重大危險(xiǎn)源申報(bào)表

1、附件 2重大危險(xiǎn)源申報(bào)表一、填表說明1. 重大危險(xiǎn)源申報(bào)的目的是掌握重大危險(xiǎn)源的狀況及其分布，為重大危險(xiǎn)源評(píng)價(jià)、分級(jí)、監(jiān)控和管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2. 重大危險(xiǎn)源申報(bào)表分為三類， 第一類為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位基本情況表 （表 1），第二類為各類重大危險(xiǎn)源基本特征表（表 2-1 表 2-12 ），第三類為重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表（表 3）。填表時(shí)，應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的實(shí)際情況填寫生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位基本情況表以及所有符合申報(bào)范圍的重大危險(xiǎn)源基本特征表。 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位存在哪一類別的重大危險(xiǎn)源就填報(bào)相應(yīng)的重大危險(xiǎn)源基本特征表， 每個(gè)重大危險(xiǎn)源填表一份， 如存在多個(gè)重大危險(xiǎn)源，請(qǐng)自行復(fù)印表格填報(bào)。貯罐區(qū)（貯罐） 、庫(kù)

2、區(qū)（庫(kù)）、生產(chǎn)場(chǎng)所及其他可能給周圍環(huán)境造成嚴(yán)重后果的重大危險(xiǎn)源應(yīng)填寫重大危險(xiǎn)源周邊環(huán)境基本情況表。3. 重大危險(xiǎn)源申報(bào)表的填報(bào)、圖文資料，必須堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，嚴(yán)格按照規(guī)范填寫，如實(shí)地反映實(shí)際情況。4. 填表應(yīng)用鋼筆，表格內(nèi)容要認(rèn)真逐項(xiàng)填寫，無(wú)某項(xiàng)內(nèi)容時(shí)則填寫無(wú)，因故無(wú)法填寫的內(nèi)容應(yīng)注明原因。5. 當(dāng)重大危險(xiǎn)源申報(bào)涉及保密數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)遵守有關(guān)保密規(guī)定。二、 重大危險(xiǎn)源申報(bào)表1表 1：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位基本情況表法人單位名稱? ? ?-單位填報(bào)單位名稱（蓋章）代碼?通訊地址郵政編碼填報(bào)單位負(fù)責(zé)人姓名電話1 國(guó)有經(jīng)濟(jì)2 集體經(jīng)濟(jì)3 私營(yíng)經(jīng)濟(jì)4有限責(zé)任公司經(jīng)濟(jì)類型 5 聯(lián)營(yíng)經(jīng)濟(jì)6 股份合作7 外商投資8港

3、澳臺(tái)投資9 其它經(jīng)濟(jì)A 農(nóng)、林、牧、漁業(yè)I 金融保險(xiǎn)業(yè)B 采掘業(yè)J 房地產(chǎn)業(yè)C 制造業(yè)K 社會(huì)服務(wù)業(yè)D 電力、煤氣及水的生成和供應(yīng)業(yè)L 衛(wèi)生、體育和社會(huì)福利業(yè)所在行業(yè)E 建筑業(yè)M 教育文化藝術(shù)及廣電業(yè)F 地質(zhì)勘查業(yè)、水利管理業(yè)N 科學(xué)研究和綜合技術(shù)服務(wù)業(yè)G 交通運(yùn)輸倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)及郵電通信業(yè)O 國(guó)家機(jī)關(guān)政黨機(jī)關(guān)和社會(huì)團(tuán)體H 批發(fā)和零售貿(mào)易、餐飲業(yè)P 其它行業(yè)成立時(shí)間占地面積m2行業(yè)管理部門職工總數(shù)人固定資產(chǎn)總值萬(wàn)元年總收入萬(wàn)元年利潤(rùn)萬(wàn)元主要產(chǎn)品填表人：聯(lián)系電話：填表日期：2表 2-1 ：貯罐區(qū)（貯罐）基本特征表編號(hào)貯罐區(qū)名稱具體位置所處環(huán)境功1工業(yè)區(qū)2 農(nóng)業(yè)區(qū)3商業(yè)區(qū)4居民區(qū)5 行政辦公區(qū)能區(qū)6交通樞

