眼底熒光造影

1、眼底熒光造影眼底熒光造影講課人：林賢輝眼底造影的介紹眼底造影的介紹 眼底熒光血管造影是將造影劑從肘靜脈注入人體，利用特定濾光片的眼底照相機(jī)拍攝眼底血管及其動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)過程，血管中的造影劑，在特定波段激光的激發(fā)光下發(fā)出的熒光，通過共聚焦激光設(shè)備的拍攝，眼底血管清晰可見。因此，眼底熒光血管造影可以觀察到眼底的毛細(xì)血管微循環(huán)變化和色素上皮層結(jié)構(gòu)異常，對(duì)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜病變的診治、隨訪有重要的輔助診斷價(jià)值。 視網(wǎng)膜血管造影（FFA）用熒光素鈉為造影劑，主要用于觀察視網(wǎng)膜血管異常、色素上皮病變、視神經(jīng)病變。熒光造影儀器熒光造影儀器適應(yīng)癥適應(yīng)癥 眼底血管疾?。禾悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變、高血壓性、血管阻塞性疾病

2、，視網(wǎng)膜血管炎 色素上皮層相關(guān)病變：視網(wǎng)膜色素變性、干性老年性黃斑變性、視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良 腫瘤：脈絡(luò)膜黑色素細(xì)胞瘤，脈絡(luò)膜血管瘤，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌 黃斑?。豪夏晷渣S斑病變、中心性漿液性視網(wǎng)膜病變各種病因的黃斑水腫禁忌癥禁忌癥 1.收縮壓180mmHg,舒張壓110mmHg 2.空腹血糖10mol/L，空腹2h血糖11mol/L 3.心、肝、腎功能不全 4.有哮喘病史 5.有嚴(yán)重的過敏史，特別是有典過敏史者，青霉素類過敏性休克患者 6.急性閉角型青光眼等嚴(yán)禁擴(kuò)瞳者（可以采用免散瞳的眼底造影檢查模式） 7.空腹 8.孕婦（特別是懷孕前、后三個(gè)月）藥物體內(nèi)過程藥物體內(nèi)過程 分布： 60%80%的熒光素鈉

3、在血液中與血漿蛋白（白蛋白）結(jié)合，不能發(fā)出熒光，20%游離在血中，可被藍(lán)光激發(fā)出熒光 排泄： 藥物于24小時(shí)內(nèi)經(jīng)肝、腎排出 與眼底三個(gè)屏障有關(guān) 1.血視網(wǎng)膜屏障 2.血視神經(jīng)屏障 3.視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜屏障可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及處可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)及處理理 1.皮膚、尿液變黃，飲水排尿后約2448小時(shí)后消退 2.一過性惡心，嘔吐，眩暈，不需立即處理，即可恢復(fù)，不留下任何后遺癥 3.少數(shù)有過敏反應(yīng)，如皮膚瘙癢，蕁麻疹，血管神經(jīng)性水腫，哮喘，可能需要處理但不危及生命及留下后遺癥 4.極個(gè)別出現(xiàn)呼吸急促，心肺功能衰竭，導(dǎo)致死亡，需要及時(shí)處理 5.若熒光素溢出血管外組織，可引起局部疼痛，少數(shù)患者會(huì)發(fā)生

4、血管炎，其中部分糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化患者可出現(xiàn)局部組織損壞，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織充血水腫，甚至壞死。熒光造影過敏特點(diǎn)熒光造影過敏特點(diǎn) 1.研究發(fā)現(xiàn)熒光造影導(dǎo)致休克人群，女性（70.97%）多于男性（29.03%），年齡主要集中在40歲以上（80.65%），老年患者居多，這可能與FFA檢查的特殊年齡階段有關(guān)，另外所有患者均為靜脈注射給藥，用藥量多在35ml,93.55%的患者在用藥后30min內(nèi)發(fā)生并且主要集中在5min（64.51%）以內(nèi)，最快者為首次使用20s后即后出現(xiàn)，并且認(rèn)為過敏性休克的發(fā)生與原患疾病無關(guān)。 對(duì)于不能快速注射熒光素鈉（FS）的患者可以改用口服（2530mg/kg

