護(hù)理記錄書寫規(guī)范

1、字跡書寫工整，清潔無(wú)涂改，凡涉字跡書寫工整，清潔無(wú)涂改，凡涉及到數(shù)字均需用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄及到數(shù)字均需用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄不缺項(xiàng)，不漏項(xiàng)不缺項(xiàng)，不漏項(xiàng)語(yǔ)言規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)語(yǔ)言規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)實(shí)事求是地反映病人的病情變化實(shí)事求是地反映病人的病情變化做什么，寫什么，具有客觀性做什么，寫什么，具有客觀性、真實(shí)性真實(shí)性充分考慮到法律問(wèn)題，對(duì)自己書寫充分考慮到法律問(wèn)題，對(duì)自己書寫的內(nèi)容負(fù)責(zé)的內(nèi)容負(fù)責(zé)護(hù)理記錄中的整體思維意識(shí)護(hù)理記錄中的整體思維意識(shí)n書寫記錄時(shí)，要有整體思維意識(shí)，即不止觀察本專科的、局部的，要對(duì)患者有全面觀察分析 例如：意識(shí)障礙的病人：除記錄瞳孔、意識(shí)的變化，還應(yīng)意識(shí)障礙的病人：除記錄瞳孔、

2、意識(shí)的變化，還應(yīng)記錄皮膚、睡眠、口腔的記錄皮膚、睡眠、口腔的 觀察和護(hù)理措施觀察和護(hù)理措施1術(shù)后病人：除常規(guī)觀察生命體征、刀口敷料情況外術(shù)后病人：除常規(guī)觀察生命體征、刀口敷料情況外，還應(yīng)觀察記錄睡眠、疼痛等情況，還應(yīng)觀察記錄睡眠、疼痛等情況2主觀資料主觀資料客觀資料客觀資料是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程的是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情發(fā)展、治療過(guò)程的觀察、分析、討論，提出的評(píng)價(jià)和判斷觀察、分析、討論，提出的評(píng)價(jià)和判斷是患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、是患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同體征、病史、輔助檢查、醫(yī)囑、知情同意書等資料意書等資料主觀記錄主觀記錄客觀記錄客

3、觀記錄記錄者對(duì)觀察到的患者有關(guān)資料、信息，記錄者對(duì)觀察到的患者有關(guān)資料、信息，綜合分析、判斷得出的結(jié)論性描述綜合分析、判斷得出的結(jié)論性描述對(duì)患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、對(duì)患者存在的與疾病相關(guān)的主訴、癥狀、生命體征生命體征的實(shí)際狀況及數(shù)據(jù)的記錄的實(shí)際狀況及數(shù)據(jù)的記錄何謂客觀記錄、何謂客觀記錄、何謂主觀記錄？何謂主觀記錄？護(hù)理報(bào)告書寫要點(diǎn)護(hù)理報(bào)告書寫要點(diǎn) 記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記錄患者記錄原則：寫你所做的，做你所寫的，記錄患者陳述的，寫你所觀察到的陳述的，寫你所觀察到的 書寫原則：準(zhǔn)確完整，簡(jiǎn)短扼要，字跡清楚，符合格式 記錄重點(diǎn)：能反映病情變化與治療護(hù)理過(guò)程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確及

4、時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程護(hù)理記錄書寫的重點(diǎn)護(hù)理記錄書寫的重點(diǎn) 護(hù)理護(hù)理行為應(yīng)是記錄的重點(diǎn)，即護(hù)理行為應(yīng)是記錄的重點(diǎn)，即護(hù)理措措施施、護(hù)理護(hù)理觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、觀察、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行執(zhí)行醫(yī)囑，但醫(yī)囑，但不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內(nèi)容記錄。不應(yīng)將執(zhí)行醫(yī)囑做核心內(nèi)容記錄。 護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容護(hù)理記錄中必須記錄的內(nèi)容u使用護(hù)理方法后，仍不能解除的癥狀。使用護(hù)理方法后，仍不能解除的癥狀。u各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。各種疾病初期癥狀，征象及合并癥的先兆。u各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象。各器官功能出現(xiàn)障礙的癥狀與征象。u經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象。經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥

5、狀與征象。u情緒特別不穩(wěn)定。情緒特別不穩(wěn)定。u意外事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，如：病人由床上跌落、意外事件的發(fā)生經(jīng)過(guò)，如：病人由床上跌落、 跳樓自殺等。跳樓自殺等。u病人請(qǐng)假外出的時(shí)間、返回病房的時(shí)間。病人請(qǐng)假外出的時(shí)間、返回病房的時(shí)間。12能反映能反映護(hù)理人護(hù)理人員病情員病情觀察的觀察的客觀資客觀資料料能反映能反映出患者出患者病情變病情變化與治化與治療護(hù)理療護(hù)理過(guò)程過(guò)程護(hù)理記錄中應(yīng)反映的問(wèn)題護(hù)理記錄中應(yīng)反映的問(wèn)題5能反映出能反映出實(shí)施的醫(yī)實(shí)施的醫(yī)療護(hù)理措療護(hù)理措施的效果施的效果3反映針對(duì)反映針對(duì)病情、患病情、患者狀況、者狀況、采取修正采取修正護(hù)理措施護(hù)理措施的過(guò)程的過(guò)程4能反映能反映護(hù)理人護(hù)理人員準(zhǔn)確員

6、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑行醫(yī)囑的過(guò)程的過(guò)程病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容n患者或家屬主訴的患者的不適感覺(jué)患者或家屬主訴的患者的不適感覺(jué)n觀察到、檢查到的患者的病情變化觀察到、檢查到的患者的病情變化n各種疾病的初期癥狀、合并癥各種疾病的初期癥狀、合并癥n各器官功能障礙的癥狀各器官功能障礙的癥狀護(hù)理記錄不應(yīng)包括的內(nèi)容護(hù)理記錄不應(yīng)包括的內(nèi)容n不包括對(duì)病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷n觀察項(xiàng)目有疑問(wèn)的記錄（如有疑問(wèn)時(shí)，以管床醫(yī)師判斷為準(zhǔn)）。n須連續(xù)觀察的護(hù)理項(xiàng)目，如無(wú)異常變化，在本班內(nèi)階段性記錄。n不要使用“病人”或“患者”的字語(yǔ)來(lái)記錄，因這份記錄只記錄此患者，除非是患者的家屬的主訴與看法，可記錄為家屬

7、訴“患者昨晚睡眠不好”。首次護(hù)理護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次首次護(hù)理護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次n入院時(shí)間、入院方式、診斷入院時(shí)間、入院方式、診斷n主訴不適癥狀主訴不適癥狀n生命休征、檢查化驗(yàn)與護(hù)理有關(guān)的陽(yáng)性指標(biāo)生命休征、檢查化驗(yàn)與護(hù)理有關(guān)的陽(yáng)性指標(biāo)n生活自理情況（包括異常情況或殘疾）生活自理情況（包括異常情況或殘疾）n護(hù)理級(jí)別護(hù)理級(jí)別n醫(yī)囑飲食要求醫(yī)囑飲食要求n治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果n重要的告知項(xiàng)目、效果重要的告知項(xiàng)目、效果首次護(hù)理記錄應(yīng)在本班內(nèi)完成首次護(hù)理記錄應(yīng)在本班內(nèi)完成飲食問(wèn)題如何記錄飲食問(wèn)題如何記錄？飲食如有異常，應(yīng)記錄在患者自訴中飲食如有異常，應(yīng)記錄在患者

8、自訴中治療飲食，應(yīng)記錄給予的飲食指導(dǎo)治療飲食，應(yīng)記錄給予的飲食指導(dǎo)，如為普食，則不必記錄，如為普食，則不必記錄心理狀況記錄心理狀況記錄有異常心理狀況、有異常心理狀況、與病情發(fā)展相關(guān)與病情發(fā)展相關(guān)的心理狀況應(yīng)記錄的心理狀況應(yīng)記錄如：情緒特別不如：情緒特別不穩(wěn)定、焦慮不安、穩(wěn)定、焦慮不安、過(guò)度沮喪過(guò)度沮喪心理心理狀況狀況記錄記錄否否? ?客觀記錄為主，記錄客觀記錄為主，記錄應(yīng)側(cè)重患者的自訴、應(yīng)側(cè)重患者的自訴、觀察到的異常情緒和觀察到的異常情緒和心理反應(yīng)的表現(xiàn)，而心理反應(yīng)的表現(xiàn)，而不可做心理狀況的主不可做心理狀況的主觀評(píng)估和記錄觀評(píng)估和記錄健康教育如何記錄？健康教育如何記錄？n對(duì)常規(guī)的宣教、可以不記

