(完整word版)1-踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑

1、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑一、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為踝關(guān)節(jié)骨折（ICD-10 ： S82.80 ）行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 79.36 ） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學(xué)（下冊） （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）。1. 病史：外傷史。2. 體檢有明確體征：患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、 活動受限。3. 輔助檢查：踝關(guān)節(jié)X 線片顯示踝關(guān)節(jié)骨折。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）， 外科學(xué)（下冊） （ 8 年制

2、和 7 年制 教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社）1. 不穩(wěn)定的單踝、雙踝、三踝骨折。2. 無手術(shù)禁忌證。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 ： S82.80 踝關(guān)節(jié)骨折疾病編碼。2. 單純閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。3. 除外病理性骨折。4. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備0-3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī);（ 2 ）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（ 3）踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片 ;4）胸部X 線平片、心電

3、圖。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（ 1 ） 骨科 CT 檢查、 超聲心動圖、血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有心、肺部病史者）；（ 2）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。（七）選擇用藥。1. 抗菌藥物：按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015年版）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（ 1 ）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/ 次，一日2-3 次；兒童：一日量為 20-30mg/Kg 體重，分3-4次給藥；對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（ 2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

4、成人：0.75g-1.5g/ 次，一日三次；兒童： 平均一日劑量為60mg/kg, 嚴(yán)重感染可用到100mg/kg ，分 3-4 次給予；腎功能不全患者按照肌酊清除率制訂給藥方案：肌酊清除率 20ml/min 者， 每日 3 次， 每次 0.75-1.5g ； 肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次0.75g ，一日 2 次；肌酐清除率10ml/min 患者，每次0.75g ，一日 1 次；對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（ 3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次

5、肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；對本藥或其他頭胞菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2. 預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5 小時，手術(shù)超過 3 小時加用1 次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml 時加用 1 次；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24 小時，個別情況可延長至48 小時。3. 預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南。4. 消腫藥物：甘露醇等。（八）手術(shù)日為入院第0-3 天。1. 麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2. 手術(shù)方式：踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植

6、物：接骨板、螺釘、張力帶、鋼絲、髓內(nèi)釘。4. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-13 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。2. 必要時查凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)。3. 術(shù)后處理：（ 1 ）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）執(zhí)行；（ 2） 術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照 骨科常見疼痛的處理專家建議（ 3）消腫藥物：甘露醇等；（ 4）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，多采用低分子肝素鈣等；（ 5）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2. 傷口愈合良好：引流管

7、拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。3. 術(shù)后X 線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經(jīng)血管損傷等，造成住院日延長和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費(fèi)用。3. 植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-9000元。二、踝關(guān)節(jié)骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為踝

8、關(guān)節(jié)骨折（ICD-10 : S82.80）行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 79.36）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 16天時間住院第1天住院第2天住院第0-3天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口上級醫(yī)師查房口初步的診斷和治療方案口 完成住院志、首次病程、上級醫(yī) 師查房等病歷書寫口完善術(shù)前檢查口患肢臨時石膏/牽引固定上級醫(yī)師查房口 繼續(xù)元成術(shù)前化驗(yàn)檢 查口完成必要的相關(guān)科室 會診口上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚 軟組織情況，術(shù)前評估和決定 手術(shù)方案，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備口完成上級醫(yī)師查房

9、記錄等口 向患者及/或家屬交待圍手術(shù) 期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情 同意書、委托書（患者本人不 能簽字時）等口麻醉醫(yī)師訪視，與患者及/或家 屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署 麻醉知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口飲食口患肢石膏/牽引固定口患肢抬高口消腫治療（必要時）臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口 凝血功能、感染性疾病篩查、肝 功能、腎功能、電解質(zhì)口胸片、心電圖口踝美節(jié)正側(cè)位X線片口 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺 功能、超聲心動圖、血?dú)夥治鲩L期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口二級護(hù)理口飲食口患肢石膏/牽引固定口患肢抬高口消腫治療（必要時）口既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用 藥臨時醫(yī)囑：口根據(jù)會診科至要求開 檢查和

10、化驗(yàn)單口鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng) 阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全 麻下行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物皮試口術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮口術(shù)前灌腸口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備等口入院護(hù)理評估口觀察患肢末梢血運(yùn)感覺口觀察患者病情變化 口心理和生活護(hù)理口做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口提醒患者術(shù)前禁食水 口術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第1-4天 （刊日）住院第2-5天 （術(shù)后第1日）住院第3-6天 （術(shù)后第2日）主 要 診

11、療 工 作川口向患者及/或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房口麻醉醫(yī)師查房口觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理上級醫(yī)師查房口完成常規(guī)病程記錄口觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并作出相應(yīng) 處理上級醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄 口拔除引流管，傷口換藥 口指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動口留置引流管并記引流量抗菌藥物口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎 管內(nèi)麻醉全麻下行踝關(guān)節(jié) 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)口心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時）口補(bǔ)液（必要時）口止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌 情）口傷口換藥（必要時）長

12、期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動口留置引流管并記引流量抗菌藥物口預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：口傷口換藥口鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：口骨科護(hù)理常規(guī)口 一級護(hù)理口飲食口患肢抬高、制動口 抗菌藥物（如體溫正常，傷 口情況良好，無明顯紅腫時 停用）口預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理口其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時）口換藥，拔引流管口鎮(zhèn)痛等對癥處理（酌情）主要 護(hù)理工作口觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)生口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉口觀察患者病情變化口術(shù)后心理與生活護(hù)理口指

13、導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情無 后，原因：無 后，原因：無 后，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天 （術(shù)后第3日）住院第5-8天 （術(shù)后第4日）住院第6-16天（術(shù)后第5-13日，出院日）上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房口上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及主口完成病程記錄口完成病程記錄傷口評估，確定后無手木并口傷口換藥（必要時）口傷口換藥（必要時）發(fā)癥和切口愈合不良情況，要口指導(dǎo)患者功能鍛煉口指導(dǎo)患者功能鍛煉明確是否出院診口攝患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片口完成出院志、病案首頁、出療院診斷證明書等所有病歷。丁口 向患者交代出院后的康復(fù)鍛作煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時 間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：重口骨科護(hù)理常規(guī)口骨科護(hù)理常規(guī)口出院帶藥口二級護(hù)理口二級護(hù)理口 日后拆線換藥（根據(jù)傷口飲食口飲食口愈合情況，預(yù)約拆線時間）要口患肢抬高、制動口患肢抬高、制動口 一月后門診復(fù)查口預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理口其他特殊醫(yī)