顱腦損傷-ppt課件

1、Dr Brainnet顱 腦 損 傷Dr Brainnet流行病學(xué)流行病學(xué)EpidemiologyDr Brainnet顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多發(fā)傷。Dr Brainnet按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦 損傷(2) 按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3) 按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）Dr

2、 Brainnet(5) (5) 按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂）按傷情輕重分類（國內(nèi)修訂） 輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） 1 1）昏迷）昏迷0-300-30分鐘；分鐘； 2 2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀； 3 3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。 中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及 SAHSAH，無腦受壓），無腦受壓） 1 1）昏迷在）昏迷在1212小時以內(nèi)；小時以內(nèi)； Dr Brainnet 2 2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；）有輕度神

3、經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦 干損傷或顱內(nèi)血腫）干損傷或顱內(nèi)血腫） 1 1）昏迷，昏迷在）昏迷，昏迷在1212小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷； 2 2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3 3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。 Dr Brainnet 特重型：（指重型中更急更重者）特重型：（指重型中更急更重者） 1 1）腦原發(fā)傷重，傷后）腦原發(fā)

4、傷重，傷后2h2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強直；內(nèi)深昏迷，有去大腦強直； 2 2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。重紊亂或呼吸已近停止。 Dr Brainnet(6) (6) 按昏迷程度分類：按昏迷程度分類：Glasgow Glasgow 昏迷計分法昏迷計分法 輕型：輕型：13-1513-15分，傷后昏迷在分，傷后昏迷在3030分鐘內(nèi)；分鐘內(nèi)； 中型：中型：9-129-12分，傷后昏迷在分，傷后昏迷在3030分鐘至分鐘至6 6小時；小時； 重型：重型：5-85-8分，傷后昏迷在分，傷后昏迷在6 6小時以上，或在傷小時以上，或在傷后后

5、2424小時內(nèi)意識惡化再次昏迷小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6 6小時以上者；小時以上者； 特重型：特重型：3-53-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強直，呼吸停止。直，呼吸停止。 Dr BrainnetGlasgow 昏迷計分法Dr Brainnet第一節(jié)第一節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷( (Scalp Injury) )Dr Brainnet 頭皮解剖特點(anatomic feature)表皮層表皮層(epidermis and dermis)：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。 皮下結(jié)締組織層皮下結(jié)締組織層(subcutaneous tissue)：

6、致密，血管豐富，傷后出血多。：致密，血管豐富，傷后出血多。 帽狀腱膜層帽狀腱膜層(Galea aponeurotica)：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。 帽狀腱膜下層帽狀腱膜下層(Underlying areolar tissue)：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。 骨膜層骨膜層(Skull periosteum)：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。Dr Brainnet頭皮解剖圖示表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 D

7、r Brainnet分類皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫骨膜下血腫 頭皮裂傷頭皮撕脫傷Dr Brainnet一、頭皮血腫一、頭皮血腫 (scalp hematoma)(scalp hematoma) 頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。 Dr Brainnet皮下血腫皮下血腫(S(Subcutaneous hematoma)ematoma) Dr Brainnet皮下血腫示意圖皮下血腫示意圖Dr Brainnet帽狀腱膜下血腫(Underlying areolar hematomaematoma)Dr Brainn

8、et骨膜下血腫(Subperiosteal hematoma) Dr Brainnet頭皮血腫的臨床特點頭皮血腫的臨床特點血腫類型血腫類型 臨床特點臨床特點 皮下血腫皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感 帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯 骨膜下血腫骨膜下血腫 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波 動感，常伴有顱骨骨折動感，常伴有顱骨骨折 Dr Brainnet頭皮血腫的處理頭皮血腫的處理 小的

9、血腫不需特殊處理 ； 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎， 后期（3天后）可穿刺抽出積血 ； 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿 ； 兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，應(yīng)輸血治療。 Dr Brainnet二、頭皮裂傷二、頭皮裂傷 (scalp laceration)(scalp laceration) 多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為： 單純頭皮裂傷 復(fù)雜頭皮裂傷 頭皮撕裂傷 Dr Brainnet頭皮裂傷的處理頭皮裂傷的處理 盡快止血，加壓包扎傷口； 爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時內(nèi)縫合； 對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合； 抗感染和注射TAT。Dr Brainnet三

