軟產(chǎn)道損傷性產(chǎn)后出血的預(yù)防、評估及治療

1、軟產(chǎn)道損傷性產(chǎn)后出血預(yù)防、評估及治療產(chǎn)后出血原因（4T）Tone Tissue Trauma Thrombin宮縮乏力 胎盤殘留 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能障礙軟產(chǎn)道損傷出血表現(xiàn)發(fā)生時間 胎兒陰道娩出后立即出現(xiàn)陽性體征 宮頸、陰道、會陰裂傷出血性質(zhì) 持續(xù)性出血血塊性質(zhì) 新鮮血一、造成軟產(chǎn)道損傷的原因1、宮頸、陰道、會陰等軟產(chǎn)道裂傷，多由于器械助產(chǎn)；會陰保護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致。2、生殖道血腫，分娩時損傷到皮下的靜脈，而粘膜保持完整，會導(dǎo)致血腫，嚴(yán)重者可超過穹窿或達(dá)闊韌帶。3、剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷、切口延長，常見于產(chǎn)程過長； 胎位不正； 胎頭過低者。4、子宮破裂，按照破裂的程度分為完全性子宮破裂，即子宮肌層完全裂開和先

2、兆子宮破裂：子宮肌層分離，但漿膜層完整為不完全子宮破裂?？捎勺訉m疤痕、92%為剖宮產(chǎn)史，其他還有既往創(chuàng)傷性手術(shù)史、鈍性創(chuàng)傷、過強過頻宮縮、滯產(chǎn)、催產(chǎn)素的應(yīng)用過多或不當(dāng)。自發(fā)性子宮破裂少見，發(fā)生率約為1/900。5、子宮內(nèi)翻，多為醫(yī)源性的，經(jīng)常在第三產(chǎn)程，手取胎盤時動作粗暴、強行剝離造成的，其危險因素有多產(chǎn)、胎盤位于宮底，子宮內(nèi)翻會牽拉盆腹腔內(nèi)組織，引起血管迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致血管擴張、陰道出血增多，造成嚴(yán)重的低血容量性休克。造成軟產(chǎn)道損傷的高危因素有會陰組織彈性差，急產(chǎn)、產(chǎn)力過強，會陰擴張不充分，宮頸未開全就屏氣用力、巨大兒、陰道助產(chǎn)，包括吸引器和產(chǎn)鉗助產(chǎn)，尤其是產(chǎn)鉗對產(chǎn)道的損傷較明顯。易導(dǎo)致會

3、陰裂傷出血。造成軟產(chǎn)道損傷的醫(yī)源性因素有會陰切開指征及切開時機掌握不好，縫合時止血不徹底，宮頸或陰道穹隆的裂傷未及時發(fā)現(xiàn)，梗阻性難產(chǎn)、子宮疤痕發(fā)生子宮破裂出血。二、軟產(chǎn)道損傷的臨床表現(xiàn)胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出新鮮血，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，包括宮頸、陰道、會陰。宮頸及陰道裂傷有時可延及穹隆甚至子宮下段，處理困難。如果有生殖道逐漸增大的血腫，產(chǎn)婦會主訴肛門墜脹感，闊韌帶血腫的產(chǎn)婦感下腹疼痛，宮體旁可觸及腫塊。子宮破裂的癥狀和查體可能并不典型，可有病理縮復(fù)環(huán)，腹部有壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，或子宮旁可及一個包塊，并且導(dǎo)尿不消失，或伴有血尿。還可有橫膈刺激癥狀，胸痛，血容量不足的

