肝硬化含發(fā)病機(jī)制優(yōu)質(zhì)借鑒

1、肝肝 硬硬 化化1優(yōu)質(zhì)材料概述概述 定義：定義：肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)：多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥并發(fā)癥 發(fā)病情況：發(fā)病情況：我國肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的我國肝硬化占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.314.2 %，發(fā)病高峰年齡在發(fā)病高峰年齡在3548歲，男女比例約為歲，男女比例約為3.68：12優(yōu)質(zhì)材料病

2、因病因 我國以病毒性肝炎為主我國以病毒性肝炎為主 國外以酒精中毒多見國外以酒精中毒多見 3優(yōu)質(zhì)材料病因病因病毒性肝炎：病毒性肝炎：甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化酒精中毒：酒精中毒：每日攝入乙醇每日攝入乙醇80g達(dá)達(dá)10年以上年以上膽汁淤積：膽汁淤積：原發(fā)性或繼發(fā)性原發(fā)性或繼發(fā)性循環(huán)障礙：循環(huán)障礙：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和(或或)下腔下腔 靜脈阻塞靜脈阻塞工業(yè)毒物或藥物：工業(yè)毒物或藥物：長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、 甲基多巴、四環(huán)素等甲基多巴、

3、四環(huán)素等代謝障礙：代謝障礙：肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃?銅沉積銅沉積) 營養(yǎng)障礙：營養(yǎng)障礙：慢性炎癥性腸病、長期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗慢性炎癥性腸病、長期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗 脂肪肝物質(zhì)等脂肪肝物質(zhì)等免疫紊亂：免疫紊亂：自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎血吸蟲?。貉x?。涸虿幻鳎涸虿幻鳎喊l(fā)病原因一時難以肯定，稱為隱源性肝硬化發(fā)病原因一時難以肯定，稱為隱源性肝硬化4優(yōu)質(zhì)材料發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 肝硬化的演變發(fā)展過程包括以下肝硬化的演變發(fā)展過程包括以下4個方面?zhèn)€方面 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷 再生結(jié)節(jié)再生結(jié)節(jié) 假小葉形成假小葉形成 肝內(nèi)血

4、循環(huán)的紊亂肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂 5優(yōu)質(zhì)材料病理病理 大體形態(tài)大體形態(tài) 肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小 質(zhì)地變硬、重量減輕質(zhì)地變硬、重量減輕 外觀呈棕黃色或灰褐色外觀呈棕黃色或灰褐色 表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū) 邊緣較薄而硬，肝包膜增厚邊緣較薄而硬，肝包膜增厚6優(yōu)質(zhì)材料切面切面可見肝正常結(jié)構(gòu)消失，被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，可見肝正常結(jié)構(gòu)消失，被圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替， 結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞7優(yōu)質(zhì)材料8優(yōu)質(zhì)材料病理病理 組織學(xué)組織學(xué) 正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小

5、葉所取代正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代 假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的濁腫變性、脂肪浸潤，以至壞死假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的濁腫變性、脂肪浸潤，以至壞死和再生和再生 匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎癥細(xì)匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎癥細(xì)胞浸潤，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)胞浸潤，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)(假膽管假膽管)9優(yōu)質(zhì)材料病理病理 根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，肝硬化可根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，肝硬化可分為分為3型型 小結(jié)節(jié)性肝硬化小結(jié)節(jié)性肝硬化 大結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化 大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化10優(yōu)質(zhì)材料病理病理 肝硬化時其他器官亦發(fā)生相應(yīng)的病理改變肝硬化時

