動脈血氣臨床解讀(原理,采血、誤差 )

1、10/26/2021 動脈血氣采血及誤差 張舒雅 工欲善其事，必先利其器主要內(nèi)容血氣分析的“前世今生”血氣分析標(biāo)本采集動脈血氣誤差分析血氣發(fā)展百年歷史1898年 “酸中毒”的概念首現(xiàn)文獻(xiàn)1907年 美國生化學(xué)家發(fā)明酸堿方程1916年 德國生化學(xué)家完善H-H方程并采用PH表示H+濃度1917年 美國醫(yī)學(xué)家首次將血氣的概念引入臨床檢驗1922年 “堿中毒”的概念由獸醫(yī)學(xué)引入人類醫(yī)學(xué) 血氣檢驗的理論基礎(chǔ)由此奠定pH = pK + log HCO3- a a pCO2血氣發(fā)展百年歷史20世紀(jì)50年代 北歐脊灰肆虐，床旁血氣分析儀誕生 BE的概念誕生 丹麥臨床化學(xué)家 Poul Astrup1981年 加

2、拿大科學(xué)家引入AG的概念 AG=Na-Cl-HCO3 AG20 mmol/L提示代謝性酸中毒 血氣的發(fā)展是科學(xué)對病理生理的不斷探索血氣分析在今天血氣分析原理血氣: “血中之氣”,血漿中溶解的一切氣體及其復(fù)合物 使用電極測量血漿中的PO2,PCO2, H+ 計算得出SO2 ,HCO3- , BE等數(shù)值擴(kuò)展： 電解質(zhì)：Na+, K+，Ca + ，Cl- 等 pH = pK + log HCO3- a a pCO2血氣分析參數(shù)反映內(nèi)容反映內(nèi)容參數(shù)參數(shù)肺泡通氣肺泡通氣PaCO2動脈氧合動脈氧合PaO2 SaO2酸堿平衡酸堿平衡PHPaCO2HCO3- 電解質(zhì)血氣分析適應(yīng)癥 適用于一切內(nèi)環(huán)境可能發(fā)生改變

3、的患者： 肺、腦、腎、腸、神經(jīng)肌肉等器官疾病代謝性酸性物質(zhì)累積（乳酸、酮酸等） 醫(yī)源性因素 藥物、麻醉、機(jī)械通氣等 特殊領(lǐng)域：新生兒嚴(yán)重酸中毒的排除 動脈血氣快速反映患者內(nèi)環(huán)境狀態(tài)血氣分析標(biāo)本采集抽得到 選部位、擺體位、定方位抽得好 停吸氧、排氣泡、嚴(yán)密封、速送檢查得準(zhǔn) 備好針、輕混勻、棄頭血保安全 重查對、做試驗、嚴(yán)消毒、多按壓血氣的臨床價值取決于準(zhǔn)確與否“不準(zhǔn)確的血氣分析結(jié)果比沒有結(jié)果更糟糕！” 美國國家臨床檢驗委員會參數(shù)參數(shù)反映情況反映情況受患者影響因素受患者影響因素受操作影響因素受操作影響因素其他其他PaCO2通氣狀態(tài)通氣狀態(tài)酸堿狀態(tài)酸堿狀態(tài)體溫、產(chǎn)生量體溫、產(chǎn)生量樣本中有氣泡；樣本中