4、表現(xiàn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎先露可能不在骨盆入口處、在胎兒旁邊可以觸及收縮、質(zhì)硬的子宮。超聲檢查在子宮旁可見一個低回聲包塊，腹腔游離液陽性，甚至在子宮下段處可見裂口。并發(fā)癥和死亡率都很高，必須重視！三、軟產(chǎn)道損傷的處理1、適當(dāng)?shù)穆樽?，有?jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生和助手拉勾都是施行修補手術(shù)所必需的。應(yīng)徹底止血，并按照解剖層次縫合裂傷，第一針要超過裂傷頂端0.5cm，防止血管回縮造成止血失敗。宮頸裂傷小于1cm且無活動性出血者不需縫合，若有活動性出血或出血活躍者應(yīng)縫合。每針縫合要兜底，避免遺留死腔，縫合時進(jìn)針和出針方向要與切面垂直，避免縫線穿透直腸粘膜，有活躍出血要結(jié)扎止血?？p合后取出陰道內(nèi)的帶尾紗布，應(yīng)常規(guī)檢查直

5、腸確認(rèn)、記錄。2、裂傷如累及子宮下段時，縫合時應(yīng)注意避免損傷膀胱、輸尿管及直腸，必要時應(yīng)經(jīng)腹修補。3、軟產(chǎn)道血腫應(yīng)切開血腫，清除積血、止血、縫合，必要時可置橡皮引流，陰道填塞止血也是有效的，如血腫仍然增大、不能控制，考慮介入性血管栓塞。4、盡早手法復(fù)位使子宮位置復(fù)原是治療子宮內(nèi)翻的關(guān)鍵。手法復(fù)位，需要麻醉鎮(zhèn)痛，硫酸鎂、舒喘靈等藥物使子宮放松，然后手掌置于宮底、手指加壓回復(fù)子宮。5、剖宮產(chǎn)術(shù)中裂傷應(yīng)連續(xù)鎖邊縫合裂傷，避免副損傷，如有闊韌帶血腫，要打開闊韌帶清除血腫止血。6、小的子宮破裂可縫合修補裂傷，但如果是大的子宮破裂，發(fā)生不可控制的子宮出血要行子宮切除術(shù)，也可同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。建議行筋膜內(nèi)

6、子宮切除術(shù)；避免損傷膀胱、輸尿管；可先縫合或鉗夾子宮切口，避免失血過多；留置陰道引流管來預(yù)防血腫形成和感染 、觀察出血。軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血處理的流程圖見圖6-1。胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道持續(xù)性出新鮮血仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，包括宮頸、陰道、會陰準(zhǔn)備：適當(dāng)?shù)穆樽?，包括宮頸、陰道、會陰的麻醉 軟產(chǎn)道血腫切開血腫 清除積血止血 縫合 必要時置橡皮引流應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷注意： 第一針要超過裂傷頂端0.5cm； 宮頸裂傷小于1cm且無活動性出血者不需縫合； 宮頸裂傷有活動性出血或出血活躍者應(yīng)縫合； 避免遺留死腔； 避免損傷膀胱、輸尿管及直腸； 縫合后應(yīng)常規(guī)檢查直腸確認(rèn)； 裂傷累及子宮下段，必要

7、時應(yīng)經(jīng)腹修補。圖6-1 軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血處理的流程圖四、軟產(chǎn)道損傷的預(yù)防1、目前還沒有很好的方法能有效防止產(chǎn)后出血的發(fā)生，但下列措施可減少產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。2、加強孕產(chǎn)期保健，產(chǎn)前檢查血紅蛋白，糾正貧血。3、產(chǎn)前檢查血型，對有出血高危因素的患者因提前做好準(zhǔn)備，包括配血和第二產(chǎn)程時建立靜脈通道。4、正確處理產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦疲勞和產(chǎn)程延長，合理使用宮縮劑及鎮(zhèn)靜劑。5、掌握會陰側(cè)切的時機，僅在胎心率圖形不可靠或會陰過緊影響分娩的情況下才考慮會陰側(cè)切。不適當(dāng)?shù)臅巶?cè)切可能導(dǎo)致傷口出血過多和傷口嚴(yán)重裂傷。6、宮頸口開大行剖宮產(chǎn)手術(shù)者，避免鈍性分離子宮切口，盡量剪開；胎頭過低者，助娩胎