4、紐區(qū)7 科技文化區(qū)8 水源保護(hù)區(qū)9 文物保護(hù)區(qū)貯罐區(qū)面積m2有無(wú)防護(hù)堤1有2 無(wú)防護(hù)堤所圍面積m2貯罐個(gè)數(shù)罐間最小距離m貯罐序號(hào)貯罐名稱貯罐形狀貯罐形式安裝形式1立式圓筒罐2臥式圓筒罐 3球形罐1固定頂罐2浮頂罐1地上 2地下3 半地下貯罐材質(zhì)公稱直徑m 容積m3貯存物質(zhì)名稱物質(zhì)狀態(tài)1 液態(tài)2氣態(tài)3液、氣共存貯m3日常最大貯存量罐設(shè)計(jì)壓力MPa 實(shí)際工作壓力MPa設(shè)計(jì)溫度 實(shí)際工作溫度設(shè)計(jì)使用年限年 投產(chǎn)時(shí)間進(jìn)料方式1管道2鐵路槽車3槽車出料方式1管道2鐵路槽車3槽車進(jìn)料管道直徑mm 設(shè)計(jì)壓力MPa 實(shí)際工作壓力MPa出料管道直徑mm 設(shè)計(jì)壓力MPa 實(shí)際工作壓力MPa填表人：聯(lián)系電話：填表日

5、期：3表 2-2 ：庫(kù)區(qū)（庫(kù)）基本特征表編號(hào)庫(kù)區(qū)名稱具體位置所處環(huán)境功1工業(yè)區(qū)2農(nóng)業(yè)區(qū)3商業(yè)區(qū)4 居民區(qū)5 行政辦公區(qū)能區(qū)6交通樞紐區(qū)7 科技文化區(qū)8 水源保護(hù)區(qū)9 文物保護(hù)區(qū)庫(kù)區(qū)占地面積2庫(kù)房個(gè)數(shù)m庫(kù)房序號(hào)庫(kù)房名稱庫(kù)房形式1單層2多層層數(shù)：庫(kù)房結(jié)構(gòu)1 混凝土結(jié)構(gòu)2磚木結(jié)構(gòu)3木質(zhì)簡(jiǎn)易庫(kù)房4 其他：設(shè)計(jì)使用年限年 竣工時(shí)間占地面積21 有 2無(wú)m 有無(wú)防火墻庫(kù)房?jī)?chǔ)存物品種類數(shù)量民用爆破器材起爆器材t工業(yè)炸藥t爆炸危險(xiǎn)原材料t煙火劑、煙花爆竹t易燃液體閃點(diǎn) 28t28閃點(diǎn) 60t可燃?xì)怏w爆炸下限 10%t爆炸下限 10%t劇毒品kg毒性物質(zhì)有毒品kg有害品t填表人：聯(lián)系電話：填表日期：4表 2-3

6、 ：生產(chǎn)場(chǎng)所基本特征表單元名稱固定資產(chǎn)總值萬(wàn)元具體位置所處環(huán)境功1工業(yè)區(qū)2 農(nóng)業(yè)區(qū)3商業(yè)區(qū)4居民區(qū)5行政辦公區(qū)能區(qū)6交通樞紐區(qū)7 科技文化區(qū)8 水源保護(hù)區(qū)9文物保護(hù)區(qū)占地面積m2正常當(dāng)班人數(shù)人單元內(nèi) 危 險(xiǎn)物質(zhì)量物質(zhì)名稱現(xiàn)存物質(zhì)總量工藝過程中的物質(zhì)量存儲(chǔ)的物質(zhì)量廢棄物質(zhì)量(t)(t)(t)(t)12345678填表人：聯(lián)系電話：填表日期：5表 2-4 ：壓力管道基本特征表管道名稱管道編號(hào)管道類別公稱直徑mm 材質(zhì)壁厚mm管道長(zhǎng)度m 工作壓力MPa強(qiáng)度試驗(yàn)壓力MPa嚴(yán)密性試驗(yàn)壓力MPa輸送介質(zhì)工作溫度投用日期敷設(shè)方式1架空 2埋地防腐方式1 陰極保護(hù)2 無(wú)陰極保護(hù)絕熱方式1 絕熱措施2 無(wú)絕熱措