6、其他器官亦發(fā)生相應(yīng)的病理改變 門體側(cè)支循環(huán)開放門體側(cè)支循環(huán)開放：以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈：以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要曲張最為重要 脾大：脾大：因長期阻性充血而腫大因長期阻性充血而腫大 門脈高壓性胃?。洪T脈高壓性胃?。何刚衬た梢娪傺⑺[和糜爛呈馬賽胃粘膜可見淤血、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變克或蛇皮狀改變 肝肺綜合征：肝肺綜合征：由于門體分流及血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)由于門體分流及血管活性物質(zhì)增加，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動靜脈分流，通氣血流比例失調(diào)引毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動靜脈分流，通氣血流比例失調(diào)引起低氧血癥起低氧血癥 腺體萎縮：腺體萎縮：睪丸和卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等睪丸和

7、卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)等11優(yōu)質(zhì)材料臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情亦較輕微，可起病隱匿，病程發(fā)展緩慢，病情亦較輕微，可隱伏隱伏35年甚至年甚至10年以上年以上少數(shù)因短期大片肝壞死，少數(shù)因短期大片肝壞死，36個月便發(fā)展成肝個月便發(fā)展成肝硬化。硬化。12優(yōu)質(zhì)材料臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 分為分為 代償期代償期 失代償期失代償期13優(yōu)質(zhì)材料代償期代償期 癥狀較輕，缺乏特異性癥狀較輕，缺乏特異性 以以乏力和食欲減退乏力和食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴有腹出現(xiàn)較早，且較突出，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等 癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)

8、休息癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解或治療后可緩解 體征：體征：肝輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬，無或有輕度肝輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大壓痛，脾輕或中度大 肝功能檢查：肝功能檢查：正?；蜉p度異常正?；蜉p度異常14優(yōu)質(zhì)材料臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)失代償期失代償期肝功能減退肝功能減退門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 15優(yōu)質(zhì)材料肝功能減退的臨床表現(xiàn)肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀全身癥狀 消化道癥狀消化道癥狀 食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐 對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉，患

9、者因?qū)χ竞偷鞍踪|(zhì)耐受性差，稍進(jìn)油膩肉食，易引起腹瀉，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受腹水和胃腸積氣終日腹脹難受出血傾向和貧血出血傾向和貧血 常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向 不同程度的貧血，是由營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸道失血和不同程度的貧血，是由營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)等因素引起的脾功能亢進(jìn)等因素引起的內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌紊亂 主要有雌激素增多，雄激素減少，有時糖皮質(zhì)激素亦減少。主要有雌激素增多，雄激素減少，有時糖皮質(zhì)激素亦減少。16優(yōu)質(zhì)材料肝病面容肝病面容皮膚干枯，面色黝暗無光澤皮膚干枯，面色黝暗無光澤1

10、7優(yōu)質(zhì)材料肝肝 掌掌18優(yōu)質(zhì)材料蜘蜘 蛛蛛 痣痣19優(yōu)質(zhì)材料20優(yōu)質(zhì)材料門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 門靜脈系統(tǒng)阻力增加門靜脈系統(tǒng)阻力增加 門靜脈血流量增多門靜脈血流量增多門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn) 脾大脾大 側(cè)支循環(huán)的建立和開放側(cè)支循環(huán)的建立和開放 腹水腹水21優(yōu)質(zhì)材料脾大脾大 脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下 上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及 脾功能亢進(jìn)：脾功能亢進(jìn)：晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計

11、數(shù)減少胞計數(shù)減少22優(yōu)質(zhì)材料門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥側(cè)支循環(huán)的建立和開放，臨床上有三支重要的側(cè)支開放側(cè)支循環(huán)的建立和開放，臨床上有三支重要的側(cè)支開放 食管和胃底靜脈曲張食管和胃底靜脈曲張，系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系，系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張，門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、，門靜脈高壓時臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈，以臍為中心向上及下腹延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈心向

