圖主要變化：主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)無論房顫發(fā)生多長時間，生多長時間，都要抗凝都要抗凝（肝素或（肝素或lmwh）esc2010房顫指南房顫指南節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制還是室率控制esc2010房顫指南房顫指南心房顫動的癥狀心房顫動的癥

9、狀ehra分級分級i級：無癥狀級：無癥狀ii級：輕度癥狀；日?；罴墸狠p度癥狀；日?；顒硬皇苡绊憚硬皇苡绊慽ii級：嚴重癥狀；日?；罴墸簢乐匕Y狀；日?；顒邮芟迍邮芟辤v級：級：“致殘癥狀致殘癥狀”；不；不能進行任何日常活動能進行任何日?；顒觘sc2010房顫指南房顫指南急性控制心室率急性控制心室率i類適應(yīng)癥：類適應(yīng)癥：急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈-阻滯阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（a）在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦

10、靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（使用地高辛和胺碘酮控制心室率（b）在預(yù)激患者，最好使用在預(yù)激患者，最好使用i類抗心律失常藥或類抗心律失常藥或胺碘酮（胺碘酮（c）心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程心房顫動患者的轉(zhuǎn)律流程近期發(fā)作的心房顫動血液動力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮a.存在明顯的左室肥厚(1.4cm)時，不應(yīng)使用伊布利特b.在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否有無藥物轉(zhuǎn)復(fù)抗心律失常藥的治療原則抗心律失常藥的治療原則1.治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀2.抗心律失常藥物維

11、持竇律的效力是中等程度的抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除不是使其徹底消除4.若單一藥物治療失敗若單一藥物治療失敗,用另一種藥物則可能會達用另一種藥物則可能會達到治療目的到治療目的5.藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見常常見6.選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效次是療效藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)af2006與2010年指南推薦級別藥物藥物 多非利特多非利特 氟卡胺氟卡胺 依布利特依布利特 普羅帕

12、酮普羅帕酮 胺碘酮胺碘酮給藥途徑給藥途徑口服口服靜脈靜脈口服口服靜脈靜脈靜脈靜脈口服口服靜脈靜脈轉(zhuǎn)復(fù)率（轉(zhuǎn)復(fù)率（%）67-92947141-919440-602006指南指南iaiaiaiaiaia iiaa2010指南指南?iaiiabiibaiaiiabia藥物推薦級別變化的原因藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮 氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強調(diào)必需經(jīng)過仔全性顧慮，尤其是在院外使用，強調(diào)必需經(jīng)過仔細選擇，事先在院內(nèi)使用細選擇，事先在院內(nèi)使用 伊布利

13、特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速 胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率胺碘酮使用方法與劑量的建議胺碘酮使用方法與劑量的建議2008年胺碘酮指南 室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大：的時間長，劑量大： 靜脈負荷，靜脈負荷，57mg/kg靜注靜注30-60min（不（不要快?。┮欤。?然后以然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.21.8g/d） 2012es

14、c指南：維納卡蘭指南：維納卡蘭 在一系列與安慰劑或其他抗心律失常藥比較的在一系列與安慰劑或其他抗心律失常藥比較的試驗中，維納卡蘭的轉(zhuǎn)復(fù)率為試驗中，維納卡蘭的轉(zhuǎn)復(fù)率為50-60% 房撲效果不好房撲效果不好 副作用有味覺改變（副作用有味覺改變（30%），打噴嚏（），打噴嚏（16%），），感覺異常（感覺異常（10%），惡心（），惡心（9%）。低血壓）。低血壓（5-7%），心衰者明顯。心衰患者非持續(xù)室），心衰者明顯。心衰患者非持續(xù)室速發(fā)生較多（速發(fā)生較多（7.3%） qtc延長延長20-25ms寬寬qrs心動過速處理程序心動過速處理程序不穩(wěn)定：電復(fù)律不穩(wěn)定：電復(fù)律（2010年心肺復(fù)蘇指南）年心肺復(fù)蘇指

