血液透析中的抗凝技術(shù)及護理課件

1、血液透析中的抗凝技術(shù)及護理血液血液凈凈化科化科 李李x x1 血液透析血液透析仍然是目前治仍然是目前治療療慢性慢性腎腎衰竭最衰竭最主要的治主要的治療療方法。方法。隨隨著慢性著慢性腎腎衰竭衰竭發(fā)發(fā)病率的病率的上升和上升和國國家家經(jīng)濟經(jīng)濟的的發(fā)發(fā)展，血液透析患者的展，血液透析患者的數(shù)數(shù)量逐年上升。量逐年上升。 血液透析血液透析作作為為一一種種體外循體外循環(huán)環(huán)治治療療，實實施血液透析治施血液透析治療療，絕絕大多大多數(shù)數(shù)情情況況下需要下需要應應用抗凝用抗凝劑劑。2血液透析應用抗凝劑的目的保持良好的體外循環(huán)保持良好的體外循環(huán)預防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導致機體合并血栓性疾病的危險預防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血

2、活化導致機體合并血栓性疾病的危險減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應3體外循環(huán)與凝血體外循環(huán)與凝血4體外循環(huán)促進凝血的因素透析中輸入血制品透析中輸入血制品透析中輸入透析中輸入脂肪制劑脂肪制劑透析通路透析通路再循環(huán)再循環(huán)使用動靜脈壺使用動靜脈壺(氣泡形成，氣泡形成，血液震蕩血液震蕩)低血容量低血容量高血細胞比容高血細胞比容高超濾率高超濾率 5影響抗凝效果的因素影響抗凝效果的因素 歷史沿革歷史沿革血液透析中常用的抗凝技術(shù)血液透析中常用的抗凝技術(shù)血液透析抗凝的護理血液透析抗凝的護理6歷史沿革 沒有合適的抗凝方法沒有合適的抗凝方法 早期血液透析進展的一大障礙早期

3、血液透析進展的一大障礙 天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其嚴重而多發(fā)的不良反應阻止了它進一步的應用嚴重而多發(fā)的不良反應阻止了它進一步的應用 19181918年人類發(fā)現(xiàn)了肝素，但當時制劑的不純，影響了年人類發(fā)現(xiàn)了肝素，但當時制劑的不純，影響了臨床的使用。臨床的使用。7歷史沿革 直到直到3030年代肝素得到較好的純化，才較多的應用于臨床，直至現(xiàn)在已成為最常用的抗凝劑。年代肝素得到較好的純化，才較多的應用于臨床，直至現(xiàn)在已成為最常用的抗凝劑。 在社會發(fā)展的今天，血液凈化的抗凝技術(shù)在各個方面（抗凝劑的種類，制劑，使用方法等）在社會發(fā)展的今天，血

4、液凈化的抗凝技術(shù)在各個方面（抗凝劑的種類，制劑，使用方法等）都取得了更大的完善都取得了更大的完善8影響抗凝效果的因素影響抗凝效果的因素 歷史沿革歷史沿革血液透析中常用的抗凝技術(shù)血液透析中常用的抗凝技術(shù)血液透析抗凝的護理血液透析抗凝的護理9普通肝素普通肝素抗凝法抗凝法無肝素透析法無肝素透析法低分子肝素低分子肝素抗凝法抗凝法其他肝素其他肝素抗凝法抗凝法分類分類透析中常用的抗凝技術(shù)透析中常用的抗凝技術(shù)10透析中常用的抗凝技術(shù) 一.普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 標準肝素為分段肝素（標準肝素為分段肝素（ufhufh），是一組糖蛋白混合物，平均分子量是），是一組糖蛋白混合物，平均分子量是12kd12kd。

5、半半 衰期衰期 30min-230min-2小時，平均小時，平均50min50min，個體差異大。，個體差異大。 體內(nèi)過程體內(nèi)過程： 1 1、給藥途徑：給藥途徑：靜脈給藥靜脈給藥2 2、血漿蛋白結(jié)合率：、血漿蛋白結(jié)合率：80803 3、分布容積：、分布容積：0.05 0.05 0.07l/kg 0.07l/kg4 4、代謝：肝臟，經(jīng)肝素酶分解、代謝：肝臟，經(jīng)肝素酶分解5 5、排泄：腎、排泄：腎 11透析中常用的抗凝技術(shù) 是常用的肝素，與是常用的肝素，與atat結(jié)合，使后者發(fā)生分子構(gòu)型改變，與凝血酶結(jié)合，使后者發(fā)生分子構(gòu)型改變，與凝血酶. .凝血因子凝血因子a. a a. a aa結(jié)合并滅活結(jié)合