8、頭時注意手法，必要時臺下陰道內(nèi)協(xié)助向上頂胎頭。7、重視子宮手術(shù)史的孕婦，警惕子宮破裂，還有規(guī)范催產(chǎn)素的應(yīng)用、產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)處理也很重要。五、助產(chǎn)技術(shù)（一）會陰切開術(shù)會陰切開術(shù)（epithiotomy）是在分娩過程中為了擴大陰道的外科操作。有會陰正中切開和會陰側(cè)斜切開，在局麻下進(jìn)行，分娩結(jié)束后縫合。1、會陰切開的時機產(chǎn)婦會陰體彈性差、水腫、炎癥等會陰伸展不佳；需要縮短第二產(chǎn)程，加速胎兒娩出時；陰道助產(chǎn)前的輔助手術(shù)；減輕早產(chǎn)兒、低體重兒壓迫，防止顱內(nèi)出血。不建議常規(guī)會陰切開。在胎頭就要娩出產(chǎn)道，會陰體有壓迫感之前進(jìn)行。2、局部浸潤麻醉1%利多卡因20ml在坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線外1/21/3處進(jìn)針，進(jìn)針處

9、打皮丘，刺向坐骨棘方向，在坐骨棘處注入藥，并在其內(nèi)側(cè)、后側(cè)分別注射。然后抽回在皮下及皮膚行扇形浸潤麻醉。每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管內(nèi)。510分鐘后麻醉起效。3、會陰切開術(shù)要點使用側(cè)切剪刀，鈍頭在陰道內(nèi)避免操作時損傷陰道組織及兒頭。會陰側(cè)切術(shù)更常用，可以避免損傷肛門括約肌，但會剪開球海綿體肌、會陰淺橫肌、肛提?。粫幷星虚_術(shù)，有把握不會出現(xiàn)撕裂時選擇，切口兩側(cè)解剖學(xué)對稱，易于手術(shù)修補，出血量少，缺點在于切口容易延伸進(jìn)入直腸。（1）會陰側(cè)斜切開左手食指、中指深入陰道后壁撐起會陰體，自會陰后聯(lián)合中點向左傾斜4560剪切，側(cè)切剪應(yīng)與切面保持垂直，皮膚與粘膜切口長度一致，不宜過大過深，在宮縮

10、時一次剪開。（2）會陰正中切開陰唇后聯(lián)合中點垂直向下剪開23cm，注意勿損傷肛門，胎頭娩出時注意保護(hù)會陰，否則切口向下延長導(dǎo)致肛門括約肌撕裂。4、檢查評估會陰撕裂（1）了解會陰部解剖會陰體位于陰道和肛門之間，主要由球海綿體肌，會陰淺橫肌肛提肌和肛門外括約肌組成。（2）檢查前的準(zhǔn)備工作如果會陰撕裂還沒有導(dǎo)致致命的大出血，那么檢查會陰撕裂之前，我們要確保以下事項已經(jīng)妥當(dāng)：母嬰一般情況好，維持產(chǎn)婦靜脈輸液，胎盤已經(jīng)娩出，出血量正常、可以控制，子宮收縮好，宮底高度臍下，清理產(chǎn)床、重新鋪無菌巾，產(chǎn)婦有舒服的體位。（3）檢查步驟保證良好的光線，戴無菌手套，有助手協(xié)助，坐在兩腿中間，輕輕探查外陰、陰唇、尿道

11、旁區(qū)域、陰道外側(cè)估計撕裂深度，鑒別撕裂的是皮膚、粘膜還是肌肉，目測或感覺陰道深部撕裂的深度，確認(rèn)撕裂的頂端，宮頸后方的陰道側(cè)壁或后穹隆撕裂不宜被發(fā)現(xiàn)。最后檢查直腸陰道膈，肛查與陰道檢查配合確認(rèn)直腸是否完整。（4）會陰撕裂分度會陰I度裂傷, 會陰皮膚、陰道口附近的粘膜裂傷，很淺。 會陰II度裂傷,會陰體肌層裂傷（球海綿體肌、會陰淺深橫肌、提肛?。嶪II度裂傷, 肛門外括約肌完全或部分?jǐn)嗔?，甚至陰道直腸膈及部分直腸前壁有裂傷（后者又稱會陰IV度撕裂）。 圖6-2 會陰撕裂分度5、會陰切開縫合術(shù)及會陰撕裂修補術(shù)（1）器械的準(zhǔn)備無菌紗布和手套，消毒沖洗液體，持針器，組織剪，線剪，有齒卵圓鉗，艾麗

