酸堿平衡及失調(diào)

1、盡力盡智 至善至美酸堿平衡及失衡酸堿平衡及失衡 原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)有代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種。不論發(fā)生哪種酸堿平衡失調(diào)，機(jī)體都有繼發(fā)性代償反應(yīng)，減輕酸堿紊亂，ph值恢復(fù)至正常范圍，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。根據(jù)代償程度，酸堿平衡失調(diào)可分為未代償(早期或代償反應(yīng)未起作用)、部分代償(ph值未能恢復(fù)正常)、代償和過(guò)度代償。但是，很少發(fā)生完全代償。酸堿平衡指標(biāo)酸堿平衡指標(biāo)：符號(hào)名稱單位h+氫離子濃度nmol/lph氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù)無(wú)單位pco2二氧化碳酸氫鹽mmhgab實(shí)際碳酸氫鹽mmol/lsb標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽mmol/lbb緩沖堿mmol/lbbp血漿緩沖堿mmol/lb

2、bb全血緩沖堿mmol/lbep血漿堿超mmol/lbe全血堿超mmol/lbe5細(xì)胞外液堿剩余（sbe、即標(biāo)準(zhǔn)be）mmol/lbd堿缺（即一be）mmol/l血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義 ph：正常值7.357.45 ph不能確定酸堿失衡的原因 pco2：正常值3545mmhg 是反映呼吸性酸堿平衡的重要指標(biāo) 動(dòng)脈血pco2肺泡氣pco2 hco3-：以sb和ab表示，正常值24 (2227mmol/l), 正常時(shí)sb=ab 呼吸性酸中毒sbab 受呼吸和代謝雙重影響血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義血液酸堿分析的參數(shù)及臨床意義 be(堿剩余)：正常值3mmol/l代

3、酸、代堿是反映代謝性酸堿平衡及其失常的重要指標(biāo) ag:正常值12mmol/l(816mmol/l)ag (mmol/l) = na+-(cl-+hco3-)是代謝性酸堿失調(diào)的重要指標(biāo)各種酸堿失衡的特點(diǎn)各種酸堿失衡的特點(diǎn)1、代謝性酸中毒 代謝性酸中毒可發(fā)生在h+產(chǎn)生增多和(或)排出受阻并積聚時(shí)。前者主要發(fā)生在組織血流減少(如休克)、缺氧以及代謝障礙時(shí)，后者則見于腎功能不全或衰竭。 代謝性酸中毒亦可發(fā)生在hco3丟失過(guò)多時(shí)，例如腸瘺、腸液丟失過(guò)多以及急性腹瀉時(shí)。 作為代償，病人呼吸興奮，通氣量增加，導(dǎo)致paco2下降，從而可減輕ph下降的幅度。各種酸堿失衡的特點(diǎn)各種酸堿失衡的特點(diǎn)代謝性酸中毒臨床表

4、現(xiàn) （1）輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋； （2）重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺(jué)遲鈍或煩躁； （3）最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，有時(shí)呼氣中有時(shí)帶有酮味；呼吸代償極為迅速，一般在酸中毒發(fā)生10分鐘后就可出現(xiàn)呼吸增強(qiáng)。（4）病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷； （5）有對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失； （6）病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克； （7）尿液一般呈酸性。 各種酸堿失衡的特點(diǎn)各種酸堿失衡的特點(diǎn)2、代謝性堿中毒 代謝性堿中毒可發(fā)生在h+丟失過(guò)多時(shí)，例如嘔吐。 代謝性堿中毒亦可見于hco3增多時(shí)，例如口服或輸入碳酸氫鈉過(guò)多，或大量輸入acd血液后枸櫞酸經(jīng)肝臟代

