冠脈支架病人非心臟手術麻醉處理PPT課件

1、冠心病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，亦稱缺血性心臟病。包括： 冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病 冠狀動脈功能性改變（痙攣） 多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動者較多。 在我國，約占心臟病死亡數(shù)的1020 北京、上海，廣州本病的人口死亡率分別為62.010萬、37.410萬和19.810萬。第1頁/共25頁冠心病的分型 分型依據(jù)：冠脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度，心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度 無癥狀型冠心病 患者無癥狀，但靜息時或負荷試驗后有ST段壓低，T波改變等心肌缺血的心電圖改變 心絞痛型冠心病 有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足引起。 心

2、肌梗死型冠心病 冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死 缺血性心肌病型冠心病 表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡。 上述5種類型的冠心病可以合并出現(xiàn)。第2頁/共25頁急性冠狀動脈綜合征 由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。 臨床表現(xiàn): 不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 占所有冠心病患者的30。第3頁/共25頁急性心肌梗死的治療 靜脈溶栓 實施方便，且不需要特殊器械和設備，其療效肯定，再通率可達60%80% 溶栓治療有出血、低血壓、過敏等副反應且僅限于治療ST段抬高型心梗 經(jīng)皮冠狀動脈

3、介入術(PCI) PCI與藥物溶栓相比，再通率、再通時間、殘余狹窄等方面都有絕對優(yōu)勢 冠狀動脈旁路術(CABG) 第4頁/共25頁經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） 單純球囊擴張：心肌供血范圍不大，血管內(nèi)徑小于2.5mm藥物涂層球囊擴張：降低再狹窄發(fā)生率 冠狀動脈斑塊旋磨術 定向性冠狀動脈斑塊旋切術 切割球囊 支架內(nèi)再狹窄放射療法 支架置入第5頁/共25頁經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） 1977年9月,美國醫(yī)生Gruentzig成功地完成世界上第一例經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(PTCA)1984年中國完成了第一例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 1992年開始開展了冠狀動脈支架術 在過去的三十余年中，PCI歷經(jīng)了PTCA

4、時代、BMS（祼金屬支架）時代，而進入了DES（藥物洗脫支架）時代 2011年中國：DES應用比例為91.4%第6頁/共25頁經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI） 2011年亞太10個國家或地區(qū)實施的PCI例數(shù)總共912100例，5年平均增長達77%。中國為332992例 美國超過200萬/年 中國76.1%經(jīng)橈動脈途徑介入治療 估計約5%患者于支架置入后1年內(nèi)接受非心臟手術第7頁/共25頁PCI后再狹窄定義：PCI后血管內(nèi)徑再狹窄50%，伴或不伴臨床癥狀、不良心血管事件PTCA后6個月再狹窄率為32-40%,BMS時為17-32%，DES時代為10%主要原因：血管損傷后過度修復導致內(nèi)膜增生，負性重構及

5、彈性因縮無有效的系統(tǒng)藥物治療方法抑制或治療第8頁/共25頁冠脈支架血栓（ST）形成 支架內(nèi)血栓形成是冠脈支架最常見并發(fā)癥 典型表現(xiàn)：PCI術后出現(xiàn)伴隨心電圖缺血性改變的急性胸痛，冠脈造影可確診 ST發(fā)生率：一個月內(nèi)約1%，一個月后低于1% DES在6個月后，ST發(fā)生率高于BMS。第9頁/共25頁ST的主要危險因素的主要危險因素 抗血小板藥物治療的終止是ST的最重要的易患因素 PCI置入時間為急性心梗期 合并糖尿病、腎功能衰竭 小血管（3cm） 開口/分叉病變 DES較BMS更易引起ST第10頁/共25頁Scoring system for LSTRisk score for predictio

6、n of LSTRenal failure6 pointsBifurcation lesion6 pointsDiabetes4 pointsBrachytherapy2.5 pointsEach 20% fall in EF0.25 pointsLow0691319MediumHighVery High第11頁/共25頁麻醉醫(yī)師關注點 術前放置冠脈支架患者圍術期心梗和死亡的風險增高 抗血小板治療與圍術期急性支架栓塞的關系第12頁/共25頁冠脈支架術后 DES患者擇期手術應于術后1年后進行 BMS患者擇期手術應于術后6周后進行 BMS/DES患者應進行口服抗血小板治療（氯吡格雷+阿司匹林）6周

7、/1年 其后應終生服用阿司匹林第13頁/共25頁關于抗血小板/抗凝治療u阿司匹林:無過敏及出血風險增加的支架術后患者，100 mg/d ，長期服用u氯吡格雷（玻利維）: 置入DES，無高危出血風險時75mg/d至術后至少12m 置入BMS，75mg/d至少1m，最好12m(出血風險增高者最少2周) 所有接受PCI但未置入支架的STEMI，至少持續(xù)14d阿司匹林過敏或不能耐受者可用玻利維替代第14頁/共25頁術前評估 支架：類型（BMS、DES）、放置位置、放置日期 放支架時：慢性穩(wěn)定性？ACS？ 復習支架置入的文書報告，了解ST的高危因素： 低射血分數(shù) 長支架 多發(fā)冠脈病變 分叉病變 與主管心

8、臟科醫(yī)師聯(lián)系 充分的術前談話第15頁/共25頁術前討論 麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)合會診，確定： 合適的手術時機 抗血小板治療方案的替代治療方案第16頁/共25頁圍術期處理16周或1年后手術 圍術期一直應用：氯吡格雷+阿司匹林 術前8小時停用氯吡格雷，術前3小時停用阿司匹林 注意血源準備，考慮輸注血小板 術后盡快恢復氯吡格雷應用（600mg) 考慮出血問題（術中大出血可能、脊柱手術、腦科手術、肝葉切除等），可停用氯吡格雷五天，阿司匹林不停（術前與術后，80-100mg）第17頁/共25頁圍術期處理26周內(nèi)或1年內(nèi)手術 圍術期一直應用：氯吡格雷+阿司匹林 考慮出血問題，可停用氯吡格雷五天，

9、阿司匹林（325Mg）不停，術后盡快恢復氯吡格雷（600mg)應用 考慮病人的危險因素，如高齡、低射血分數(shù)、腎衰、糖尿病、多發(fā)冠脈病變、分叉病變等第18頁/共25頁圍術期處理3術前評估不充分或無抗血小板治療 6周或1年以內(nèi)： 立即與主管心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)系 擇期手術應推遲至6周或1年 急診手術：咨詢心內(nèi)科醫(yī)師病人的危險性 6周或1年后 口服阿司匹林325Mg后24小時再進行 術后繼續(xù)阿司匹林，并盡快使用氯吡格雷（600mg）第19頁/共25頁術中處理術中處理 嚴密的血流動力學監(jiān)控 使用beta blockers 穩(wěn)定的心率與血壓 減少交感興奮，從而減少血小板的激活第20頁/共25頁抗血小板治療患者區(qū)域麻醉抗血小板治療患者區(qū)域麻醉 避免高凝狀態(tài) 局麻藥吸收入血后有抗血小板聚集作用 注意區(qū)域麻醉前8小時必須停用氯吡格雷第21頁/共25頁血小板輸注原則血小板輸注原則 抗血小板治療并不影響輸注的血小板功能 支架表面形成的血栓吸附近并激活輸注的血小板（強于內(nèi)源性血小板） 非出血性情況并危及生命，盡量不輸注血小板。第22頁/共25頁近年來的新觀點 方案1：術前7天停用氯吡格雷與阿司匹林，改用西洛他唑100mg Bid 至術前2天，其后用常規(guī)劑量低分子肝素 Bid 至術前12小