肺癌的診治指南

1、l肺癌的診斷肺癌的臨床診斷肺癌的組織病理學(xué)診斷肺癌的病期診斷l(xiāng)小細(xì)胞肺癌的病期診斷l(xiāng)非小細(xì)胞肺癌的病期診斷l(xiāng)肺癌的治療小細(xì)胞肺癌的治療方法和原則非小細(xì)胞肺癌的治療方法和原則l病史采集和完整體檢病史采集和完整體檢 l肺癌肺內(nèi)臨床表現(xiàn)肺癌肺內(nèi)臨床表現(xiàn)咳嗽（刺激性、持續(xù)性）咳痰（粘液痰、粘液性膿痰）咯血（痰中夾血、血痰、大咯血）胸悶氣促（支氣管狹窄、心胸腔積液、換氣功能下降引起）哮鳴 l專一性檢查和組織專一性檢查和組織細(xì)胞病理學(xué)檢查細(xì)胞病理學(xué)檢查l初步篩查初步篩查胸正側(cè)位片胸正側(cè)位片血常規(guī)項(xiàng)血常規(guī)項(xiàng)痰細(xì)胞血檢查痰細(xì)胞血檢查 l肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（床表現(xiàn)（1）胸疼（侵犯胸膜

2、、肋骨、脊柱、大氣管、食道）呼吸困難（上呼吸道狹窄-吸氣性，呼吸面積減少-混合性，心包積液-心源性貧血，大咯血-血源性）胸腔積液（侵犯胸膜-周圍型；淋巴引流受阻-中央型）l肺癌疑診檢查肺癌疑診檢查胸部螺旋ct增強(qiáng)掃描心包腔，胸腔積液超聲定位（需要時(shí)）積液細(xì)胞血檢查l肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（肺癌局部侵潤(rùn)擴(kuò)展的臨床表現(xiàn)（2）聲音嘶?。汉矸瞪窠?jīng)受侵同側(cè)膈肌麻痹：同側(cè)膈神經(jīng)受侵吞咽困難；食道受壓心包填塞，心律失常：心包心臟受侵上腔靜脈綜合癥：上縱隔淋巴結(jié)受侵pancoast綜合癥：肺尖部腫瘤侵潤(rùn)l 肩背部劇疼： 局部肌肉神經(jīng)受侵l 腋窩肌肉萎縮：局部肌肉神經(jīng)受侵l同側(cè)horner癥： 侵犯頸交感神

3、經(jīng)和臂從神經(jīng)l肺癌疑診檢查支氣管鏡檢查，細(xì)胞學(xué)檢查縱隔鏡檢查（需要時(shí)）組織學(xué)檢查，免疫組化檢查l肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)體表淋巴結(jié)腫大體表淋巴結(jié)腫大（鎖骨上淋巴結(jié)、前斜角肌區(qū)脂肪墊、腋下淋巴結(jié)、皮下結(jié)節(jié)）腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移（顱高壓-頭疼、嘔吐、視物不清；局灶性癲癇、偏癱、失語、腦膜刺激癥）腹腔臟器轉(zhuǎn)移腹腔臟器轉(zhuǎn)移：l肝：疼痛、厭食、黃疸、腹水、肝源性低血糖l胰：胰腺炎表現(xiàn)、阻塞性黃疸、高血糖l腎上腺、腹膜后淋巴結(jié)：一般無癥狀l腎：腎積水，血尿骨骨；l脊柱轉(zhuǎn)移：疼痛，截癱，大小便失禁l肢體骨： 疼痛，骨折l肺癌病期診斷肺癌病期診斷淺表淋病結(jié)活檢或穿刺腹部螺旋ct增強(qiáng)掃描或b超聲波脊

4、柱、mri肢體骨、x攝片或ct、mri肝腎功能、電解質(zhì)骨髓細(xì)胞血或活檢檢查、腰椎穿刺ect骨掃描，petl肺癌的副綜合癥（肺癌的副綜合癥（sclc多見多見）內(nèi)分泌系統(tǒng)lcushing綜合征l抗利尿激素分泌異常綜合癥l高鈣血癥（肺鱗癌多見）l男性乳腺發(fā)育l類癌綜合癥神經(jīng)肌肉系統(tǒng)l小腦皮質(zhì)變性l周圍神經(jīng)病變l癌性肌病等皮膚 l皮肌炎l 黑棘皮病等骨骼系統(tǒng) l肺源性骨關(guān)節(jié)病（肺腺癌多見）l相應(yīng)檢查鑒別診斷相應(yīng)檢查鑒別診斷l(xiāng)24h17-羥皮質(zhì)醇羥皮質(zhì)醇20mgl24h尿鈉尿鈉200mgl血鈣波動(dòng)在增高的血鈣波動(dòng)在增高的20%左右左右l尿尿5羥吲哚乙酸定性羥吲哚乙酸定性lwho肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特