7、施設(shè)計(jì)規(guī)范設(shè)計(jì)單位安裝規(guī)范安裝單位管道圖號(hào)管道經(jīng)過地區(qū)（廠區(qū)）與管道相聯(lián)的調(diào)壓站（箱）數(shù)量填表人：聯(lián)系電話：填表日期：6表 2-5 ：鍋爐基本特征表鍋爐型號(hào)鍋爐名稱編號(hào)具體位置制造廠名制造日期安裝完工日期投入使用日期設(shè)計(jì)工作壓力MPa許可使用壓力MPa額定供熱量KCal/h介質(zhì)出口溫度或額定出力t/h水處理方法鍋爐用途備注（ 移裝、檢修、改造、事故記錄）填表人：聯(lián)系電話：填表日期：7表 2-6 ：壓力容器 基本特征表名稱編號(hào)注冊(cè)編號(hào)使用證編號(hào)類別設(shè)計(jì)單位投用年月使用單位制造單位制造年月出廠編號(hào)材料筒體封頭內(nèi)襯內(nèi)徑mm設(shè)計(jì)壓力/MPa是否有安全閥壁厚mm最高工作壓力/MPa是否有爆破片高（長(zhǎng)）m

8、m操作條件/安全件是否有緊急切斷閥設(shè)計(jì)溫度容積3介質(zhì)/是否有壓力表m有、無(wú)保溫、絕熱是否有液面計(jì)安定全期狀檢備況驗(yàn)注等情級(jí)況注: 1. 換熱器的換熱面積填寫在壓力容器規(guī)格的容積一欄內(nèi)。2. 兩個(gè)壓力腔的壓力容器的操作條件分別填寫在斜線前后并加以說明。填表人：聯(lián)系電話：填表日期：9表 2-7 ：煤礦（井工開采）基本特征表礦井名稱詳細(xì)地址郵政編碼主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話上級(jí)法人單位建礦日期設(shè)計(jì)能力萬(wàn) t/年實(shí)際產(chǎn)量萬(wàn) t/ 年煤的牌號(hào)礦井可采儲(chǔ)量萬(wàn) t從業(yè)人數(shù)固定資產(chǎn)萬(wàn)元年利潤(rùn)萬(wàn)元開拓方式1立井2 斜井3 平峒通風(fēng)方式1中央并列2 中央分列3 兩翼對(duì)角4 分區(qū)對(duì)角5 其它反風(fēng)方式1反風(fēng)道反風(fēng)2 主要通風(fēng)

9、機(jī)反轉(zhuǎn)反風(fēng)3 備用主要通風(fēng)機(jī)的無(wú)反風(fēng)道反風(fēng)提升方式1罐籠2 箕斗井3 串車4 帶式輸送機(jī)5 其它供電方式1雙回路2 雙電源3 其它主采煤層傾角主采煤層厚度m礦井開采深度m 生產(chǎn)采區(qū)個(gè)數(shù)回采工作面?zhèn)€數(shù)掘進(jìn)工作面?zhèn)€數(shù)工作面回采方式1 前進(jìn)式2 后退式采高m主要落煤方式1 機(jī)采2炮采 3水采4 風(fēng)鎬落煤5 其它主要支護(hù)型式1 液壓支架2 單體液壓支柱3 摩擦式金屬支柱頂板處理方法1 全部垮落法2 充填法3 煤柱支撐法4 緩慢下沉法礦井瓦斯等級(jí)1 突出礦井2 高瓦斯礦井3 低瓦斯礦井煤層的自燃傾向性1 容易自燃2 自燃3 不易自燃煤層的煤塵爆炸性1 基本無(wú)爆炸性2 弱爆炸性3 爆炸性較強(qiáng)4 爆炸性很強(qiáng)