6、并滅活增強抗凝血酶增強抗凝血酶(at)(at)與凝血酶的親和力，產(chǎn)生抗凝作用與凝血酶的親和力，產(chǎn)生抗凝作用 （atat：主要滅活：主要滅活aa和和xaxa，也滅活，也滅活a, a, a, a, a, a, 激肽釋放酶和纖溶酶等）激肽釋放酶和纖溶酶等） 產(chǎn)生以下作用：產(chǎn)生以下作用： 1 1、抑制凝血酶原激活物的形成、抑制凝血酶原激活物的形成 2 2、抑制凝血酶，阻礙纖維蛋白的形成、抑制凝血酶，阻礙纖維蛋白的形成 3 3、阻止血小板凝集與黏附、阻止血小板凝集與黏附 12透析中常用的抗凝技術(shù)13透析中常用的抗凝技術(shù) 肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用肝素的半衰期在個體間差異很大，且隨使用劑量增大

7、而延長，應制定個體化的使用方案，并在血液凈劑量增大而延長，應制定個體化的使用方案，并在血液凈化過程中密切監(jiān)測。化過程中密切監(jiān)測。14普通肝素常用抗凝方法普通肝素常用抗凝方法 15（一）持續(xù)肝素化 體內(nèi)首劑肝素體內(nèi)首劑肝素 ： 透析前透析前5-15min5-15min，肝素按肝素按50u/kg(50u/kg(2,0002,000至至3 3,000 u,000 u（16-16-24mg24mg）) )或或0.3-0.5mg/kg,0.3-0.5mg/kg,由置管或內(nèi)瘺的靜脈端一次推入。由置管或內(nèi)瘺的靜脈端一次推入。 持續(xù)用藥：持續(xù)用藥：持續(xù)持續(xù)泵入肝素泵入肝素5005002000iu/h2000i

8、u/h（4 416mg/h)16mg/h)，從血液透析動脈管，從血液透析動脈管路上的肝素管路端由肝素泵持續(xù)輸注。路上的肝素管路端由肝素泵持續(xù)輸注。 必要時隨時監(jiān)測凝血指標必要時隨時監(jiān)測凝血指標 治療結(jié)束前治療結(jié)束前3030minmin-1h-1h停止肝素注入。停止肝素注入。16首劑的重要性首劑給予后3-5min才能到達動脈系統(tǒng)要在首劑給予5min后進行引血否則可能影響透析效果 17（二）間歇肝素化法 體體內(nèi)內(nèi)首首劑劑肝素：肝素： 透析前透析前5-15min5-15min，肝素按肝素按3000-4000u3000-4000u（或（或100u/kg100u/kg）由置管或）由置管或內(nèi)內(nèi)瘺瘺的的靜靜

9、脈端一次推入。脈端一次推入。 持持續(xù)續(xù)用用藥藥： 首首劑劑后后約約1-21-2小小時時，當當actact延延長長至至1.51.5倍倍時時由由靜靜脈端脈端輸輸注肝素注肝素1000-1000-2000u2000u。之后根據(jù)每半小。之后根據(jù)每半小時復查時復查actact的的結(jié)結(jié)果追加肝素果追加肝素500-1500u500-1500u。 持續(xù)給藥法較間歇給藥法并發(fā)癥少持續(xù)給藥法較間歇給藥法并發(fā)癥少18肝素劑量的調(diào)整 根據(jù)肝素根據(jù)肝素藥藥物物動動力力學檢測結(jié)學檢測結(jié)果果調(diào)調(diào)整，整，計計算肝素敏感性，算肝素敏感性，從從而得到而得到個個體的肝素體的肝素劑劑量量 一般根據(jù)一般根據(jù)經(jīng)驗值給經(jīng)驗值給予首予首劑劑5

10、0u/kg50u/kg，然后在，然后在首首劑給劑給予后予后3-53-5分分鐘鐘可可檢驗檢驗actact或或apttaptt，根據(jù)，根據(jù)結(jié)結(jié)果果調(diào)調(diào)整用量，一般是整用量，一般是結(jié)結(jié)果延果延長長至基至基礎(chǔ)值礎(chǔ)值得得1.5-21.5-2倍（倍（180180） 計計算原算原則則：肝素使用量：肝素使用量與與actact或或apttaptt的延的延長值長值成正比成正比 19（三）小劑量肝素化法 適用于有出血傾向或是近期開刀、胃腸道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血以及心包膜炎等。 肝素的體內(nèi)首體內(nèi)首劑量是10-25iu/kg，約為750-1,000 units(6-8mg)，并在給首劑前及給首劑后半小時測試血凝時間一