5、，配成2%的水溶液或氯化鈉溶液，5分鐘后才能在眼底出現(xiàn)熒光），有專家對(duì)64例有過敏史或其他病史不能靜脈給藥的患者應(yīng)用口服造影，結(jié)果未發(fā)生不良反應(yīng)，且造影效果尚可，有學(xué)者認(rèn)為藥物過敏史并非眼科患者眼底熒光血管的絕對(duì)禁忌癥，對(duì)于快速靜脈注射熒光素鈉有風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以改用口服造影。檢查術(shù)前準(zhǔn)備檢查術(shù)前準(zhǔn)備 1.不能空腹，由一名家屬陪同 2.仔細(xì)詢問病史，排除禁忌癥， 3.檢查血壓、血糖、眼壓：眼壓高于21mmHg且不能排除閉角型青光眼者不推薦檢查，前房明顯淺、存在瞳孔阻滯可能的患者暫不宜行本檢查 4.向患者介紹檢查過程及注意事項(xiàng)，解除患者緊張心情，告知藥物過敏試驗(yàn)和造影過敏中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以取

6、得患者的合作和理解 5.造影檢查室內(nèi)備搶救藥品及器械，一旦出現(xiàn)上述情況可以及時(shí)處理，以保住檢查安全 6.簽署造影檢查知情同意書和藥物過敏試驗(yàn)同意書（需要患者本人及家屬雙方簽字檢查術(shù)前準(zhǔn)備檢查術(shù)前準(zhǔn)備 7.點(diǎn)散瞳藥水充分散瞳（直徑大于6毫米）以利于眼底周邊部位的檢查 8.藥物過敏試驗(yàn)：稀釋藥液熒光素鈉靜脈注射（或滴10%濃度的熒光素鈉做皮膚過敏試驗(yàn)）后觀察5到10分鐘，靜脈通路保留至檢查結(jié)束后。如有不適或出現(xiàn)皮疹等全身過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射，取消造影，在病歷本上記錄“陽性”或“陰性”，不得使用“+” “-”以防書寫模糊辨識(shí)不清或被篡改。 9.檢查前30分鐘口服維生素B6 20mg、撲爾敏4mg

7、、胃復(fù)安10mg，防治一般性的藥物不良反應(yīng)，并先準(zhǔn)備好常用的急救藥品及氧氣包。熒光血管造影的主要參數(shù)熒光血管造影的主要參數(shù)1.臂視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間（A-RCT）： 指熒光素鈉從肘前靜脈注入后達(dá)視網(wǎng)膜顯影的循環(huán)時(shí)間，正常10-15秒，兩眼相差0.2-0.8秒，不超過1秒 2.： 如受檢查年齡、血管粗細(xì)，心臟 及血流速度；所用熒光素濃度，注 射技術(shù)及造影技術(shù)的熟練程度等均 有關(guān)系。影響因素視網(wǎng)膜循環(huán)分期視網(wǎng)膜循環(huán)分期 1.視網(wǎng)膜動(dòng)脈前期或脈絡(luò)膜循環(huán)期：視網(wǎng)膜動(dòng)脈 出現(xiàn)熒光前，睫狀后短動(dòng)脈早0.51.5秒 2.視網(wǎng)膜動(dòng)脈期：從動(dòng)脈開始充盈到靜脈 開始充盈之前，12秒。 3.視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈期：靜脈開始充盈到