12、斯鉗，陰道拉勾，1利多卡因，3-0可吸收線，4-0可吸收線，2-0可吸收線。（2）會陰切開縫合要點血管豐富、容易愈合，組織對合應(yīng)牢固、無張力，否則繼發(fā)水腫導(dǎo)致壞死；連續(xù)縫合限制針數(shù)和打結(jié)數(shù)目，減少組織的異物反應(yīng)；肌層縫合不宜過緊過密，使用可吸收的縫線，如Vicryl，Vicryl rapide，Dexon，優(yōu)于腸線，疼痛輕、傷口裂開少；鉗夾、結(jié)扎可辨別的出血點，連續(xù)縫合、紗布壓迫控制滲血；清點紗布和縫針，避免遺漏。還要注意預(yù)防會陰子宮內(nèi)膜異位癥。良好的麻醉效果和照明設(shè)施。縫合前生理鹽水沖洗傷口及外陰，將傷口內(nèi)的血塊清除干凈，必要時單獨結(jié)扎活躍出血的血管。必要時用紗布清除外陰污染物，重新鋪無菌巾

13、，必要時更換手套。2-0可吸收線縫合陰道粘膜及粘膜下層，直至淺筋膜，在頂端上方0.5cm縫合第一針，并手摸傷口的頂端，避免有死腔遺留。如果頂端很深無法達(dá)到，則先在可見的最遠(yuǎn)處縫合一針，用縫線牽引以暴露陰道頂端。然后開始連續(xù)縫合陰道粘膜，對合處女膜緣，在后聯(lián)合“黑白交界處”縫合一針后打結(jié)。注意縫合時進(jìn)針和出針方向要與切面垂直。每針縫合要關(guān)閉死腔。注意縫合粘膜、肌肉時避免縫扎直腸粘膜。3-0可吸收線間斷縫合會陰體筋膜和肌肉，可以縫合一層或兩層。助手以食指伸入肛門指引，以防穿透直腸。皮膚傷口可采用皮內(nèi)縫合或絲線皮膚縫合，72小時后拆線。主張行會陰的皮內(nèi)縫合?？p合完畢后行肛門檢查，若是有線縫合到了直腸

14、壁，將原縫線拆除后重新縫合。術(shù)畢取出陰道填塞用的紗布，肛查確認(rèn)有無縫線穿過直腸粘膜并記錄。（3）會陰撕裂縫合要點縫合和修補I度和II度裂傷的原則與會陰切開術(shù)后類似。會陰III度和IV度裂傷修補術(shù)應(yīng)遵循以下原則：良好的麻醉效果和照明設(shè)施更加重要。術(shù)中手指在肛門內(nèi)作指引。確定斷裂的直腸粘膜的頂端，3-0或4-0可吸收線間斷或連續(xù)縫合肛門直腸粘膜下層和肌層，不得穿透直腸粘膜而進(jìn)入肛管內(nèi)，以免腸瘺形成，連續(xù)縫合直至距肛門皮膚0.5cm處。國內(nèi)常用的方法是艾麗斯沿裂口達(dá)隱窩處，鉗夾肛門括約肌，兩斷端以7號絲線“8”字縫合或“U”字縫合。國外提倡對肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌進(jìn)行分別縫合。肛門內(nèi)括約肌呈珠白

