食源性疾病暴發(fā)事件流行病學(xué)調(diào)查表

1、.表3-1 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查病例臨床信息一覽表單位名稱： 部門/機構(gòu)/班級： 調(diào)查日期：編號姓 名性別年齡進餐時間發(fā)病時間體溫惡心嘔 吐腹痛部位腹痛性質(zhì)腹瀉物性狀里急后重頭痛頭暈乏力其他癥狀樣本名稱臨床檢驗結(jié)果備 注次數(shù)胃內(nèi)容物帶血上腹下腹臍周絞痛隱痛陣發(fā)痛次數(shù)稀便水樣便粘液便膿血便注：此表在人數(shù)較多時使用，填寫具體數(shù)值，有癥狀在空格內(nèi)打或填寫具體描述，無癥狀在空格內(nèi)打。調(diào)查人員簽名： 調(diào)查日期： 年 月 日精品.表3-2 食源性疾病暴發(fā)調(diào)查病例食品暴露信息一覽表單位名稱： 部門/機構(gòu)/班級： 調(diào)查日期：編號姓名年齡性別進餐時間是否發(fā)病是否食用以下食品（進食打，未進食打）食品1食品2食品3食

2、品4食品5食品6食品7食品8食品9注：應(yīng)與附表3-2一起使用，并根據(jù)3-2的結(jié)果按制定的病例定義判定發(fā)病情況，如疑似病例填1，可能病例填2，確診病例填3，非病例填0 調(diào)查人員簽名： 調(diào)查日期： 年 月 日精品.表3-3 聚餐引起的食源性疾病暴發(fā)個案調(diào)查表20 年 月 日（星期 ）參加 宴的人員請回答以下問題第一部分 基本信息1.被調(diào)查對象類別（根據(jù)臨床信息調(diào)查結(jié)果進行判定）疑似病例 可能病例 確診病例 非病例2.姓名： 3.性別：男性 女性 4.出生日期： 年 月（年齡： 歲） 5.家庭住址： 6.電話：第二部分 臨床信息7.2010年10月1日您參加過張某某婚宴后到同年同月4日（調(diào)查之日）是

3、否出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛、頭暈等任何不適癥狀？是 否（跳轉(zhuǎn)至問題15） 8.發(fā)病時間：月日時（如不能確定幾時，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）9.首發(fā)癥狀：10.是否有以下癥狀（調(diào)查員對以下列出的疾病相關(guān)癥狀進行詢問，并在“”中劃，如果癥狀仍在持續(xù)，編碼填寫999）腹瀉有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 腹痛有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 惡心有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 精品.嘔吐有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 發(fā)熱有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 頭痛有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 其他癥狀（詳細注明）：11.是否就診：否 是（門診 急診 住院，住院天數(shù)天）12.是否采樣：否

4、 是，采樣時間月日時 樣本名稱 檢驗指標 檢驗結(jié)果13.醫(yī)院診斷醫(yī)院用藥藥物治療效果14.是否自行服藥否 是，藥物名稱：精品.第三部分 飲食暴露信息15.根據(jù)婚宴的食譜，調(diào)查婚宴中所有食品品種及飲料的進食史，并在“”中劃“”宮保雞丁吃（夾了筷子） 未吃不記得魚香肉絲吃（夾了筷子） 未吃不記得醬肘子吃（夾了筷子） 未吃不記得油炸大蝦吃（夾了筷子） 未吃不記得蒸甲魚吃（夾了筷子） 未吃不記得清蒸海魚吃（夾了筷子） 未吃不記得西芹炒百合吃（夾了筷子） 未吃不記得清炒四季豆吃（夾了筷子） 未吃不記得肉燜茄子吃（夾了筷子） 未吃不記得涼拌黃瓜吃（夾了筷子） 未吃不記得白切雞吃（夾了筷子） 未吃不記得鮮榨