8、全部 充盈或開始衰減。 4.視網(wǎng)膜靜脈期：首次視網(wǎng)膜循環(huán) 后的再次循環(huán)。 5.晚期或后期：視網(wǎng)膜熒光完全消退， 約在注射造影劑1015分鐘后。視網(wǎng)膜循環(huán)分期視網(wǎng)膜循環(huán)分期正常眼底熒光圖像正常眼底熒光圖像 背景熒光：脈絡(luò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有很多空隙，沒有屏障作用，熒光素能迅速外漏充滿組織間隙，最初可見血管充盈的粗略形態(tài)，當(dāng)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管充盈后，形成彌漫性背景熒光，脈絡(luò)膜大、中血管不滲漏熒光素 Bruch：位于色素上皮與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管之間，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管外漏的熒光素可彌漫通過Bruch膜 視網(wǎng)膜色素上皮：內(nèi)含黑色素，或多或少遮擋脈絡(luò)膜熒光；色素上皮細(xì)胞間有緊密連接（閉鎖小帶）形成視網(wǎng)膜外屏障；阻止

9、經(jīng)Bruch膜彌散過的熒光素鈉及血中物質(zhì)的繼續(xù)擴(kuò)散至視網(wǎng)膜。 黃斑區(qū)：色素上皮細(xì)胞密集，色素濃密，外叢層還有葉黃素，因而使脈絡(luò)膜熒光減低，成為黃斑暗區(qū)。正常眼底熒光圖像正常眼底熒光圖像 視乳頭前段的大部分為脈絡(luò)膜血管供應(yīng)： A動(dòng)脈前期和動(dòng)脈早期可見篩板前后毛細(xì) 血管充盈，形成朦朧的早期熒光。 B可見由于視乳頭表面輻射狀毛細(xì)血管充 盈所顯示的熒光。 C視乳頭組織彌漫的熒光染色。 D視乳頭邊緣組織的熒光熒光持續(xù)存在 形成模糊的熒光環(huán)。異常熒光圖像表現(xiàn)異常熒光圖像表現(xiàn) 1.熒光素血流循環(huán)動(dòng)態(tài)異常指視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管狹窄或閉塞而導(dǎo)致血流緩慢或中斷，表現(xiàn)有： （1） 充盈遲緩：中央動(dòng)脈充盈遲緩，表明動(dòng)脈

10、的灌注壓下降；靜脈充盈遲緩，多見于靜脈阻塞。除中央動(dòng)脈外頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈疾患引起的供血障礙，也可引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩和靜脈回流受阻。 （2）充盈缺損：指視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血管網(wǎng)中的某一支或某一部位無熒光素染料充盈，提示該部位有循環(huán)障礙?？梢娪谝暰W(wǎng)膜分支動(dòng)脈或靜脈阻塞、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞、脈絡(luò)膜缺血或脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮以及前部缺血性視神經(jīng)病變眼底熒光造影異常圖像眼底熒光造影異常圖像 充盈延遲 (3) 充盈倒置：充盈倒置指視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈先于睫狀后動(dòng)脈充盈的次序顛倒的情況，可見于青光眼晚期、前部缺血性視神經(jīng)病變和某些眼底萎縮性疾病。 （4）逆行充盈：逆行充盈多在靜脈期出現(xiàn)。某分支動(dòng)脈阻塞，其所屬的毛細(xì)血

11、管無灌注，因而早期無熒光充盈，當(dāng)相鄰正常開放的小動(dòng)脈所供應(yīng)的毛細(xì)血管的得到充盈后，可通過交通支使無灌注區(qū)的毛細(xì)血管得到充盈，并逆向沿原阻塞的小動(dòng)脈末梢推薦，在造影時(shí)表現(xiàn)為阻塞動(dòng)脈的近端主干無熒光素充盈，而末梢右熒光素逆行充盈。異常眼底熒光血管造影表現(xiàn)異常眼底熒光血管造影表現(xiàn) 強(qiáng)熒光（高熒光）表現(xiàn)： （1）窗樣缺損：通常見于因視網(wǎng)膜色素上皮，的色素脫失，局部背景熒光增強(qiáng)所致。特點(diǎn)是熒光斑隨脈絡(luò)膜的充盈而出現(xiàn)，并隨背景熒光增強(qiáng)而增強(qiáng)，又隨背景熒光消退而減弱。造影異常圖像造影異常圖像 ( 2)熒光素滲漏：多提示有視網(wǎng)膜屏障功能的損害，即視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞屏障受到破壞所致。熒光素由血管