11、次。理想血凝時間約為病人的原來血凝時間的1.5倍。 持續(xù)用法，每小時約需輸注肝素11-22 iu/kg 或600-1,000 units(5-8mg)以維持一定的血凝時間。20（四）局部肝素化 適用于出血傾向或是有出血癥候的病人。 肝素由動脈輸入，魚精蛋白由靜脈回輸，肝素由動脈輸入，魚精蛋白由靜脈回輸，以中和肝素,保持濾保持濾器中（體外循環(huán)）肝素化，而對全身的抗凝作用輕微?？蓽p少器中（體外循環(huán)）肝素化，而對全身的抗凝作用輕微?？蓽p少全身出血。但仍存在肝素的過敏反應，另外患有反跳現(xiàn)象。全身出血。但仍存在肝素的過敏反應，另外患有反跳現(xiàn)象。 局部肝素化法比起低量肝素化法并無較多優(yōu)點，故目前幾乎已局部

12、肝素化法比起低量肝素化法并無較多優(yōu)點，故目前幾乎已經(jīng)不被使用。經(jīng)不被使用。21 肝素肝素: :首劑首劑2000-4000u(16-32mg)2000-4000u(16-32mg)后后持續(xù)給予持續(xù)給予10 u/kg/h10 u/kg/h或或500-1000 500-1000 u/h(4-8mg/h)u/h(4-8mg/h)。 通常病患之間劑量差異可能相當大通常病患之間劑量差異可能相當大而需因人而異。而需因人而異。 通常每通常每4-64-6小時監(jiān)測一次小時監(jiān)測一次apttaptt或或actact即可。即可。 測血凝時間以動脈端測血凝時間以動脈端( (肝素肝素pumppump前前) )及靜脈端及靜脈

13、端( (透析器后透析器后) )一并抽取。一并抽取。 以以apttaptt為為例例肝素使動脈端維持延長小于肝素使動脈端維持延長小于4545秒秒靜脈端維靜脈端維持延長大於持延長大於6060秒為準。如需調(diào)整以秒為準。如需調(diào)整以100 u/h100 u/h（0.8mg/h0.8mg/h）為基準）為基準。以。以actact監(jiān)測則維監(jiān)測則維持正常的持正常的1.51.5倍至倍至2 2倍倍左右。左右。 低分子量肝素也可使用于低分子量肝素也可使用于crrtcrrt的治療的治療。 heparin: heparin: 連續(xù)連續(xù)性腎臟替代治療性腎臟替代治療 (crrt)(crrt)22 普通肝素的缺點普通肝素的缺點

14、低分子肝素優(yōu)點低分子肝素優(yōu)點易引起出血并發(fā)癥易引起出血并發(fā)癥相對生物半衰期短相對生物半衰期短可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨形成可引起骨質(zhì)疏松：抑制骨形成促進骨吸收。促進骨吸收。影響脂質(zhì)代謝影響脂質(zhì)代謝干擾血小板功能干擾血小板功能不易引起出血并發(fā)癥不易引起出血并發(fā)癥相對生物半衰期長相對生物半衰期長引起骨質(zhì)疏松的副作用較小引起骨質(zhì)疏松的副作用較小具有良性降脂作用具有良性降脂作用細胞保護作用細胞保護作用對血小板影響小對血小板影響小歐洲腎臟協(xié)會歐洲腎臟協(xié)會- -歐洲血透和移植協(xié)會指南明確指出歐洲血透和移植協(xié)會指南明確指出: :“l(fā)mwhlmwh安全性良好；療效可靠；安全性良好；療效可靠；使用方便；比普通肝素更

15、適宜血透使用方便；比普通肝素更適宜血透”23 從豬腸粘膜提取的低分子肝素，平均分子量為從豬腸粘膜提取的低分子肝素，平均分子量為5000u5000u，保留了抗栓作用，抗，保留了抗栓作用，抗凝作用較弱凝作用較弱 適用于中適用于中. .高危出血傾向的患者高危出血傾向的患者24三 無肝素透析 適用于適用于高出血傾向、活動性出血、重度血小板減少、其它因素無法應用肝素的病人高出血傾向、活動性出血、重度血小板減少、其它因素無法應用肝素的病人 將透析器及血路管先用肝素生理鹽水（肝素將透析器及血路管先用肝素生理鹽水（肝素3000-50003000-5000單單位位/l/l生理鹽水生理鹽水) )沖沖洗洗30min

