消化道出血的急診思路

1、消化道出血的診斷思路和急診消化道出血的診斷思路和急診處理處理一、急性上消化道出血一、急性上消化道出血 發(fā)病情況 診斷思路 急診處理原則 搶救小組急性上消化道出血出血自限（80%）繼續(xù)出血（1020%）再次出血（1020%）急診內(nèi)鏡擇期內(nèi)鏡未明確出血部位出血部位明確確定性治療 進(jìn)一步評(píng)估(腸鏡、核素掃描、血管造影、手術(shù))確定性治療快速評(píng)估、監(jiān)護(hù)、恢復(fù)血容量與死亡相關(guān)的因素 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 反復(fù)嘔血或血便 胃管吸引持續(xù)呈血性 60歲以上的病人 伴有臟器、系統(tǒng)疾病的病人出血量的評(píng)估 血液動(dòng)力學(xué)狀況 血壓和脈率 臥位和立位的變化：立位血壓下降20%，脈搏增加20次/分，提示失血20% 血細(xì)胞比容（h

2、ct） 出血早期，hct和血紅蛋白可以正常 出血后72小時(shí)，hct與血紅蛋白同步下降出血部位的初步判斷 上下消化道出血的鑒別 是否為門脈高壓性消化道出血出血是否停止的評(píng)估以下情況提示繼續(xù)出血或再出血 反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定 血紅蛋白、hct繼續(xù)下降 腎功能良好時(shí)，bun持續(xù)或再次升高二、急性上消化道出血的病因二、急性上消化道出血的病因 消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍、吻合口潰瘍） 上消化道出血的主要病因，占50%的機(jī)會(huì) 死亡率為510% 吻合口潰瘍 門脈高壓性靜脈曲張破裂出血 急性胃粘膜損傷（糜爛性食管炎、胃炎和十二指腸炎） 占上消化道出血總數(shù)的525% 由多種因素導(dǎo)致，

3、包括藥物、胃下垂、缺血性疾病、門脈高壓、甚至劇烈運(yùn)動(dòng) 藥物和酒精 阿司匹林和非甾體類抗炎藥（nsaids） 酒精性粘膜病變無特異性，粘膜損傷程度與酒精濃度和飲酒時(shí)間相關(guān)，治療上，硫糖鋁和前列腺素類藥物有效 馬-魏綜合征 食管粘膜的縱行撕裂繼發(fā)動(dòng)脈出血 占上消化道出血的515% 應(yīng)激性潰瘍（應(yīng)激相關(guān)性粘膜損傷） 對(duì)高危病人應(yīng)該預(yù)防性用藥，減少大出血的危險(xiǎn)性 藥物：硫糖鋁、制酸劑、h2拮抗劑 血管畸形 多發(fā)性血管瘤病、血管發(fā)育不良、毛細(xì)血管擴(kuò)張、曲張性動(dòng)脈瘤等 惡性腫瘤 常見腫瘤有：食管癌、胃癌、小腸腫瘤、kaposi肉瘤及轉(zhuǎn)移瘤，導(dǎo)致消化道大出血的機(jī)會(huì)不大 內(nèi)鏡止血效果有限，應(yīng)該行手術(shù)或血管栓塞

4、止血治療 膽道出血 來源于壺腹口的上消化道出血，血液源于肝、膽管系統(tǒng)和胰腺 確診需要血管造影 治療：部分肝切除、動(dòng)脈結(jié)扎、血管栓塞 不明原因的消化道出血 經(jīng)過常規(guī)內(nèi)鏡和放射學(xué)造影，不能確診的消化道出血 出血并非源于消化道 內(nèi)科醫(yī)生不熟悉的少見病 病變表現(xiàn)不明顯，如血管畸形病變處于非活動(dòng)出血狀態(tài) 病變位于內(nèi)鏡難以到達(dá)的部位三、門脈高壓性上消化道出血三、門脈高壓性上消化道出血 食道靜脈曲張 胃靜脈曲張 門脈高壓胃病（充血性胃炎） 胃粘膜下靜脈的擴(kuò)張扭曲及胃粘膜血管的擴(kuò)張，而沒有慢性炎細(xì)胞浸潤 傳統(tǒng)胃炎治療藥物無效果，降低門脈壓力，能夠有效的減少胃粘膜的出血治療 洗胃 氣管插管 預(yù)防誤吸 恢復(fù)血容量