15、色，在直腸粘膜和外括約肌之間，對控制排便的功能至關(guān)重要艾麗斯鉗夾，0或2-0可吸收線間斷縫合。艾麗斯沿裂口達(dá)隱窩處，鉗夾肛門外括約肌斷端，7號絲線“8”字縫合或者重疊縫合斷端，兩斷端末端12、3、6、9四個象限對合行端端間斷貫穿縫合；還推薦重疊縫合，分離外括約肌，從上到下縫合重疊部分三針，打結(jié)不能太緊。（5）其他步驟與II度撕裂縫合修補相同。（6）術(shù)后肛門檢查粘膜對合是否平整，直腸內(nèi)有無縫線、漏洞，肛門有無收縮感。（7）術(shù)后保持會陰部清潔，給予腸蠕動抑制劑或大便軟化劑，無渣飲食。35天拆線。（二）陰道助產(chǎn)技術(shù)1、陰道助產(chǎn)的指征（1）二程延長（經(jīng)/初產(chǎn)婦如無產(chǎn)間鎮(zhèn)痛為1/2小時，如有產(chǎn)間鎮(zhèn)痛為2

16、/3小時），如產(chǎn)婦衰竭、產(chǎn)間鎮(zhèn)痛、軟產(chǎn)道阻力、胎頭不下降；（2）母親原因需縮短第二產(chǎn)程，如產(chǎn)婦疾?。ㄐ?、肺、顱內(nèi)病變）、大出血；（3）可疑胎兒缺氧狀態(tài)，羊水異常、胎心監(jiān)護(hù)可疑；（4）母胎相對指征，相對頭盆不稱，胎位異常（OT/OP），先露異常。2、.陰道助產(chǎn)的禁忌癥包括巨大兒；明顯頭盆不稱，胎兒未入盆；產(chǎn)婦及家屬不簽字或不配合；可疑胎兒疾病，如血友病、免疫性血小板減低等血液系統(tǒng)疾病，成骨不全等。3、陰道助產(chǎn)的先決條件胎頭已銜接，最好是低位（S+3），胎兒頂先露，宮口已開全，胎膜已破，無頭盆不，如果進(jìn)展仍不順利，愿意放棄助產(chǎn)，改為剖宮產(chǎn)，胎頭吸引器只用于大于34周的胎兒。4、陰道助產(chǎn)的分類（1）

17、出口產(chǎn)鉗（吸引器）：不分開會陰體可見胎頭，胎頭骨性部分達(dá)到盆底，胎位為OA或OP，胎頭達(dá)或到會陰體水平，旋轉(zhuǎn)不超過45（2）低位產(chǎn)鉗（吸引器）：胎頭骨性部分達(dá)到或低于S+2水平，但未達(dá)盆底，旋轉(zhuǎn)45或45 （3）中位產(chǎn)鉗（吸引器）：胎頭著冠，在腹部可捫及1/5，最低點在S+2水平以上但不高于坐骨棘，旋轉(zhuǎn)45或45 5、陰道助產(chǎn)方式的選擇吸引器的特點是應(yīng)用簡單，自動順應(yīng)產(chǎn)道軸，胎頭受力小，宮頸和陰道撕裂少，胎頭位置不明確時也能應(yīng)用；產(chǎn)鉗的特點是快速，可用于先露異常，可實施旋轉(zhuǎn)。產(chǎn)鉗更容易成功，但產(chǎn)道撕裂重，吸引器術(shù)后疼痛輕，新生兒頭皮血腫和視網(wǎng)膜出血發(fā)生率高，但需要治療的新生兒黃疸比率類似。美國

18、2004年統(tǒng)計，陰道助產(chǎn)率5.2%，產(chǎn)鉗與吸引器分別為1.1%，4.2%。具體選擇依據(jù)各個醫(yī)院、醫(yī)生的習(xí)慣以及產(chǎn)婦情況而定。6、陰道助產(chǎn)操作A 請求幫助（ask），談話得到孕婦及家屬的知情同意（adress），麻醉（anesthesia）；B 排空膀胱（bladder）；C 宮頸口開全（ce rvix）；D 確認(rèn)胎兒大小，胎位（囟門、耳背）及塑形，評估肩難產(chǎn)的可能性（determine）；E 準(zhǔn)備器械，吸引器試負(fù)壓，產(chǎn)鉗擺好位置（equipment）；F 摸清囟門，吸引器和產(chǎn)鉗的作用點均與囟門有關(guān)（fontanel）；G 輕柔地牽引，沿骨盆軸的方向牽引（gental）；H 吸引器在宮縮間期暫停