16、30min； 透析時血流速最好每分鐘透析時血流速最好每分鐘250-300 ml250-300 ml； 透析期間每半小時注入生理鹽水透析期間每半小時注入生理鹽水100-250 ml100-250 ml； 嚴密監(jiān)測靜脈壓和跨膜壓；嚴密監(jiān)測靜脈壓和跨膜壓； 適當適當?shù)孛摮鲞^多的水份；地脫出過多的水份； 方便而且安全。方便而且安全。25 嚴重心衰 嚴重水鈉儲留 嚴重肺水腫 需大超濾量及血流動力學不穩(wěn)定的病人禁忌癥禁忌癥26四 局部枸櫞酸抗凝技術(shù) 抗凝原理: 枸櫞酸鈉與血中游離鈣螯合生成難以解離的可溶性 復合枸櫞酸鈣，使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而起到抗凝作用。 使用方法： 枸櫞酸鈉濃

17、度為160-1600mmol/l,血液進入透析器時枸櫞酸鈉濃度維持在2.5-5.0mmol/l，即可獲得滿意的抗凝效果 27血液保存液28影響抗凝效果的因素影響抗凝效果的因素 歷史沿革歷史沿革血液透析中常用的抗凝技術(shù)血液透析中常用的抗凝技術(shù)血液透析抗凝的護理血液透析抗凝的護理29 患者的凝血狀態(tài)患者的凝血狀態(tài)正常的凝血機制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分正常的凝血機制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分組組成，成，三者之一三者之一發(fā)發(fā)生生變變化，都化，都會會引起凝血系引起凝血系統(tǒng)變統(tǒng)變化化血小板黏附聚集功能下降，凝血因子血小板黏附聚集功能下降，凝血因子減減少，少，貧貧血血導導致

18、的血液粘致的血液粘滯滯度下度下降是尿毒癥患者凝血功能不良的原因，另外降是尿毒癥患者凝血功能不良的原因，另外還還有某些疾病可有某些疾病可導導致的血致的血管管條條件不良件不良30 膜的材料膜的材料：膜材影響生物相容性，進而可影響凝血系統(tǒng)膜材影響生物相容性，進而可影響凝血系統(tǒng) 血管通路血管通路：導管的打折或者位置的改變；直管部位的選擇；導管口導管的打折或者位置的改變；直管部位的選擇；導管口徑長度，形狀。徑長度，形狀。 透析器形狀透析器形狀：大口徑，血流量的提高，降低了循環(huán)阻力減少凝血的大口徑，血流量的提高，降低了循環(huán)阻力減少凝血的危險危險 治療模式的選擇治療模式的選擇：前稀釋法減少濾器凝血的發(fā)生率前

19、稀釋法減少濾器凝血的發(fā)生率31影響抗凝效果的因素影響抗凝效果的因素 歷史沿革歷史沿革血液透析中常用的抗凝技術(shù)血液透析中常用的抗凝技術(shù)血液透析抗凝的護理血液透析抗凝的護理32一 .常規(guī)肝素抗凝的護理 血液透析前：血液透析前： 詳細詢問患者有無出血詳細詢問患者有無出血 傾向或出血現(xiàn)象傾向或出血現(xiàn)象 查看患者病史查看患者病史 33 預沖液和肝素首劑的配置預沖液和肝素首劑的配置 預沖液的配置預沖液的配置： 肝素肝素1250u1250u加入加入500ml500ml生理鹽水中生理鹽水中 預充透析器和血路管，循環(huán)預充透析器和血路管，循環(huán)10-20min10-20min。 肝素首劑的配置肝素首劑的配置： 用用

20、48ml48ml無菌生理鹽水無菌生理鹽水 加肝素加肝素12500u12500u即一支即一支 34 血液透析中觀察和護理血液透析中觀察和護理 透析前透析前5 5分鐘遵醫(yī)囑給予肝素首劑分鐘遵醫(yī)囑給予肝素首劑 透析過程中嚴密監(jiān)測患者的生命體征透析過程中嚴密監(jiān)測患者的生命體征 嚴密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入，觀察肝素夾子是否處于開放嚴密觀察追加的肝素是否由肝素泵持續(xù)泵入，觀察肝素夾子是否處于開放 狀態(tài)，防狀態(tài)，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血止因肝素未追加而是透析器和管路凝血 嚴密觀察透析機上的動脈壓嚴密觀察透析機上的動脈壓. .靜脈壓和跨膜壓靜脈壓和跨膜壓35 嚴密觀察透析器和血路管內(nèi)液