12、上及下腹延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀水母頭狀 痔靜脈擴(kuò)張痔靜脈擴(kuò)張，系門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸，系門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈溝通，有時擴(kuò)張形成痔核中、下靜脈溝通，有時擴(kuò)張形成痔核23優(yōu)質(zhì)材料24優(yōu)質(zhì)材料腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張25優(yōu)質(zhì)材料食道靜脈曲張食道靜脈曲張26優(yōu)質(zhì)材料腹水腹水腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，與下列因素有關(guān)與下列因素有關(guān) 門靜脈壓力增高門靜脈壓力增高 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 淋巴液生成過多淋巴液生成過多 繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加 抗利尿激素分泌增多致

13、使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足有效循環(huán)血容量不足腹脹、狀如蛙腹，行走困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝腹脹、狀如蛙腹，行走困難，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔所致巴管或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔所致27優(yōu)質(zhì)材料體征體征 肝觸診肝觸診 肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)肝大小與肝內(nèi)脂肪浸潤、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān) 質(zhì)地堅硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或質(zhì)地堅硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀顆粒狀 通常無壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行

14、性壞死或炎癥時則可有輕壓痛通常無壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時則可有輕壓痛28優(yōu)質(zhì)材料并發(fā)癥并發(fā)癥 上消化道出血上消化道出血 肝性腦病肝性腦病 感染感染 肝腎綜合征肝腎綜合征 肝肺綜合征肝肺綜合征 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂29優(yōu)質(zhì)材料上消化道出血上消化道出血 為為最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥 多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高 出血病因出血病因 食管、胃底靜脈曲張破裂食管、胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜糜爛急性胃粘膜糜爛 消化性潰瘍消化性潰瘍30優(yōu)質(zhì)材料

15、肝性腦病肝性腦病 是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥 是最常見的死亡原因是最常見的死亡原因 31優(yōu)質(zhì)材料感染感染 肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等 自發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎 致病菌多為革蘭陰性桿菌致病菌多為革蘭陰性桿菌 腹痛、腹水迅速增長，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，低熱、腹脹腹痛、腹水迅速增長，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，低熱、腹脹或腹水持續(xù)不減或腹水持續(xù)不減 體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征32優(yōu)質(zhì)材料肝腎綜合征肝腎綜合征功能性腎衰竭功能性腎衰竭特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥

16、和低尿鈉，但特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎卻無重要病理改變腎卻無重要病理改變關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球濾過率持續(xù)降低參與因素主要包括以下幾個方面參與因素主要包括以下幾個方面交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加腎素一血管緊張素系統(tǒng)活動增強(qiáng)，致使腎血流量與腎素一血管緊張素系統(tǒng)活動增強(qiáng)，致使腎血流量與腎小球濾過率降低腎小球濾過率降低腎前列腺素腎前列腺素(pgs)合成減少，血栓素合成減少，血栓素a2(txa2)增加，前者有擴(kuò)張腎血管和增加腎血增加，

17、前者有擴(kuò)張腎血管和增加腎血流量作用，后者作用則相反，肝硬化患者使用流量作用，后者作用則相反，肝硬化患者使用nsaid類藥物時由于類藥物時由于pgs受到抑制可受到抑制可誘發(fā)肝腎綜合征誘發(fā)肝腎綜合征失代償期肝硬化常有內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素有增加腎血管阻力作用失代償期肝硬化常有內(nèi)毒素血癥，內(nèi)毒素有增加腎血管阻力作用白三烯產(chǎn)生增加，因具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，在局部引起腎血管收縮白三烯產(chǎn)生增加，因具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，在局部引起腎血管收縮33優(yōu)質(zhì)材料肝肺綜合征肝肺綜合征 是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征 臨床上表現(xiàn)為呼吸困難及低氧血癥臨床上表現(xiàn)為