10、、頭皮撕脫傷三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsionscalp avulsion） 頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。Dr Brainnet頭皮撕脫傷的頭皮撕脫傷的處理處理處理原則：處理原則：盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。手術(shù)方法：手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。Dr Brainnet第二節(jié)顱第二節(jié)顱 骨骨 損損 傷傷 (skull injury)(skull injury)D

11、r Brainnet顱骨骨折（Skull Fracture） 顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。Dr Brainnet顱骨骨折圖示Dr Brainnet顱骨骨折的分類顱骨骨折的分類 按部位分：顱蓋骨折(fracture of skull vault )與顱底骨折(fracture of skull base)； 按形態(tài)分：線型骨折(linear fracture )與凹陷性骨折(depressed fracture)； 按骨折與外界是否相通分：開放性骨折(open fracture )與閉合性骨折(cl

12、osed fracture)。Dr Brainnet顱骨骨折分類顱骨骨折分類（圖示）（圖示）Dr Brainnet顱蓋骨折顱蓋骨折 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。 Dr Brainnet線形骨折 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。Dr Brainnet凹陷性骨折凹陷性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱

13、骨一般不刺破硬膜。Dr Brainnet凹陷性骨折機理（圖示）Dr Brainnet凹陷性骨折圖示Dr Brainnet凹陷性骨折診斷凹陷性骨折診斷 （1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。Dr Brainnet凹陷骨折的手術(shù)指征凹陷骨折的手術(shù)指征 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者； （2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等； （3）凹陷性深度成人1cm，兒童0.5cm； （4）開放性骨折； （5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。 Dr Brainnet凹陷性骨折手術(shù)示

14、意示意圖圖Dr Brainnet凹陷性骨折手術(shù)示意示意圖圖Dr Brainnet顱底骨折顱底骨折 顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折Dr Brainnet顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： 腦脊液漏腦脊液漏 遲發(fā)性的局部瘀血遲發(fā)性的局部瘀血 相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Dr Brainnet顱前窩骨折顱前窩骨折(fracture of anterior fossa)(fracture of anterior fossa) 常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣； 球結(jié)

15、膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）； 損傷嗅、視神經(jīng) 。Dr Brainnet顱中窩骨折顱中窩骨折(fracture of middle fossa) (fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動脈海錦竇漏； 骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。 Dr Brainnet顱后窩骨折顱后窩骨折(fracture of posterior fossa)(fracture of posterior fossa) 骨

16、折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。 Dr Brainnet顱底骨折的診斷顱底骨折的診斷 主要依靠臨床癥狀腦脊液漏診斷。 CT掃描可確診。 顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。Dr Brainnet顱底骨折的處理顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。Dr Brainnet顱底骨折的處理顱底骨折的處理治療： 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； 體位：半臥位，頭偏向患側(cè)； 禁止堵塞、

17、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 Dr Brainnet顱底骨折的手術(shù)指征顱底骨折的手術(shù)指征 視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓； 腦脊液漏1月未停止者，可考慮手術(shù)修補漏口。Dr Brainnet第三節(jié)第三節(jié) 腦腦 損損 傷傷 Brain InjuryBrain InjuryDr Brainnet閉合性顱腦損傷的機制閉合性顱腦損傷的機制 （一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷。 （二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱

18、底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。Dr Brainnet顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類Dr Brainnet腦震蕩（腦震蕩（Brain ConcussionBrain Concussion） 意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。 以前認(rèn)為其只有功能改變而無結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。 表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。Dr Brainnet臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識障礙（30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT

19、檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療DAI分級分級影像標(biāo)準(zhǔn)影像標(biāo)準(zhǔn)Dr Brainnet腦挫裂傷腦挫裂傷(brain contusions and lacerations(brain contusions and lacerations)病理：病理： 主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。Dr

20、Brainnet臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1 1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以3030分鐘為參考時限。分鐘為參考時限。 （2 2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。 （3 3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫。 （4 4）生命體征：

21、多有明顯改變；）生命體征：多有明顯改變； （5 5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。）顱內(nèi)高壓引起腦疝。 （6 6）腦膜刺激）腦膜刺激征征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+ +）。）。 CTCT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況?？娠@示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。Dr Brainnet治療治療(1)(1)非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 一般處理一般處理-觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠-高熱、躁高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓

22、；神經(jīng)營養(yǎng)。動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)(2)手術(shù)治療：手術(shù)治療： 大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)- -內(nèi)、外減壓術(shù)。內(nèi)、外減壓術(shù)。Dr Brainnet原發(fā)性腦干傷原發(fā)性腦干傷(primary brain-stem injury)(primary brain-stem injury)臨床特征：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：臨床特征：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1 1）意識障礙：受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時間長）意識障礙：受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時間長; ; （2 2）瞳孔）瞳孔: :

23、大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; ; （3 3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; ; （4 4）病理反射陽性）病理反射陽性: : 肌張力增高，去大腦強直等肌張力增高，去大腦強直等, , （5 5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。Dr Brainnet治療和預(yù)后治療和預(yù)后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維

24、持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 預(yù)后: 部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。 Dr Brainnet顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫（Intracranial HematomaIntracranial Hematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%10%，重型顱腦損傷的，重型顱腦損傷的50%50%。分類：分類： (1)(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫； (2)(2)按時間：急性血腫（按時間

25、：急性血腫（3 3天內(nèi)）；亞急性血腫（天內(nèi)）；亞急性血腫（4-214-21天）；慢性血腫（天）；慢性血腫（2222天以上）天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml20ml，幕下，幕下10ml10ml即可引起顱內(nèi)壓增高即可引起顱內(nèi)壓增高。Dr Brainnet硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 (Epidural Hematoma)(Epidural Hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%30%。 出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板

26、障靜脈。出血來源以腦膜中出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。動脈最常見。Dr Brainnet臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 1. 1. 外傷史：局部軟組織腫脹，外傷史：局部軟組織腫脹，X X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。 2. 2. 意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucid interval)(lucid interval)。 3. 3. 瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小

27、，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大?？纂S之散大。 4. 4. 錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。 5. 5. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。 6. 6. 生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。Dr BrainnetCTCT表現(xiàn)和治療表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。Dr Brainnet硬膜下血腫硬膜下血腫（Su

28、bdural HematomaSubdural Hematoma） 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。Dr Brainnet臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： 意識障礙進行性加深；意識障礙進行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征； 局灶性體征局灶性體征- -根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等； CTCT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度

29、或混合密度新月形、半月形影。示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。Dr BrainnetCTCT表現(xiàn)表現(xiàn)和治療和治療CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：治療： 手術(shù)手術(shù)- -開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；開顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術(shù)治療非手術(shù)治療- -病情穩(wěn)定、出血量少者。病情穩(wěn)定、出血量少者。Dr Brainnet慢性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫(Chronic Subdural Hematoma)(Chronic Subdural Hematoma)形成機理形成機理: : 好發(fā)于好發(fā)于5050歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。歲以

30、上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。 新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。Dr Brainnet臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 （1 1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2 2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3 3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為 老年狀態(tài)老年狀態(tài)

31、）Dr BrainnetCTCT表現(xiàn)表現(xiàn)和治療和治療CTCT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療治療首選方法為鉆孔沖洗引流首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。Dr Brainnet腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫（Intracerebral HematomaIntracerebral Hematoma） 多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CTCT示腦挫裂傷附近或腦深部圓示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。形的或不規(guī)則高密度影。 發(fā)生率：發(fā)生率： 約占顱內(nèi)

32、血腫的約占顱內(nèi)血腫的10%10%； 出血與血腫的界定：直徑出血與血腫的界定：直徑3cm3cm，腦干出血直徑在，腦干出血直徑在1.5cm1.5cm為血腫。為血腫。Dr Brainnet形成機理形成機理 外傷外傷局部腦組織和血管破裂局部腦組織和血管破裂斑點樣出血斑點樣出血血漿漏出和局部缺血血漿漏出和局部缺血循環(huán)改變，腦水腫循環(huán)改變，腦水腫出血和水腫出血和水腫占位效應(yīng)占位效應(yīng)靜脈淤血和血管自動調(diào)節(jié)功能喪失靜脈淤血和血管自動調(diào)節(jié)功能喪失進一步水腫和出血進一步水腫和出血進一步機進一步機械性組織破裂械性組織破裂血壓、血壓、PaO2PaO2、PaCO2PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變和局部組織代謝及兒