15、南）心律失常處理程序穩(wěn)定：穩(wěn)定：12導(dǎo)聯(lián)心電圖，用藥導(dǎo)聯(lián)心電圖，用藥（2010年心肺復(fù)蘇指南）年心肺復(fù)蘇指南）血流動力學(xué)穩(wěn)血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬定的寬qrs心心動過速動過速血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬qrsqrs心動過速心動過速 在急診情況下的診斷在急診情況下的診斷: 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮次相同。以往的診斷考慮 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù)尋找室房分離的證據(jù) 不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以則以“寬寬qrs心動

16、過速心動過速”診斷即可診斷即可血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬qrsqrs心動過速心動過速處理步驟處理步驟 若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷上速處理，可用腺苷 有癥狀的單形寬有癥狀的單形寬qrs心動過速，可以考心動過速，可以考慮同步電復(fù)律慮同步電復(fù)律 也可用抗心律失常藥也可用抗心律失常藥 建議使用胺碘酮建議使用胺碘酮 也可使用普魯卡因胺或索他洛爾也可使用普魯卡因胺或索他洛爾胺碘酮的劑量與用法胺碘酮的劑量與用法血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負荷劑量負荷劑量+靜脈滴注維持靜脈滴注維

17、持 靜脈負荷：靜脈負荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀釋，葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：靜脈維持：1 mg/min，維持，維持6小時；隨后以小時；隨后以0.5 mg/min 維持維持18小時小時 第一個第一個24小時內(nèi)用藥一般為小時內(nèi)用藥一般為1200mg1200mg 最高不超過最高不超過2000 mg 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量 靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)的發(fā)作情況和患者

18、的其他情況進行調(diào)節(jié) 靜脈胺碘酮的使用最好不要超過靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天天 多形性室速多形性室速 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無qt延長延長 伴伴qt延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速 不伴有不伴有qt延長者為多形性室速延長者為多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理處理 tdp持續(xù)發(fā)作持續(xù)發(fā)作qt延長的原因延長的原因 先天性先天性qt延長綜合征延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突

19、變所致為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性獲得性qt延長：延長： 有誘發(fā)因素有誘發(fā)因素 部分也與基因表達有關(guān)：部分也與基因表達有關(guān)：herg基因基因表達的抑制表達的抑制 發(fā)生獲得性長發(fā)生獲得性長qtqt的危險因素的危險因素 老年老年女性女性心臟和其他基礎(chǔ)疾病心臟和其他基礎(chǔ)疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的使用了一種以上的qt間期延長藥間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長遺傳易感性：既可能是遺傳性長qt（少數(shù)）（少數(shù)）,也可也可能是功能性的基因多態(tài)性所致能是功能

20、性的基因多態(tài)性所致 獲得性長獲得性長qtqt的危險因素：疾病的危險因素：疾病 心臟病：心肌缺血心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰，心肌梗死，心肌炎，心衰 其他疾病其他疾病 顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）創(chuàng)傷性腦損傷） 可卡因或有機磷化合物中毒可卡因或有機磷化合物中毒 酗酒酗酒 甲狀腺功能低下甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食液體蛋白飲食 感染性疾病和腫瘤等感染性疾病和腫瘤等可延長可延長qt的藥物的藥物抗驚厥藥抗驚厥藥磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗組胺藥抗組胺藥氮卓斯汀氮卓斯汀 克立馬丁克立馬丁 阿司米唑阿司米唑抗感染藥抗感染藥金剛

21、烷胺金剛烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 紅霉素紅霉素 氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 噴他瞇噴他瞇 施帕沙星施帕沙星 奎寧奎寧 smz 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗腫瘤藥抗腫瘤藥三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常藥心血管：抗心律失常藥胺碘酮胺碘酮 溴芐胺溴芐胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普魯卡因胺普魯卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛爾洛爾l 多非利特多非利特鈣離子通道阻斷劑鈣離子通道阻斷劑芐普地爾芐普地爾l israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系統(tǒng)用藥消化系統(tǒng)用藥西沙比利西沙比利可延長可延長qt的藥物的藥物利尿藥利尿藥吲達帕胺