18、呼吸困難及低氧血癥 特殊檢查顯示肺血管擴(kuò)張?zhí)厥鈾z查顯示肺血管擴(kuò)張 內(nèi)科治療多無效，吸氧只能暫時改善癥狀但不能逆轉(zhuǎn)病程內(nèi)科治療多無效，吸氧只能暫時改善癥狀但不能逆轉(zhuǎn)病程34優(yōu)質(zhì)材料原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 并發(fā)原發(fā)性肝癌者多在大結(jié)節(jié)性或大并發(fā)原發(fā)性肝癌者多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生 如患者短期內(nèi)出現(xiàn)下列情況，應(yīng)懷疑如患者短期內(nèi)出現(xiàn)下列情況，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌，并作進(jìn)一步檢查并發(fā)原發(fā)性肝癌，并作進(jìn)一步檢查 肝迅速增大肝迅速增大 持續(xù)性肝區(qū)疼痛持續(xù)性肝區(qū)疼痛 肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊 腹水呈血性等腹水呈血性等35優(yōu)質(zhì)材料36優(yōu)質(zhì)材料電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電

19、解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 肝硬化患者常見的電解質(zhì)紊亂有肝硬化患者常見的電解質(zhì)紊亂有 低鈉血癥低鈉血癥 低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒37優(yōu)質(zhì)材料實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 38優(yōu)質(zhì)材料肝臟的生理功能肝臟的生理功能 代謝功能代謝功能 三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)和脂類）的同化、儲存和異化三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)和脂類）的同化、儲存和異化 核酸代謝、維生素的活化和儲藏核酸代謝、維生素的活化和儲藏 激素的滅活及排泄激素的滅活及排泄 膽紅素、膽酸的生成膽紅素、膽酸的生成 鐵、銅等金屬的代謝鐵、銅等金屬的代謝 排泄功能：對膽紅素和某些染料的排泄排泄功能：對膽紅素和某些染料的排泄 解毒功能：生物

20、轉(zhuǎn)化功能（同化、異化）解毒功能：生物轉(zhuǎn)化功能（同化、異化） 物質(zhì)合成功能：凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及物質(zhì)合成功能：凝血和纖溶因子、纖溶抑制因子的生成及對活性凝血因子的滅活清除對活性凝血因子的滅活清除39優(yōu)質(zhì)材料肝功能實驗的內(nèi)容肝功能實驗的內(nèi)容 蛋白質(zhì)代謝功能檢查蛋白質(zhì)代謝功能檢查 脂類代謝功能檢查脂類代謝功能檢查 膽紅素代謝檢查膽紅素代謝檢查 膽汁酸代謝檢查膽汁酸代謝檢查 攝取、排泄功能檢查攝取、排泄功能檢查 血清肝酶譜的檢查血清肝酶譜的檢查40優(yōu)質(zhì)材料實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 血常規(guī)血常規(guī) 代償期多正常代償期多正常 失代償期有輕重不等的貧血失代償期有輕重不等的貧血 脾功能亢

21、進(jìn)時白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少脾功能亢進(jìn)時白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少 尿常規(guī)尿常規(guī) 代償期一般無變化，有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿代償期一般無變化，有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。有時可見到蛋白、管型和血尿膽原增加。有時可見到蛋白、管型和血尿41優(yōu)質(zhì)材料肝功能試驗肝功能試驗代償期肝硬化的肝功能試驗大多正?；蛴休p度異常，失代償代償期肝硬化的肝功能試驗大多正常或有輕度異常，失代償期患者多有較全面的損害期患者多有較全面的損害重癥者重癥者血清膽紅素血清膽紅素有不同程度增高有不同程度增高轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，一般以常有輕、中度增高，一般以alt(gpt)增高較顯著，增高較顯著，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時則肝

22、細(xì)胞嚴(yán)重壞死時則ast(got)活力常高于活力常高于alt膽固醇酯膽固醇酯亦常低于正常亦常低于正常血清總血清總蛋白蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白電泳中，白蛋白減少，在血清蛋白電泳中，白蛋白減少，-球蛋白增高球蛋白增高凝血酶原時間凝血酶原時間在代償期可正常，失代償期則有不同程度延長，在代償期可正常，失代償期則有不同程度延長，經(jīng)注射維生素經(jīng)注射維生素k亦不能糾正亦不能糾正42優(yōu)質(zhì)材料免疫功能檢查免疫功能檢查 肝硬化時可出現(xiàn)以下免疫功能改變肝硬化時可出現(xiàn)以下免疫功能改變 細(xì)胞免疫：細(xì)胞免疫：t細(xì)胞數(shù)低于正常，細(xì)胞數(shù)低于正常，cd