12、壁滲出后進(jìn)入組織間隙，并逐漸積蓄，其特點(diǎn)為不在造影早期出現(xiàn)，造影后期，滲漏處的熒光大小、形狀和亮度隨之增加。臨床多見于中心性漿液性視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重的色素膜炎，重度的眼球挫傷等。熒光素滲漏熒光素滲漏 熒光素滲漏分為：染料積存、組織著染。 染料積存：也稱池樣充盈，指血 視網(wǎng)膜屏障破壞，熒光素經(jīng)滲漏點(diǎn)聚集在一定空間，不在早期出現(xiàn)，邊界清楚，逐漸增強(qiáng)；典型的疾病中漿、VKH（小柳原田氏綜合征）等。 組織著色：也稱組織染色，是指血視網(wǎng)膜屏障破壞，熒光素經(jīng)血管壁彌散于周圍組織，缺乏一定的空間形狀，如CRVO（視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞）的血管壁染色，腫瘤的染色，CNV（脈絡(luò)膜新生血管）的組織染色，鞏膜染色。黃斑囊

13、樣水腫黃斑囊樣水腫組織著色組織著色組織著染組織著染眼底熒光造影異常眼底熒光造影異常 （3）異常血管結(jié)構(gòu)：a毛細(xì)血管擴(kuò)張：表現(xiàn)為毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)明顯， 能見度增加及造影后期的熒光色滲漏； b毛細(xì)血管閉塞：表現(xiàn)為境界清楚的熒光素?zé)o灌注區(qū)， 呈現(xiàn)弱熒光區(qū)； c動(dòng)靜脈短路：常見于毛細(xì)血管無灌注區(qū)，也見于某些先天異常； d新生血管：可發(fā)生在視網(wǎng)膜、視盤或視網(wǎng)膜下，并可伸入玻璃體腔，最常見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎以及視網(wǎng)膜靜脈阻塞。 e動(dòng)脈瘤和血管瘤：指血管壁的局限性膨脹，造影圖像表現(xiàn)為壺腹?fàn)罨蚣忓N狀的熒光充盈，可有滲漏。 （4）視盤及背景熒光增強(qiáng)：視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張可形

14、成強(qiáng)熒光表現(xiàn)為清晰的毛細(xì)血管熒光，不伴滲漏，見于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞；毛細(xì)血管擴(kuò)張并伴滲漏，形成持續(xù)性強(qiáng)熒光者，多見于視盤水腫，視盤炎，也見于缺血性視神經(jīng)病變，背景熒光增強(qiáng)見于脈絡(luò)膜炎。毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管擴(kuò)張 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能見度增加毛細(xì)血管閉塞毛細(xì)血管閉塞 表現(xiàn)為境界清楚的熒光素 無灌注區(qū)， 呈現(xiàn)弱熒光區(qū)視盤水腫視盤水腫 3.低熒光或弱熒光 （1）遮擋熒光：由于組織或液體的遮擋使正常熒光不能顯現(xiàn)或模糊不清，可見于出血、炎癥或變性過程中二色素團(tuán)塊堆積、色素瘤等。 （2）無灌區(qū)：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜無灌區(qū)毛細(xì)血管閉塞形成的大片無熒光暗區(qū)，稱為無灌區(qū)，常見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。 （3）視盤及

15、背景熒光減弱可見于前部缺血性視神經(jīng)病變，發(fā)病前兩周的造影早期可見缺血部位呈現(xiàn)低熒光，其余部位代償性高熒光；原發(fā)性開角型青光眼與視野缺損相對(duì)應(yīng)得視盤部位出現(xiàn)弱熒光；視盤弱熒光還可見于視神經(jīng)萎縮。熒光遮擋熒光遮擋無灌區(qū)無灌區(qū)視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)萎縮 視盤弱熒光造影結(jié)束后造影結(jié)束后 1.造影患者應(yīng)在診室門口休息區(qū)留觀半小時(shí)。 2.囑患者者大量飲水（溫水），并告之不必介意24h內(nèi)皮膚和尿液發(fā)黃。囑患者盡可能不要直視強(qiáng)光，并告之若皮膚、結(jié)膜、尿黃染，甚至視物有黃色或粉色等現(xiàn)象時(shí)勿緊張，為熒光素特性所致，通常在24-48h內(nèi)可完全排除體外。 3.密切觀察半小時(shí)中有無遲發(fā)型過敏反應(yīng)，若無任何過敏反應(yīng)出現(xiàn)，可讓患