22、吲達帕胺 莫西普利莫西普利l/hctz激素激素善得定善得定 vasopressine免疫抑制劑免疫抑制劑他克莫司他克莫司周期性偏頭痛：周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑羥色胺受體激動劑zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒馬曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑肌肉松弛劑替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒劑麻醉性去毒劑levomethadyl精神治療藥物：精神治療藥物：抗抑郁劑抗抑郁劑抗精神分裂癥藥抗精神分裂癥藥抗焦慮劑抗焦慮劑抗躁狂藥抗躁狂藥阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫達

23、嗪甲硫達嗪多慮平多慮平鋰劑鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅沙美特羅鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/催眠藥催眠藥水合氯醛水合氯醛長長qtqt引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理 停用以一切可引起停用以一切可引起qt藥物：病史，醫(yī)囑藥物：病史，醫(yī)囑窮追不舍窮追不舍 靜脈補鎂：若以造成心臟驟停，靜脈補鎂：若以造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用克硫酸鎂用5%gs10ml稀釋至后快速靜注。以后稀釋至后快速靜注。以后2克克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴液體靜注，以后可持續(xù)靜滴 靜脈補鉀，最好補到靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0 心動過緩者可用臨時起搏器心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過起搏頻率

24、超過90次次/分）分） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素異丙腎上腺素 胺碘酮等藥物屬于禁忌胺碘酮等藥物屬于禁忌多形性室速的特點多形性室速的特點 一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃恿W(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等衰等 沒有沒有qt延長，沒有短延長，沒有短長長短特征短特征 患者多存在竇速患者多存在竇速 往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速多形性室速qt=400ms多形性室速多形性室速 不伴不伴qt延長的多形性室速延長的多形

25、性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)心臟驟停心臟驟停 包括以下四種心律失常：包括以下四種心律失常： 心室顫動心室顫動 無脈搏室速無脈搏室速 無脈電活動（無脈電活動（pea） 心臟停搏（心室停搏）心臟停搏（心室停搏） 成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。其他其他acls和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)心臟驟停的搶救心

26、臟驟停的搶救 啟動啟動cpr并持續(xù)進行并持續(xù)進行 給氧，監(jiān)測給氧，監(jiān)測 核實心律核實心律 電擊（最大電量）電擊（最大電量） 藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每腎上腺素每3-5分鐘一次；分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮頑固室速室顫用胺碘酮 氣管插管氣管插管 治療可逆原因治療可逆原因基本措施是基本措施是cpr和電擊，不應(yīng)和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響受到其他措施的影響20102010年年ahaaha心肺復(fù)蘇指南中心肺復(fù)蘇指南中對藥物治療對藥物治療 在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的是第一位重要的，用藥是第二位重要

27、的 雖然有報道早用抗心律失常藥似可增加雖然有報道早用抗心律失常藥似可增加復(fù)蘇成功率，但此點尚需證實復(fù)蘇成功率，但此點尚需證實 外周靜脈用藥后應(yīng)該給外周靜脈用藥后應(yīng)該給20ml液體快速靜液體快速靜注，以利藥物盡快到達中心循環(huán)注，以利藥物盡快到達中心循環(huán)室顫室顫/ /無脈搏的室速無脈搏的室速 抗心律失常藥首選胺碘酮抗心律失常藥首選胺碘酮 利多卡因也可使用（未確定類）利多卡因也可使用（未確定類） 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非qt延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂（iii, loe a）心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見心肺復(fù)蘇指南中

28、關(guān)于利多卡因的意見 利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，即刻副利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，即刻副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用替代的抗心律失常藥使用 但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實卡因的療效都沒有證實 利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療 (iib ,loe b) 起始劑量起始劑量1-1.5mg/kg，無效再給，無效再給0.5-0.75mg/kg，最大最大3mg/kg胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法推注劑量推注劑量速度速度靜脈維持靜脈維持心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇(vf/無脈無脈vt)300mg/次次快速快速循環(huán)未恢復(fù)不需維循環(huán)未恢復(fù)不需維持持血流動力學(xué)穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定vt150mg(300mg)/次次緩慢（緩慢（10分鐘）分鐘）常需維持常需維持抗心律失常聯(lián)合用藥抗心律失常聯(lián)合用藥 基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要 在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心