10、煤層頂?shù)装搴畬忧闆r1 無(wú)2 孔隙含水層3 裂隙含水層4 巖溶含水層水文地質(zhì)條件復(fù)雜程度1 簡(jiǎn)單2 一般3 復(fù)雜礦井開采是否受地表水體或洪水的威脅1 是2 否煤層沖擊地壓危害程度1 無(wú)沖擊地壓2 一般（弱）沖擊地壓3 嚴(yán)重（強(qiáng)）沖擊地壓煤層賦存狀況 （根據(jù)煤層厚度和傾角變化、裂隙發(fā)育情況、 1煤層賦存狀況好2 一般斷層、沖刷帶、陷落柱、巖漿巖侵入破壞等判斷）3 煤層賦存狀況差開拓巷道的1 圍巖為比較穩(wěn)定的堅(jiān)硬砂巖或石灰?guī)r等2 圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、 砂頁(yè)圍巖穩(wěn)定性巖或較堅(jiān)硬頁(yè)巖等3 圍巖為不穩(wěn)定的煤、泥質(zhì)頁(yè)巖、炭質(zhì)頁(yè)巖等礦井相對(duì)瓦斯涌出量3礦井絕對(duì)瓦斯涌出量m3/minm/t煤層自燃發(fā)火期全礦

11、近三個(gè)月瓦斯超限次數(shù)近三年內(nèi)瓦斯突出次數(shù)近三年內(nèi)煤層自燃地點(diǎn)處近三年內(nèi)主扇故障檢修次數(shù)近三年內(nèi)供電系統(tǒng)故障檢修次數(shù)采面粉塵濃度總粉塵 :mg/m3呼吸性粉塵:mg/m3礦井總進(jìn)風(fēng)量3礦井有效風(fēng)量率m/min礦井最大涌水量3礦井最大綜合排水量3m/hm/h地面消防水池容量3井下消防水管長(zhǎng)度mm地面爆破材料儲(chǔ)存情況庫(kù)房數(shù)：炸藥(t)：t雷管：萬(wàn)發(fā)井下爆破材料儲(chǔ)存情況峒室數(shù)：炸藥(t)：t雷管：萬(wàn)發(fā)10有無(wú)瓦斯異常涌出區(qū)域1有 2無(wú)有無(wú)未熄滅的火區(qū)1 有2 無(wú)全礦通風(fēng)系統(tǒng)復(fù)雜程度1 簡(jiǎn)單可靠 , 易于管理控制 , 井下風(fēng)流穩(wěn)定2 復(fù)雜程度一般3 通風(fēng)系統(tǒng)復(fù)雜 , 管理困難 , 或有些巷道風(fēng)流不穩(wěn)總進(jìn)

12、風(fēng)道和總回風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷道數(shù)量總進(jìn)風(fēng)道和總回風(fēng)道之間的聯(lián)絡(luò)巷道的擋風(fēng)墻堅(jiān)固程度1 非常堅(jiān)固2 一般3 差有無(wú)在水淹區(qū)積水面以下的采掘工作1 有2 無(wú)是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開采1 是2 否礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響1 是2 否近 5 年內(nèi)傷亡事故起數(shù)：輕傷人數(shù)：重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：建礦以來(lái)曾發(fā)生重大事瓦斯（煤塵）爆炸火災(zāi)故（指造成 3 人以上死亡水災(zāi)瓦斯突出或全礦或部分區(qū)域停產(chǎn)）其他（注明事故類型） ：主風(fēng)機(jī)型號(hào), 臺(tái)數(shù)局扇型號(hào) ,臺(tái)數(shù)主排水泵型號(hào) ,臺(tái)數(shù)探放水設(shè)備型號(hào), 臺(tái)數(shù)絞車提升設(shè)備型號(hào),臺(tái)數(shù)帶式輸送機(jī)型號(hào), 部數(shù)瓦斯抽放系統(tǒng)型號(hào),數(shù)量安全監(jiān)測(cè)系傳感器使統(tǒng)型號(hào),數(shù)量用