9、錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目-科室必須備以上項(xiàng)目告知宣教的規(guī)范資料n對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄。n對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行*告知”。n特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者家屬對(duì)宣教掌握情況。n特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示、了解患者和家屬以掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄需在本班內(nèi)完成的護(hù)理記錄需在本班內(nèi)完成的護(hù)理記錄n新入院的患者。新入院的患者。n一級(jí)護(hù)理以上的患者。一級(jí)護(hù)理以上的患者。n手術(shù)前一天的患者，術(shù)后第一日的患者手術(shù)前一天的患者，術(shù)后第一日的患者n術(shù)中的患者。術(shù)中的患者。n有侵入性特殊檢查和治療的患者。有侵入性特殊檢查

10、和治療的患者。n有病情變化的患者有病情變化的患者 住院過(guò)程記錄包括的內(nèi)容住院過(guò)程記錄包括的內(nèi)容添添針對(duì)病情變化采取的治療、針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果護(hù)理措施及效果主訴、發(fā)生變化的生命體征主訴、發(fā)生變化的生命體征重要操作的告知，健康教育重要操作的告知，健康教育項(xiàng)目、效果項(xiàng)目、效果住院過(guò)程中護(hù)理記錄書寫的層次住院過(guò)程中護(hù)理記錄書寫的層次n針對(duì)首次記錄中患者健康教育問(wèn)題的病情觀察、針對(duì)首次記錄中患者健康教育問(wèn)題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果。治療、護(hù)理措施及效果。n病情變化時(shí)患者的主訴。病情變化時(shí)患者的主訴。n發(fā)生變化的生命體征。發(fā)生變化的生命體征。n針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及

11、效果。針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果。n重要的健康教育內(nèi)容、效果。重要的健康教育內(nèi)容、效果。每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄？每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目如何記錄？ 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目：如首次記錄正常，每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目：如首次記錄正常，以后無(wú)變化則不需描述。以后無(wú)變化則不需描述。 如首次記錄有異常情況，則需記錄。直至正常或如首次記錄有異常情況，則需記錄。直至正?；蚍€(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。穩(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。例如例如 對(duì)靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常則不需記錄。對(duì)靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常則不需記錄。異常，如皮膚有紅腫，靜脈炎等，則須記錄。異常，如皮膚有紅腫，靜

12、脈炎等，則須記錄。用藥用藥 常規(guī)不需要記錄，如有特殊用藥，要記錄，并需常規(guī)不需要記錄，如有特殊用藥，要記錄，并需有用藥宣教內(nèi)容有用藥宣教內(nèi)容如何書寫效果評(píng)價(jià)？如何書寫效果評(píng)價(jià)？n護(hù)理記錄中的效果評(píng)價(jià)，主要是針對(duì)患者的健康護(hù)理記錄中的效果評(píng)價(jià)，主要是針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀察記錄。問(wèn)題采取措施后的效果觀察記錄。n效果評(píng)價(jià)的主要依據(jù)是應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，即患者的效果評(píng)價(jià)的主要依據(jù)是應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，即患者的自我感覺(jué)的變化，生命體征的數(shù)據(jù)，觀察到的患自我感覺(jué)的變化，生命體征的數(shù)據(jù)，觀察到的患者癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。者癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。n禁忌禁忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療護(hù)理效果。用主觀判斷語(yǔ)言描述

13、治療護(hù)理效果。出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次n注明出院的性質(zhì)。注明出院的性質(zhì)。n出院指導(dǎo)的內(nèi)容。出院指導(dǎo)的內(nèi)容。n特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問(wèn)題患者病情變化與醫(yī)師溝通應(yīng)注意的問(wèn)題應(yīng)記錄執(zhí)行的時(shí)間及采取的措施應(yīng)記錄執(zhí)行的時(shí)間及采取的措施應(yīng)繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問(wèn)應(yīng)繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問(wèn)題，而不可寫題，而不可寫“報(bào)告醫(yī)師，未給處置報(bào)告醫(yī)師，未給處置”有醫(yī)囑有醫(yī)囑無(wú)醫(yī)囑無(wú)醫(yī)囑新規(guī)定更改新規(guī)定更改n體溫單體溫單n.尿量：記錄方式更改為尿量：記錄方式更改為 200ml12hn死亡時(shí)間：應(yīng)記錄為心跳