23、3、cd4和和cd8細(xì)胞均有降低細(xì)胞均有降低 體液免疫：體液免疫：免疫球蛋白免疫球蛋白igg、iga均可增高，一般以均可增高，一般以igg增高最為增高最為顯著，與顯著，與-球蛋白的升高相平行球蛋白的升高相平行 自身抗體：自身抗體：如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等 肝炎病毒標(biāo)記：肝炎病毒標(biāo)記：乙型、丙型或乙型加丁型呈陽性反應(yīng)乙型、丙型或乙型加丁型呈陽性反應(yīng)43優(yōu)質(zhì)材料腹水檢查腹水檢查 一般為漏出液一般為漏出液 并發(fā)自發(fā)性腹膜炎并發(fā)自發(fā)性腹膜炎 腹水透明度降低腹水透明度降低 比重介于漏出液和滲出液之間比重介于漏出液和滲出液之間 白細(xì)胞數(shù)增多，常在白細(xì)

24、胞數(shù)增多，常在500x 106l以上，以上，pmn大于大于250x 105l 并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時，則以淋巴細(xì)胞為主并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時，則以淋巴細(xì)胞為主 腹水呈血性應(yīng)高度懷疑癌變，宜作細(xì)胞學(xué)檢查腹水呈血性應(yīng)高度懷疑癌變，宜作細(xì)胞學(xué)檢查44優(yōu)質(zhì)材料影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查食管吞鋇食管吞鋇x線檢查：線檢查：食管靜脈曲張時顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，食管靜脈曲張時顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損縱行粘膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時可見菊花樣充盈缺損ct和和mri：早期肝大，晚期肝左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉早期肝大，晚期肝左、右葉比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，

25、肝表面不規(guī)則，脾大，腹水增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水超聲：超聲：肝大小、外形改變和脾大，門靜脈高壓者門靜脈主干內(nèi)徑肝大小、外形改變和脾大，門靜脈高壓者門靜脈主干內(nèi)徑13mm，脾靜脈內(nèi)徑，脾靜脈內(nèi)徑8mm，應(yīng)用多普勒檢查尚能檢測門靜脈的血流，應(yīng)用多普勒檢查尚能檢測門靜脈的血流速度、方向和血流量速度、方向和血流量放射性核素：放射性核素：肝攝取核素稀疏，肝左右葉比例失調(diào)，脾核素濃集肝攝取核素稀疏，肝左右葉比例失調(diào)，脾核素濃集45優(yōu)質(zhì)材料內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查 可直接看見靜脈曲張及其部位和程度，陽性可直接看見靜脈曲張及其部位和程度，陽性率較率較x線檢查為高線檢查為高 并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡檢查可判明

26、并發(fā)上消化道出血時，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并可進(jìn)行止血治療出血部位和病因，并可進(jìn)行止血治療46優(yōu)質(zhì)材料47優(yōu)質(zhì)材料肝穿刺活組織檢查肝穿刺活組織檢查 若見有假小葉形成，可若見有假小葉形成，可確診為肝硬化。確診為肝硬化。48優(yōu)質(zhì)材料腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 直接觀察肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變直接觀察肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變 直視下作穿刺活組織檢查，對鑒別肝硬化、慢性肝炎直視下作穿刺活組織檢查，對鑒別肝硬化、慢性肝炎和原發(fā)性肝癌以及明確肝硬化的病因很有幫助和原發(fā)性肝癌以及明確肝硬化的病因很有幫助 49優(yōu)質(zhì)材料診斷診斷 主要根據(jù)主要根據(jù) 有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史有病毒