5、果汁喝（喝了杯） 未喝不記得桶裝水喝（喝了杯） 未喝不記得 應(yīng)按統(tǒng)一的容器詢問飲用數(shù)量，如一次性紙杯、500ml礦泉水瓶等16.婚宴期間是否喝過生水：否 是，喝了 杯被調(diào)查人簽名：調(diào)查人員簽名：調(diào)查日期： 年 月 日精品.表3-4 學(xué)校等集體單位發(fā)生的食源性疾病暴發(fā)個案調(diào)查表第一部分 基本信息1.被調(diào)查對象類別（根據(jù)臨床信息調(diào)查結(jié)果進行判定）疑似病例 可能病例 確診病例 非病例（同寢室 同班級 其他）2.姓名： 3.性別：男 女 4.出生日期： 年 月（年齡： 歲）5.職業(yè)：學(xué)生 教師 食堂工作人員 教工 其他6.班級名稱：年班7.家庭住址： 聯(lián)系電話：8.監(jiān)護人姓名（如有）： 監(jiān)護人聯(lián)系電話

6、：第二部分 臨床發(fā)病及治療信息9.從病例定義中起始時間至調(diào)查之日您是否出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、頭痛、頭暈等任何不適癥狀？是 否（跳轉(zhuǎn)至問題15） 10.發(fā)病時間：月日時（如不能確定幾時，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）11.首發(fā)癥狀：12.是否有以下癥狀（調(diào)查員根據(jù)附表1訪談結(jié)果設(shè)計以下癥狀，對以下列出的疾病相關(guān)癥狀進行詢問，并在“”中劃，如果癥狀仍在持續(xù)，編碼填寫999）腹瀉有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 腹痛有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 惡心有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 嘔吐有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 發(fā)熱有（ 次/天）無不確定持續(xù)時間 頭痛有（ 次/天）無不確定持續(xù)時

7、間 其他癥狀（詳細注明）：13.是否就診：否 是（門診 急診 住院，住院天數(shù)天）14.是否采樣：否 是，采樣時間月日時精品. 樣本名稱: 檢驗指標: 檢驗結(jié)果:15.醫(yī)院診斷：醫(yī)院用藥：藥物治療效果16.是否自行服藥否 是，藥物名稱：第三部分 飲食和飲水的暴露信息17.填寫病例發(fā)病前天（非病例與匹配病例的時間相同）所有餐次的進餐地點，并在“”中劃，其他請注明具體名稱：實例：某學(xué)校學(xué)生發(fā)生腹瀉暴發(fā)，學(xué)生在校內(nèi)進餐地點包括：學(xué)校的三個學(xué)生食堂（學(xué)a、學(xué)b和學(xué)c）、一個教師食堂，以及校內(nèi)超市（銷售的涼面、涼粉等食物）。時間餐次進餐具體地點或名稱（在“”中劃“”，其他詳細注明）發(fā)病前1天月 日早餐學(xué)a

8、 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他中餐學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他晚餐學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他其他學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他發(fā)病前2天月 日早餐學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他中餐學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他晚餐學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他其他學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他發(fā)病前3天月 日早餐學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他中餐學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他晚餐學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他其他學(xué)a 學(xué)b 學(xué)c 教師食堂 超市 其他（根據(jù)致病因子的潛伏期確定需要調(diào)查的飲食史時間范圍，如需調(diào)查發(fā)病前更長時

9、間的飲食史，可直接在該表末進行追加）精品.18.確定可疑餐次后，根據(jù)食譜，調(diào)查可疑餐次中所有食品品種及飲料的進食史，并在“”中劃“”吃（夾了筷子） 未吃不記得吃（夾了筷子） 未吃不記得吃（夾了筷子） 未吃不記得吃（夾了筷子） 未吃不記得吃（夾了筷子） 未吃不記得吃（夾了筷子） 未吃不記得吃（夾了筷子） 未吃不記得吃（夾了筷子） 未吃不記得吃（夾了筷子） 未吃不記得吃（夾了筷子） 未吃不記得吃（夾了筷子） 未吃不記得喝（喝了杯） 未喝不記得喝（喝了杯） 未喝不記得 應(yīng)按統(tǒng)一的容器詢問飲用數(shù)量，如一次性紙杯、500ml礦泉水瓶等19.可疑餐次進食期間是否喝過生水：否 是，喝了 杯20.學(xué)生飲水類型包括：開水、生水、桶裝水、瓶裝水，填寫爆發(fā)前（6月2日前）的飲水習慣：喝開水：總是喝 經(jīng)常喝 偶爾喝 從不喝 生 水：總是喝 經(jīng)常喝 偶爾喝 從不喝