5、謝產(chǎn)生hco3等。 此時(shí)作為代償，由于呼吸淺慢，導(dǎo)致pco2升高，但是由于肺的這種代償作用較弱，因此發(fā)生代謝性堿中毒時(shí)，ph通常隨著hco3增加而升高。各種酸堿失衡的特點(diǎn)各種酸堿失衡的特點(diǎn)代謝性堿中毒臨床表現(xiàn) （1）一般無(wú)癥狀 （2）有時(shí)可有呼吸變淺變慢，或有神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯(cuò)亂或嗜睡等 （3）嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生昏迷 各種酸堿失衡的特點(diǎn)各種酸堿失衡的特點(diǎn)3、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒的主要原因是肺泡有效通氣量不足。 作為代償，當(dāng)paco2升高時(shí)，通過(guò)腎臟h+被排出，hco3則被再吸收，因此體內(nèi)hco3增加，但這一作用的完成需要時(shí)間，此時(shí)sb升高，be增加。各種酸堿失衡的特點(diǎn)各種酸堿失

6、衡的特點(diǎn) 常見原因有全身麻醉過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、心搏驟停、氣胸、急性肺水腫、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?，顯著地影響呼吸，使通氣不足，引起急性、暫時(shí)性的高碳酸血癥。另一類原因是一些能引起pco2持久性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾患。這些疾病有換氣功能障礙或肺泡通氣-血流匹配失調(diào)，故能引起co2在體內(nèi)潴留，導(dǎo)致高碳酸血癥。各種酸堿失衡的特點(diǎn)各種酸堿失衡的特點(diǎn)4、呼吸性堿中毒 呼吸性堿中毒起因于過(guò)度通氣，此時(shí)體內(nèi)co2排出增多，paco2下降。 由于臨床上慢性呼堿是很少見的，因此腎的代償作用常不明顯，所以ph常隨paco2的下降而上升。當(dāng)hco3無(wú)改變時(shí)，pa

7、co2每下降10mmhg，ph大致升高008單位。 各種酸堿失衡的特點(diǎn)各種酸堿失衡的特點(diǎn) 呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的co2排出過(guò)多，以致血的pco2降低，引起低碳酸血癥。引起通氣過(guò)度的原因較多，有癔病、精神過(guò)度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、肺栓子、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機(jī)不當(dāng)?shù)取Ｂ院粑詨A中毒在外科病人中比較少見。各種酸堿失衡的特點(diǎn)各種酸堿失衡的特點(diǎn) 二重酸堿失衡： 1、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 2、代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒 3、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 4、代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒 5、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 三重酸堿失衡

8、： 代謝性酸中毒和代謝性堿中毒可以同時(shí)存在，在此基礎(chǔ)上加上呼吸性酸堿失衡 ，就構(gòu)成了三重酸堿失衡。酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷 對(duì)酸堿平衡失常的診斷應(yīng)了解病因、病程（時(shí)間及治療情況），并對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括電解質(zhì)等）進(jìn)行綜合分析。一個(gè)正確而全面的診斷就是這三者的綜合。最重要的是三項(xiàng)，即ph、paco2和be，被稱為酸堿平衡三要素，對(duì)這三項(xiàng)指標(biāo)的分析在診斷中具有重要地位.酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷一、血?dú)夥治龅娜椒ê?jiǎn)單地講，三步法包括：第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純呼吸因素，還是存在代謝成份？酸堿失衡的診斷酸堿失衡

9、的診斷第一步：看ph值。正常值為7.400.05。如果ph7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；第二步：看ph值和pco2改變的方向。同向改變（pco2增加，ph也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷第三步：如果是呼吸性的，再看ph值和pco2改變的比例。正常pco2為405mmhg。單純呼吸性酸/堿中毒，pco2每改變10mmhg，則ph值反方向改變0.08（0.02）。 例如，如果pco2是30mmhg（降低10mmhg），那么ph值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果pco2為60mmhg（增加20mmhg），則ph值應(yīng)為7.24（降低20.08）。如果