5、 避免過度擴(kuò)容，hct維持在2528%即可 緊急輸血指征：血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定；收縮壓低于90mmhg；hb低于70g/l或 hct低于25%； 經(jīng)驗(yàn)用藥 診斷性內(nèi)鏡治療，在24小時(shí)內(nèi)盡快進(jìn)行 藥物選擇 血管升壓素/硝酸甘油 三甘氨酰血管加壓素 生長(zhǎng)抑素或奧曲肽 三腔二囊管壓迫止血 內(nèi)鏡治療 硬化劑注射 靜脈套扎 組織膠注射 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流（tips） 外科治療 門腔分流 食管橫斷或血管離斷術(shù) 原位肝移植四、非門脈高壓性上消化道出四、非門脈高壓性上消化道出血的藥物治療血的藥物治療 消化性潰瘍 洗胃 冰鹽水（25）洗胃 去甲腎上腺素稀釋后洗胃 常規(guī)自來水洗胃 降低胃內(nèi)酸度 西米替丁對(duì)止

6、血和預(yù)防再出血意義不大 奧美拉唑止血率更高 根除hp的抗生素對(duì)預(yù)防潰瘍?cè)俪鲅幸饬x 氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸） 生長(zhǎng)抑素 抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，減少內(nèi)臟血流量，但是臨床研究認(rèn)為，其治療效果不肯定。 前列腺素 治療上消化道出血和預(yù)防早期再出血均無效 血管升壓素（靜脈應(yīng)用） 硫糖鋁 抑制胃蛋白酶活性，促進(jìn)前列腺素合成，在炎癥的胃粘膜上形成保護(hù)膜 治療消化性潰瘍和預(yù)防應(yīng)激性胃粘膜損害 應(yīng)激性胃粘膜損害 h2受體拮抗劑和制酸劑在控制出血上無任何價(jià)值，有報(bào)道硫糖鋁有效，有待證實(shí) 預(yù)防是最重要和理想的選擇 胃內(nèi)ph保持在3.5以上 預(yù)防性應(yīng)用h2受體拮抗劑 也可選擇硫糖鋁 前列腺素有待評(píng)價(jià)五、非門脈高壓性上

7、消化道出五、非門脈高壓性上消化道出血的內(nèi)鏡治療血的內(nèi)鏡治療 熱凝法 主要用于消化性潰瘍出血 激光光凝 電凝 加熱探頭 硬化劑注射 用于消化性潰瘍，及其他的上消化道出血，如馬-魏綜合征、血管瘤六、放射介入診斷和治療六、放射介入診斷和治療 選擇性動(dòng)脈造影的時(shí)機(jī) 生命體征和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 胃管持續(xù)血性引流液 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血 每46小時(shí)需要輸血1單位才能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 第二次動(dòng)脈造影 介入止血方法 超選擇插管，血管栓塞止血 血管升壓素灌注止血七、消化道出血的手術(shù)適應(yīng)癥七、消化道出血的手術(shù)適應(yīng)癥 擴(kuò)容并輸3個(gè)單位全血，循環(huán)仍不穩(wěn)定 內(nèi)鏡找不到靜止的出血部位 穩(wěn)定后再出血 持續(xù)慢性出血，每日需要3個(gè)單位全血 主動(dòng)脈腸瘺出血 罕見血型，配血困難 年齡大，或合并多種內(nèi)科疾病八、下消化道出血八、下消化道出血 臨床特征 出血特征 病史 體