27、性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史 有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)現(xiàn) 肝質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感肝質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感 肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn) 肝活組織檢查見假小葉形成肝活組織檢查見假小葉形成50優(yōu)質(zhì)材料鑒別診斷鑒別診斷 與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別主要有與表現(xiàn)為肝大的疾病鑒別主要有 慢性肝炎慢性肝炎 原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 血吸蟲病血吸蟲病 華支睪吸蟲病華支睪吸蟲病 肝包蟲病肝包蟲病 某些累及肝的代謝性疾病和血液病等某些累及肝的代謝性疾病和血液病等 與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別 結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎 縮窄性心包炎縮窄性心包

28、炎 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 腹腔內(nèi)腫瘤腹腔內(nèi)腫瘤 巨大卵巢囊腫巨大卵巢囊腫51優(yōu)質(zhì)材料鑒別診斷鑒別診斷-與肝硬化并發(fā)癥的鑒別與肝硬化并發(fā)癥的鑒別 上消化道出血上消化道出血 消化性潰瘍消化性潰瘍 糜爛出血性胃炎糜爛出血性胃炎 胃癌等胃癌等 肝性腦病肝性腦病 低血糖低血糖 尿毒癥尿毒癥 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 肝腎綜合征肝腎綜合征 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 急性腎小管壞死急性腎小管壞死52優(yōu)質(zhì)材料治療治療 本病無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷本病無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷 對失代償期患者主要是對失代償期患者主要是 對癥治療對癥治療 改善肝功能改善肝功能 及并發(fā)癥的治療及并發(fā)癥的治

29、療53優(yōu)質(zhì)材料一般治療一般治療 休息休息 飲食飲食 以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物 肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)食蛋白質(zhì) 有腹水時飲食應(yīng)少鹽或無鹽有腹水時飲食應(yīng)少鹽或無鹽 禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅硬的食物，禁用損害肝臟禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅硬的食物，禁用損害肝臟的藥物的藥物 支持治療支持治療54優(yōu)質(zhì)材料藥物治療藥物治療 目前尚無特效藥目前尚無特效藥 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥55優(yōu)質(zhì)材料腹水的治療腹水的治療限制鈉、水的攝入限制鈉、水的攝入 每日攝人鈉鹽每日攝人鈉鹽500800rag

30、(氯化鈉氯化鈉1.22.og) 進(jìn)水量限制在進(jìn)水量限制在1 000mld左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)以內(nèi)利尿藥利尿藥 主要使用安體舒通和速尿，主張兩者聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電主要使用安體舒通和速尿，主張兩者聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電解質(zhì)紊亂解質(zhì)紊亂 使用螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例為使用螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例為100mg：40mg 利尿治療以每一天體重減輕不超過利尿治療以每一天體重減輕不超過o.5kg為宜，劑量不宜過大，利尿速度不為宜，劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，腹水漸消退者可將利尿藥逐宜過猛

31、，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等，腹水漸消退者可將利尿藥逐漸減量漸減量56優(yōu)質(zhì)材料腹水的治療腹水的治療 放腹水加輸注白蛋白放腹水加輸注白蛋白 每次放腹水在每次放腹水在4 0006 000ml，亦可一次放，亦可一次放10 000ml，甚至，甚至將腹水放完，同時靜脈輸注白蛋白將腹水放完，同時靜脈輸注白蛋白4060g，比大劑量利尿，比大劑量利尿藥治療效果好藥治療效果好,可縮短住院時間，且并發(fā)癥少可縮短住院時間，且并發(fā)癥少 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓 輸注鮮血或白蛋白，對改善機(jī)體一般情況、恢復(fù)肝功能、輸注鮮血或白蛋白，對改善機(jī)體一般情況、恢復(fù)肝功能、提高血漿滲透壓、促進(jìn)腹水的消退等甚有幫助提