10、不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的ph值與實(shí)際ph值，如果實(shí)際ph值低于理論ph值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際ph值高于理論ph值，則說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來(lái)的ph值，可以有0.02的波動(dòng)。酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷例1病人的ph為7.58，pco2為20mmhg，po2為110mmhg。第一步：ph值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：pco2和ph值異向改變，表明為呼吸性；第三步：pco2降低20mmhg，ph值應(yīng)升高20.08（0.02）即為7.560.02，與實(shí)際ph值相符，因此該病人為單純性呼吸

11、性堿中毒。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷例2病人的ph為7.50，pco2為20mmhg，po2為75mmhg。第一步：ph值大于7.45，提示為堿中毒；第二步：pco2和ph值異向改變，表明為呼吸性；第三步：pco2降低20mmhg，ph值應(yīng)升高20.08（0.02）即為7.560.02，但病人實(shí)際ph值低于此值，說(shuō)明存在代謝因素，而且代謝因素使病人的ph值偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療酸堿失衡的診療原則： 必須系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 必須綜合分析 治本為主，治標(biāo)為本 急病急治，慢病慢治 呼吸問(wèn)題靠呼吸解決，代謝問(wèn)題靠代

12、謝解決 治一步，看一看 與其偏堿，不如偏酸酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療一、代謝性酸中毒 病因治療 堿性藥物緊急使用：5%碳酸氫鈉24ml/kg、11.2%乳酸鈉14ml/kg或3.6%tham23ml/kg碳酸氫鈉的補(bǔ)充量：補(bǔ)堿量(mmol) = (27-hco3-實(shí)測(cè)值)體重（kg）0.2c.注意：緩慢、觀察呼吸和循環(huán)；參考化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步確定藥物的用量 補(bǔ)鉀酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療二、代謝性堿中毒 病因治療 對(duì)氯敏感者：輕度者補(bǔ)充生理鹽水+氯化鉀，特別注意電解質(zhì)，重癥者可補(bǔ)充酸性溶液hcl 0.10.2n 對(duì)氯不敏感者：補(bǔ)充鉀鹽及治療原發(fā)疾病為主，控制血壓酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療三、

13、呼吸性酸中毒 病因治療和改善通氣 重視電解質(zhì)失衡的糾正 慢性者主要是治療肺部疾患，改善肺的通氣功能 為了支持機(jī)體的調(diào)節(jié)功能，必須適當(dāng)補(bǔ)充c1-和k+ 切忌盲目補(bǔ)堿酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療四、呼吸性堿中毒 病因治療，治療原發(fā)病 含5%二氧化碳的氧氣吸入 對(duì)癥治療 鎮(zhèn)靜劑 肌肉松弛劑 當(dāng)paco2下降的同時(shí)伴有pao2下降時(shí)，提示有換氣功能障礙，應(yīng)警惕ards的發(fā)生。酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療五、復(fù)合性酸堿失衡（一）代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒 病因心跳呼吸驟停嚴(yán)重肺水腫藥物過(guò)量或麻醉手術(shù)后慢性呼吸道阻塞性疾病 治療q病因治療+水電解質(zhì)紊亂的糾正q5%碳酸氫鈉+改善通氣(二者同時(shí)進(jìn)行)酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療（二）代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒 病因 肝功能衰竭 嚴(yán)重創(chuàng)傷 膿毒血癥 呼吸機(jī)過(guò)度通氣 妊娠并發(fā)嘔吐或應(yīng)用利尿劑、鼻導(dǎo)管吸引或過(guò)量輸入枸櫞酸庫(kù)血 心力衰竭過(guò)度通氣+利尿劑 麻醉中過(guò)度通氣+堿性藥物 治療 盡早判斷和慎重處理，包括消除病因和改善堿中毒 預(yù)后較差酸堿失衡的治療酸堿失衡的治療（三）代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 病因 感染性休克 糖尿病酸中毒 腎衰伴高熱 水楊酸中毒 肝功能衰竭并發(fā)肝腎綜合癥 晚期腎小球腎炎并發(fā)肺水腫 麻醉手術(shù)中代謝性酸中毒并人工通氣 治療 病因治療 糾正水電解質(zhì)紊亂 呼堿嚴(yán)重