19、牽引（halt）；I 會陰側(cè)切，如會陰條件好，吸引器助產(chǎn)可以不側(cè)切，但是產(chǎn)鉗助產(chǎn)一定要側(cè)切（incision）；J 見胎兒頜骨，停止?fàn)恳╦aw）。7、胎頭吸引術(shù)吸引器助產(chǎn)的優(yōu)點是不需很深的麻醉，減少了會陰撕裂或會陰側(cè)切的需要，減少了面神經(jīng)損傷機會，胎兒自身定向，可以自動旋轉(zhuǎn)，胎頭受外力較?。蝗秉c是比產(chǎn)鉗需要時間長，需配合宮縮，除外頭盆不稱！正確放置和正確的牽引是避免滑脫的關(guān)鍵，易出現(xiàn)胎兒頭皮損傷，與產(chǎn)鉗助產(chǎn)相比更容易出現(xiàn)頭皮血腫，輕度新生兒黃疸和視網(wǎng)膜出血發(fā)生率增多。（1）術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)指征，簽署知情同意書，孕周34周；排空膀胱，宮口開全、全消，已破膜，陰部神經(jīng)阻滯、必要時會陰側(cè)切；明確胎兒先

20、露部的位置和方位，評估胎兒大??；無面先露、臀先露、橫位等禁忌癥；體外核對負(fù)壓，檢查器械有無漏氣；調(diào)整宮縮、孕婦補充能量。（2）步驟正確放置吸引器，后囟下3cm為杯口中心的俯屈點；檢查無母體組織，保持部分負(fù)壓100200mmHg；在宮縮期加壓至300400mmHg，開始計時；沿盆軸方向牽拉吸引器，不要旋轉(zhuǎn)、搖晃，手柄與杯口垂直；確認(rèn)牽引有向下的趨勢；若一次宮縮未引出，保持胎頭不回縮，等待下次宮縮繼續(xù)牽引；見胎兒頜骨停牽引，放負(fù)壓。（3）吸引器漏氣的原因可能為，負(fù)壓不足、牽引過早、牽引力或方向不當(dāng)、頭盆不稱、胎位不正、先露過高、產(chǎn)力不足。（4）終止操作的時機：三次滑脫、出現(xiàn)胎兒損傷、時間達(dá)到20分

21、鐘、三次牽拉沒有下降趨勢。（5）術(shù)后處理：宮頸和陰道的檢查；新生兒產(chǎn)傷的檢查：頭皮氣腫，頭塑形，頭皮血腫，帽狀腱膜下血腫，顱內(nèi)出血，高膽紅素血癥；病例書寫：指征，吸引器時間、壓力、滑脫次數(shù)，Apgar評分，母嬰檢查及處理；交代病情，必要時新生兒轉(zhuǎn)兒科。（6）注意事項：僅在有指征時應(yīng)用，操作者必須了解其指征、禁忌癥及注意事項，必須遵從標(biāo)準(zhǔn)的操作模式，如放置位置、力量、持續(xù)時間、滑脫次數(shù)，切忌旋轉(zhuǎn)、搖晃吸引器，兒科醫(yī)生要了解新生兒可能出現(xiàn)的風(fēng)險，向上級及時報告不良事件。8、產(chǎn)鉗助產(chǎn)產(chǎn)鉗種類包括Simpsons產(chǎn)鉗，Kiellands產(chǎn)鉗，Tucker-Maclean產(chǎn)鉗，剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗；區(qū)別在于盆彎、鎖扣、軸牽引工具；產(chǎn)鉗的組成包括手柄、指槽、鎖扣、鉗頸、鉗葉根部、鉗窗、鉗