16、者離開；如發(fā)生過敏反應(yīng)按并發(fā)癥“過敏反應(yīng)”進(jìn)行處理。 4收拾整理各種器械和各種廢棄物品。 5.將當(dāng)日病人名單登記/輸入檔案。 6.整理各種物品，如發(fā)現(xiàn)相關(guān)物資短缺應(yīng)及時(shí)上報(bào)并補(bǔ)充。病歷分享病歷分享 女，58歲。因視神經(jīng)挫傷入院。住院后第3天行熒光素血管造影術(shù)。患者既往無藥物過敏個(gè)人史及家族史，按常規(guī)向病人做造影前宣教。用20%熒光素鈉0.25ml加生理鹽水4.5ml緩慢靜脈推注做過敏試驗(yàn)，15分鐘后觀察試驗(yàn)結(jié)果為陰性。即經(jīng)前臂靜脈快速推注20%熒光素鈉3ml，連續(xù)拍攝早期造影片，約5分鐘后患者訴胸悶不適，測(cè)脈搏68/min，囑其閉目休息。約3分鐘后仍感不適并伴有惡心，囑其平臥，隨之患者意識(shí)喪失

17、，面色蒼白，嘔吐胃內(nèi)容物一次，尿失禁，立即中止造影。檢查脈搏90/min，呼吸24/min，血壓75.0/37.5mmHg。即皮下注射鹽酸腎上腺素1mg，肌內(nèi)注射氟美松5mg，給予氧氣吸入，建立靜脈通道，經(jīng)上述搶救處理，約5分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，半小時(shí)后癥狀逐漸緩解，測(cè)脈搏64/min，呼吸20/min，血壓105.0/67.5mmHg。熒光造影室內(nèi)的搶救制度熒光造影室內(nèi)的搶救制度 一、造影室應(yīng)準(zhǔn)備搶救藥品，物品齊全，氧氣，床，輸液架，搶救箱等。 搶救箱內(nèi)物品清單 器具：1.針筒.2副；輸液器3副；輸液針頭2支；心內(nèi)穿刺針頭2支 2.絡(luò)合碘；消毒棉簽；止血帶；砂輪；膠布 藥品：1.鹽酸腎上腺素1

18、mg/支 2支 2.地塞米松5mg/支 2支 3.鹽酸利多卡因0.1mg/支 2支 4.鹽酸洛貝林（呼吸興奮劑）3mg/支 2支熒光素鈉過敏的表現(xiàn)及處理熒光素鈉過敏的表現(xiàn)及處理 1、速發(fā)型過敏反應(yīng) 臨床表現(xiàn)：瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣、低血壓和暈厥，最常見時(shí)蕁麻疹。大部分是自限性的，并對(duì)腎上腺素和抗組胺藥物的應(yīng)用反應(yīng)迅速，但此類反應(yīng)可危及生命 處理方法：（1）立即停藥，就地?fù)尵龋共∪似脚P，防止跌倒意外損傷，頭側(cè)位，防止勿吸，保持呼吸道通暢，吸氧5L/min，注意保暖。 （2）首選鹽酸腎上腺素注射。按醫(yī)囑立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素，成人計(jì)量為0.51ml，患兒酌減。如癥狀不緩解，可每隔30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。此藥可收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心排出量、松弛支氣管平滑肌，是搶救過敏性休克的首選藥物。 （3）如呼吸受抑制，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸，按醫(yī)囑應(yīng)呼吸興奮劑，可肌注注射尼