21、的顏色嚴密觀察透析器和血路管內(nèi)液的顏色 靜脈壓靜脈壓 跨膜壓越來越高跨膜壓越來越高 血液顏色變暗血液顏色變暗. .透析器透析器“黑線黑線” 靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊靜脈壺呈現(xiàn)泡沫狀或小凝塊36 透析過程中血流在透析過程中血流在200-300ml200-300ml之間為宜，血流量不足應及時之間為宜，血流量不足應及時處理處理 透析過程中嚴密觀察穿刺處有無滲血透析過程中嚴密觀察穿刺處有無滲血 透析結(jié)束前透析結(jié)束前30min30min及時停肝素泵和關(guān)閉肝素夾子及時停肝素泵和關(guān)閉肝素夾子37 透析結(jié)束后觀察透析器和管路，是否有血凝現(xiàn)象透析結(jié)束后觀察透析器和管路，是否有血凝現(xiàn)象 以便下次透析時及時調(diào)整肝素

22、用量以便下次透析時及時調(diào)整肝素用量 肝素抗凝后的宣教肝素抗凝后的宣教 由于肝素具有反跳作用，透析結(jié)束仍然會有凝血障礙由于肝素具有反跳作用，透析結(jié)束仍然會有凝血障礙 避免摔倒，擦傷，碰撞等外傷避免摔倒，擦傷，碰撞等外傷 血液透析后創(chuàng)傷性檢查和治療應在血液透析后創(chuàng)傷性檢查和治療應在4-64-6小時后進行小時后進行 避免進食過燙，過硬食物避免進食過燙，過硬食物 保持大便通暢保持大便通暢 觀察穿刺針處有無出血現(xiàn)象觀察穿刺針處有無出血現(xiàn)象38二 低分子量肝素抗凝的護理低分子量肝素抗凝的護理 使用前做好三查七對，咨詢患者有無過敏史，出血史使用前做好三查七對，咨詢患者有無過敏史，出血史 管路預沖同肝素預沖液

23、管路預沖同肝素預沖液 準確的配置低分子肝素準確的配置低分子肝素 透析過程中，每隔透析過程中，每隔30min30min巡視機器上的靜脈壓，跨膜壓巡視機器上的靜脈壓，跨膜壓 定期檢測凝血功能定期檢測凝血功能39三三 無肝素透析的護理無肝素透析的護理保證血管通路通暢保證血管通路通暢透析器及血路管用常規(guī)肝素鹽水充分浸泡（透析器及血路管用常規(guī)肝素鹽水充分浸泡（500ml500ml生理鹽水加肝素生理鹽水加肝素12500u12500u）并循環(huán)）并循環(huán)20min20min常規(guī)引血，但要完全棄去肝素生理鹽水的預沖液常規(guī)引血，但要完全棄去肝素生理鹽水的預沖液在患者能夠耐受的情況下，盡量挑高血流量在患者能夠耐受的情

24、況下，盡量挑高血流量250-300ml250-300ml之間之間定期用生理鹽水沖洗透析器和血路管，一般定期用生理鹽水沖洗透析器和血路管，一般30-60min30-60min沖生理鹽水沖生理鹽水150-150-200ml200ml一次一次40適當調(diào)整脫水量適當調(diào)整脫水量透析過程中嚴密巡查，隨時觀察靜脈壓和跨膜壓的變化透析過程中嚴密巡查，隨時觀察靜脈壓和跨膜壓的變化嚴密觀察透析器和血路管內(nèi)血液顏色變化嚴密觀察透析器和血路管內(nèi)血液顏色變化無肝素透析時，不可在動脈端輸血和營養(yǎng)液無肝素透析時，不可在動脈端輸血和營養(yǎng)液41 四四 局部枸櫞酸鈉抗凝護理局部枸櫞酸鈉抗凝護理 透析前做好患者的宣教及心理護理透析前做好患者的宣教及心理護理 500ml500ml生理鹽水加生理鹽水加40mg40mg肝素鹽水預充透析器及管路，循環(huán)沖洗肝素鹽水預充透析器及管路，循環(huán)沖洗20min20min 建立血管通路，準備輸液泵，透析前將枸櫞酸鈉鏈接在透析管路的動脈端側(cè)建立血管通路，準備輸液泵，透析前將枸櫞酸鈉鏈接在透析管路的動脈端側(cè)管管 管路連接啟動血泵，并同時啟動枸櫞酸鈉輸液泵管路連接啟動血泵，并同時啟動枸櫞酸鈉輸液泵 透析過程中應嚴密監(jiān)測生命體征及靜脈壓，跨膜壓，并做好記錄；密切觀察透析過程中應嚴密監(jiān)