13、數(shù)量閉鎖斷電裝置型號(hào),數(shù)量瓦檢儀型號(hào), 數(shù)量11自救器型號(hào), 數(shù)量井下固定敷設(shè)高壓電纜型號(hào) ,數(shù)量瓦檢員人數(shù)放炮員人數(shù)絞車司機(jī)人數(shù)電工人數(shù)安技管理人員數(shù)安全員人數(shù)全礦技術(shù)人員數(shù)高級(jí)：中級(jí)：初級(jí)：下井同時(shí)作業(yè)人數(shù)下井人員中農(nóng)民工、協(xié)議工、外包工所占比例影響礦井安全生產(chǎn)的主要問題說明：（不少于三條內(nèi)容）備注：填表人：聯(lián)系電話：填表日期：12表 2-8 ：金屬非金屬地下礦山基本特征表礦井名稱詳細(xì)地址郵政編碼主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話上級(jí)法人單位建礦日期設(shè)計(jì)能力萬(wàn) t/ 年實(shí)際能力萬(wàn) t/ 年開采礦種可采儲(chǔ)量萬(wàn) t固定資產(chǎn)萬(wàn)元年利潤(rùn)萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)類型1國(guó)有2 集體3 私營(yíng)4 其它從業(yè)人數(shù)開拓方式1立井2 斜井3 平

14、峒4 混合5 斜坡道通風(fēng)方式1中央并列2 分區(qū)式3 對(duì)角式4 其它提升方式1罐籠2 箕斗井3串車 4皮帶5 其它供電方式1兩回路2 雙電源3 其它同時(shí)生產(chǎn)的中段數(shù)準(zhǔn)備生產(chǎn)的中段數(shù)同時(shí)生產(chǎn)的采場(chǎng)數(shù)井下同時(shí)作業(yè)人數(shù)礦井總進(jìn)風(fēng)量3礦井有效風(fēng)量率m/min礦井最大涌水量3礦井最大綜合排水量3m/hm/h是否是以下類型的礦井1 瓦斯礦井2 煤系硫鐵礦井3 其它與煤共生的礦藏開采4 放射性的礦山5 有自燃發(fā)火危險(xiǎn)的礦井6 高硫礦（可多選）7 礦塵有爆炸性井下固定敷設(shè)的豎井或傾角在 45 度及其以上的井巷高壓電纜型號(hào)水平巷道或傾角在 45度以下的井巷內(nèi)地面爆炸材料儲(chǔ)存情況庫(kù)房數(shù)：炸藥：t雷管：萬(wàn)發(fā)井下爆炸材

15、料儲(chǔ)存情況峒室數(shù)：炸藥：t雷管：萬(wàn)發(fā)礦井1礦區(qū)及其附近地表水流系統(tǒng)和匯水面積、疏水能力、水利工程等情況；1 有2 無(wú)有無(wú)2歷年最高洪水位 , 洪水量地面水體、各含水層及井下水的動(dòng)態(tài)；1 有2 無(wú)下列3礦區(qū)內(nèi)小礦井、老井、老采空區(qū)；1 有2 無(wú)水文4礦區(qū)內(nèi)的鉆孔和封孔質(zhì)量；1 有2 無(wú)地質(zhì)5現(xiàn)有生產(chǎn)井中的積水區(qū)、含水層、巖溶帶、地質(zhì)構(gòu)造等詳細(xì)情況；1 有2 無(wú)資料6礦井水與地下水、地表水和大氣降雨的水力聯(lián)系。1 有2 無(wú)是否是水文地質(zhì)條件復(fù)雜的礦井1 是2 否礦體頂?shù)装搴畬忧闆r1無(wú) 2 孔隙含水層3 裂隙含水層4 巖溶含水層礦體頂?shù)装逵袩o(wú)承壓含水層1有承壓含水層2 無(wú)承壓含水層礦井開采是否受地