4、有氣泡；與空氣接觸；與空氣接觸；樣本放置時間過長樣本放置時間過長儲存不當(dāng)儲存不當(dāng)PaO2 換氣功能換氣功能體溫、吸氧體溫、吸氧大氣壓；大氣壓；水蒸氣壓水蒸氣壓SaO2氧合狀態(tài)氧合狀態(tài)體溫、體溫、PO2PO2、PHPH、PaCO2PaCO2、2 2，3-DPG3-DPG一氧化碳一氧化碳中毒；高中毒；高鐵血紅蛋鐵血紅蛋白血癥白血癥PH酸堿狀態(tài)酸堿狀態(tài)體溫、藥物、體溫、藥物、PaCO2PaCO2、HCO3HCO3HCO3-酸堿狀態(tài)酸堿狀態(tài)腎臟功能、藥物腎臟功能、藥物樣本放置時間過長樣本放置時間過長電解質(zhì)電解質(zhì)狀態(tài)電解質(zhì)狀態(tài)嘔吐、腹瀉、利尿、嘔吐、腹瀉、利尿、用藥等各種導(dǎo)致電解用藥等各種導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂

5、的因素質(zhì)紊亂的因素采血針肝素化不當(dāng)；采血針肝素化不當(dāng)；樣本放置時間過長；樣本放置時間過長；溶血溶血AG有機(jī)酸殘留有機(jī)酸殘留藥物（溴，鋰）；藥物（溴，鋰）；低白蛋白血癥；低白蛋白血癥；多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤采血針肝素化不當(dāng)采血針肝素化不當(dāng) 影響血氣分析結(jié)果的幾大因素： 體溫 吸氧 用藥 分析前誤差 血氣分析誤差分析 患者體溫每比37升高1， PO2增加7.2%（約6mmHg） PCO2增加4.4%（約2mmHg） PH降低0.015 患者體溫每比37低1，PO2降低7.2%，PCO2和PH無明顯變化 將患者實際體溫輸入血氣分析儀，可得到校正后的參數(shù)。 體溫 吸氧會影響PAO2，進(jìn)而影響PaO2

6、 盡量在停止吸氧30min后采集血氣樣本 吸氧患者應(yīng)標(biāo)注吸入氧濃度，若氧濃度有調(diào)整，取血前至少平衡15min 機(jī)械通氣者，測量血氣前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變 吸氧肺泡氣方程式PAO2=吸入氧濃度 (大氣壓 47) -1.2PaCO2 當(dāng)吸入氣氧濃度60%, 系數(shù)1.2變?yōu)? 輸注脂肪乳的患者，應(yīng)在輸完12小時后再取血，以免造成誤差和損傷儀器 輸注堿性藥物、氨芐青霉素等，會影響機(jī)體酸堿平衡，應(yīng)在用藥前取血 使用利尿劑、糖皮質(zhì)激素等可影響酸堿平衡，需密切注意 用藥 采樣前準(zhǔn)備 采血針內(nèi)液體殘留、肝素濃度不當(dāng)、患者呼吸不穩(wěn)、患者ID錯配 采樣 動靜脈血混合、樣本有氣泡 儲存 時間過長、未隔絕空

7、氣、溶血上機(jī)前準(zhǔn)備 分析前肝素混合不充分、頂端死腔血未排出 分析前誤差 1.做好知情同意、心理護(hù)理；2.可能的情況下，采集前停止吸氧至少30min，或注明吸入氧濃度；3.橈動脈穿刺前做Allen試驗；4.采用優(yōu)質(zhì)采血針，避免肝素引起的誤差；5.樣本不應(yīng)有氣泡，若有應(yīng)先排氣再混勻，隔絕空氣、低溫儲存、盡快送檢； 6.上機(jī)前打掉第一滴血，排除針頭死腔內(nèi)未經(jīng)肝素化的血液；7.采集部位注意按壓。 解決方案規(guī)范血氣采集流程全陽離子平衡肝素避免電解質(zhì)誤差自充盈的設(shè)計最大限度避免氣泡 解決方案血氣針的作用 當(dāng)病人血壓較低時，可將密封當(dāng)病人血壓較低時，可將密封帽堵塞住針?biāo)?，自充盈空針轉(zhuǎn)換帽堵塞住針?biāo)ǎ猿溆蔗樲D(zhuǎn)換成抽拉式空成抽拉式空針，人性化設(shè)計人性化設(shè)計采