33、茶芬胺改變血腫形成和增大。血腫形成和增大。Dr Brainnet臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報告，根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報告，40%40%有中間清有中間清醒期，醒期，14%14%癥狀不典型，癥狀不典型，15%15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilary dilatation)(pupilary dilatation)，長束征，長束征(long tracts signs)(long tracts signs)，視乳頭水腫，視乳頭水腫(papilledema)(pap

34、illedema)，脈搏進行性減慢。，脈搏進行性減慢。Dr Brainnet處理處理 手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗經(jīng)驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。生素是需要的。Dr Brainnet特殊部位的血腫特殊部位的血腫（Hematoma in unusual locationsHematoma in unusual locations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(traumatic intraventricular hemorrhage)(2) 多發(fā)性血腫(Multiple intracranial hematom

35、as) (3) 后顱窩血腫(hematoma of posterior fossa) (4) 遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayed traumatic intracranial hematoma)Dr Brainnet創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室突然擴張形成負壓使室管膜下靜脈變形破裂所致； 可能是DAI的一個表現(xiàn)；出血量與預(yù)后關(guān)系不大。腦室內(nèi)血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內(nèi)高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。量大時可行腦室穿刺引流。Dr Brainnet創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血創(chuàng)傷性腦室內(nèi)

36、出血 CT CT示示 腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。 治療治療 量大時可行腦室穿刺引流。量大時可行腦室穿刺引流。Dr Brainnet多發(fā)性血腫多發(fā)性血腫 同部位不同類型； 不同部位同一類型； 不同部位不同類型。 病情較單發(fā)血腫更重更復(fù)雜。Dr Brainnet后顱窩血腫后顱窩血腫 包括 硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。 病情兇險，需及時診斷及時處理。Dr Brainnet遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：定義： 首次首次CTCT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CTCT檢查中發(fā)現(xiàn)檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血

37、腫。原因可了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血氣、局部代謝能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血氣、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見于傷后產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見于傷后2424小時內(nèi)，小時內(nèi)，6 6小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生率最高。率最高。Dr Brainnet開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷 頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。 清創(chuàng)、修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。Dr Brainnet顱腦損傷的處理顱腦損傷的處理Dr Brainnet顱腦損傷診治要點顱腦損傷診治要點 (1) (1) 明確有無頭部損傷：有意識障礙

38、又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) (2) 明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。 (3) (3) 病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。 (4) (4) 有無其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。有無其它嚴(yán)

39、重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。Dr Brainnet昏迷病人的處理七點注意事項昏迷病人的處理七點注意事項 (A) (A) 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢(Airway)(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。 (B) (B) 保證充足通氣保證充足通氣(Breathing)(Breathing)：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。 (C) (C) 維持循環(huán)穩(wěn)定維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatory condition)(Circulatory condition

40、)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時檢查其它部位，及時糾正。及時檢查其它部位，及時糾正。 (D) (D) 迅速作出診斷迅速作出診斷(Diagnosis)(Diagnosis)：根據(jù)受傷機制、著力點、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，：根據(jù)受傷機制、著力點、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。作出初步診斷。 (E) (E) 需要時進行外科干預(yù)需要時進行外科干預(yù)(Evacuation)(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時迅速：有血腫及時清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時迅速干預(yù)，腦積水及時引流。干預(yù)，腦積水及時引流。 (F) (F)

41、保持水電平衡保持水電平衡(Fluid)(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。：強調(diào)需要多少補充多少。 (G) (G) 醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查 （GraphGraph）：客觀的記錄和其它檢查。）：客觀的記錄和其它檢查。Dr Brainnet顱腦損傷的處理原則顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察（一）病情觀察 注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識狀態(tài)分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷昏迷、深昏迷5 5個級別。個級別。GlasgowGlasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為分表示意識障礙的程度，最高分為1515分，表示意識清楚，分，表示意識清楚，8 8分以下為昏迷，最低分為分以下為昏迷，最低分為3 3分。）分。）Dr Brainnet（二）特殊