16、表水體或洪水的威脅1 是2 否沖擊地壓（巖爆）危害1無(wú)沖擊地壓2 弱沖擊地壓3 強(qiáng)沖擊地壓礦區(qū)內(nèi)影響生產(chǎn)與安全的斷層數(shù)目1 圍巖為比較穩(wěn)定的堅(jiān)硬砂巖或石灰?guī)r等巷道圍巖的穩(wěn)定性2 圍巖為中等穩(wěn)定的砂巖、砂頁(yè)巖或較堅(jiān)硬頁(yè)巖等3 圍巖為不穩(wěn)定的煤、泥質(zhì)頁(yè)巖、炭質(zhì)頁(yè)巖等井下柴油設(shè)備數(shù)量井下油壓設(shè)備數(shù)量13油類名稱和存放地點(diǎn)數(shù)量（ kg）井下各種油類的存放地點(diǎn)及最大存放量帶式輸送機(jī)數(shù)量 （部）：有哪些防火措施 （選擇打 ）：1 滾筒驅(qū)動(dòng)帶式輸送機(jī)使用阻燃輸送帶2 液力偶合器使用不燃性傳動(dòng)介質(zhì)3 輸送機(jī)的機(jī)頭前后兩端20m 范圍內(nèi)使用不燃性材料支護(hù)4 配備滅火器材5 設(shè)驅(qū)動(dòng)滾筒防滑保護(hù)、堆煤保護(hù)、防跑偏裝

17、置 6 設(shè)溫度保護(hù)、煙霧保護(hù)7 其它措施（寫出措施名稱） 。地面消防水池容量3井下消防水管長(zhǎng)度mm井下有何種有害氣體大量涌出礦井有無(wú)未熄滅的火區(qū)1 有2 無(wú)礦區(qū)內(nèi)有無(wú)威脅礦井安全生產(chǎn)的塌陷區(qū)或有塌陷危險(xiǎn)的區(qū)域1 有2 無(wú)是否是在建筑物下、水體下或鐵路下開采1 是2 否礦井安全是否受其它小礦亂采亂掘的影響1 是2 否近 5 年內(nèi)傷亡事故起數(shù)：輕傷人數(shù)：重傷人數(shù)：死亡人數(shù)：建礦以來(lái)曾發(fā)生重大事水災(zāi)火災(zāi)故（指造成3 人以上死亡大面積冒頂墜罐或跑車或全礦或部分區(qū)域停產(chǎn)）其它（注明事故類型） ：主扇型號(hào)數(shù)量局扇型號(hào)數(shù)量主排水泵型號(hào)數(shù)量探放水設(shè)備型號(hào)數(shù)量絞車提升設(shè)備型號(hào)數(shù)量技術(shù)人員數(shù)高級(jí)：中級(jí)：初級(jí)：電工

18、人數(shù)絞車司機(jī)人數(shù)放炮員人數(shù)采礦方法影響礦井安全生產(chǎn)的主要問題說明：( 不少于三條內(nèi)容)備注：填表人：聯(lián)系電話：填表日期：14表 2-9 ：尾礦庫(kù)基本特征表企業(yè)名稱詳細(xì)地址上級(jí)主管建廠日期礦種尾礦庫(kù)名稱地理位置尾礦庫(kù)型式尾礦庫(kù)等別壩高壩長(zhǎng)尾礦庫(kù)危害程度分類主要負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼從業(yè)人數(shù)經(jīng)濟(jì)類型固定資產(chǎn)萬(wàn)元年利潤(rùn)萬(wàn)元1山谷型2傍山型 3河谷型4 平底型5 其它 (寫出名稱 )1一等2二等 3三等4 四等5 五等全庫(kù)容3萬(wàn) mm設(shè)計(jì)總庫(kù)容萬(wàn) m3設(shè)計(jì)總壩高mm最小干灘長(zhǎng)度m沉積干灘平均坡度1、 一類尾礦設(shè)施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建（構(gòu)）筑物等，可能造成死亡 50 人以上或經(jīng)濟(jì)損失 1000 萬(wàn)元以上的；2、二類尾礦設(shè)施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建（構(gòu)）筑物等，可能造成死亡10 人以上至 50 人以下或經(jīng)濟(jì)損失100 萬(wàn)元以上至 1000 萬(wàn)元以下的；3、三類尾礦設(shè)施：一旦發(fā)生最大程度的潰壩事故，殃及居民區(qū)或重要建（構(gòu)）筑物等，可能造成死亡10 人以下或經(jīng)濟(jì)損