32、高血漿滲透壓、促進(jìn)腹水的消退等甚有幫助 腹水濃縮回輸腹水濃縮回輸 是治療難治性腹水的較好辦法是治療難治性腹水的較好辦法57優(yōu)質(zhì)材料腹水的治療腹水的治療 腹腔一頸靜脈引流腹腔一頸靜脈引流 頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(tips) 是一種以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主是一種以介入放射學(xué)的方法在肝內(nèi)的門靜脈與肝靜脈的主要分支間建立分流通道要分支間建立分流通道 此方法能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高，適用此方法能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高，適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水 易誘發(fā)肝性腦病，多用于肝移植之前的門靜脈高壓患者易誘

33、發(fā)肝性腦病，多用于肝移植之前的門靜脈高壓患者58優(yōu)質(zhì)材料門靜脈高壓癥的手術(shù)治療門靜脈高壓癥的手術(shù)治療 治療的目的主要是降低門靜脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進(jìn)治療的目的主要是降低門靜脈系統(tǒng)壓力和消除脾功能亢進(jìn) 有分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)有分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù) 無黃疸或腹水、肝功能損害較輕或無并發(fā)癥者，手術(shù)效果無黃疸或腹水、肝功能損害較輕或無并發(fā)癥者，手術(shù)效果較好；大出血時急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害較好；大出血時急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術(shù)效果差顯著者，手術(shù)效果差59優(yōu)質(zhì)材料并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 上消化道出血上消化道出血 急救措施，包括：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充急救

34、措施，包括：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量有效血容量(靜脈輸液、鮮血靜脈輸液、鮮血)以糾正出血性休克以糾正出血性休克 采用有效止血措施采用有效止血措施 預(yù)防肝性腦病等預(yù)防肝性腦病等60優(yōu)質(zhì)材料出血危及生命出血危及生命 25 25-35-35 的肝硬化患者發(fā)生的肝硬化患者發(fā)生 食道胃底靜脈曲張破裂出血；食道胃底靜脈曲張破裂出血； 3030患者初次出血為致死性；患者初次出血為致死性； 7070幸存者在幸存者在1 1年內(nèi)再發(fā)出血；年內(nèi)再發(fā)出血； 首次出血后首次出血后1 1年內(nèi)生存率約為年內(nèi)生存率約為 3232-80-80； 治療費(fèi)用高，效果不理想。治療費(fèi)用高，效果不理想。61優(yōu)質(zhì)材料 門脈

35、高壓食管（胃底）靜脈曲張的處理門脈高壓食管（胃底）靜脈曲張的處理處理步驟處理步驟預(yù)防出血預(yù)防出血治療急性出血治療急性出血預(yù)防再出血預(yù)防再出血治療措施治療措施藥物治療藥物治療內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療介入治療介入治療外科治療外科治療62優(yōu)質(zhì)材料 生長抑素及其類似物生長抑素及其類似物 生長抑素（生長抑素（somatostatin，思他寧，思他寧) 首劑首劑250 g i.v 緩緩250 g/h i.v. drip 奧曲肽（奧曲肽（octreotide，善寧），善寧） 首劑首劑100 g i.v. 緩緩2550 g/h i.v. drip 短期應(yīng)用無嚴(yán)重副反應(yīng)短期應(yīng)用無嚴(yán)重副反應(yīng)63優(yōu)質(zhì)材料64優(yōu)質(zhì)材料氣囊壓迫氣囊壓迫 有明確的止血效果有明確的止血效果 病人難以接受、并發(fā)癥多、早期再出血率高病人難以接受、并發(fā)癥多、早期再出血率高 用于藥物治療不能控制出血、而未有條件進(jìn)行其它用于藥物治療不能控制出血、而未有條件進(jìn)行其它 治療時治療時65優(yōu)質(zhì)材料自發(fā)性腹膜炎的治