5、征肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 1981年分類年分類 1999年分類年分類 臨床病理特征臨床病理特征 良性 良性 不典型增生原位癌 侵襲前病變、原位癌 鱗狀細(xì)胞間變 不典型腺瘤樣增生 彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng) 內(nèi)分泌細(xì)胞增生 lwho肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 1981年分類年分類 1999年分類年分類 臨床病理特征臨床病理特征 惡性 惡性 鱗狀細(xì)胞癌變異型梭形細(xì)胞癌、 鱗狀細(xì)胞癌變異型乳頭狀透明細(xì)胞小細(xì)胞基底細(xì)胞樣 （ 免 疫 組 化cyfra21/scc）主要發(fā)生在段支氣管，其次在葉支氣管，因此約2/3為中央型肺癌癌侵犯支氣管粘膜，易脫落，故痰中容易找到癌細(xì)胞而被早

6、期發(fā)現(xiàn)腫瘤向管腔生長(zhǎng)，使支氣管狹窄，甚至阻塞，導(dǎo)致肺不張，脂質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎或肺膿腫周圍型鱗癌?？砂l(fā)生癌灶中心廣泛凝固性壞死，可有空洞形成按癌細(xì)胞分化程度可分為分化好、中度分化和分化差三級(jí) lwho肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 1981年分類年分類 1999年分類年分類 臨床病理特征臨床病理特征 小細(xì)胞癌燕麥細(xì)胞癌中間細(xì)胞型復(fù)合性燕麥細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌、變異型復(fù)合性小細(xì)胞癌（ 免 疫 組 化nse）主要發(fā)生在主支氣管和葉 支氣管，約70%病例表現(xiàn)為肺門周圍腫塊腫瘤生長(zhǎng)迅速和廣泛轉(zhuǎn)移。縱隔累及、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見小細(xì)胞癌為分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌癌，而不是未分化癌的小細(xì)胞型 l

7、who肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 1981年分類年分類 1999年分類年分類 臨床病理特征臨床病理特征 腺癌腺泡性癌乳頭狀癌細(xì)支氣管肺泡癌 實(shí)性腺癌伴有黏液形成 腺癌（免疫組化cea /ca125）腺泡癌乳頭狀癌細(xì)支氣管肺泡癌非黏液性癌黏液性癌 混合性黏液及非黏液性或不確定性實(shí)性腺癌伴有黏液形成腺癌伴混合性亞型變異型高分化的胎兒型腺癌黏液性（膠樣）腺癌黏液性囊腺癌印戒細(xì)胞腺癌透明細(xì)胞腺癌以周圍型腫塊多見腺癌有數(shù)種變型，分化好的胎兒性腺癌預(yù)后非常好 lwho肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 1981年分類年分類 1999年分類年分類 臨床病理

8、特征臨床病理特征 大細(xì)胞癌 變異型 巨細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌 大細(xì)胞癌變異型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌復(fù)合型大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌基底細(xì)胞樣癌淋巴上皮癌樣癌透明細(xì)胞癌具有橫紋肌樣表型的大細(xì)胞癌 細(xì)胞體積較大、核大核仁顯著、胞質(zhì)豐富的惡性上皮性腫瘤，無鱗癌、小細(xì)胞癌或腺癌特點(diǎn)高度惡性，多發(fā)生在段支氣管或葉支氣管，大多數(shù)癥狀與腫瘤局部作用有關(guān)，少數(shù)患者可出現(xiàn)副瘤綜合征腫瘤體積較大，中央壞死常見，但空洞形成不常見 lwho肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 1981年分類年分類 1999年分類年分類 臨床病理特征臨床病理特征 腺鱗癌 腺鱗癌 必須存在確鑿無疑的鱗狀分化（角化或細(xì)胞間橋）和腺樣分

9、化（腺泡、小管或乳頭結(jié)構(gòu)），其中任何一種成分必須超過5% lwho肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 1981年分類年分類 1999年分類年分類 臨床病理特征臨床病理特征 具有多形性、肉瘤樣或肉瘤成分的癌具有梭形和（或）巨細(xì)胞的癌多形性癌梭形細(xì)胞癌巨細(xì)胞癌癌肉瘤肺母細(xì)胞瘤其他 癌肉瘤是由惡性上皮和間充質(zhì)兩種成分混合而成的腫瘤，其中間充質(zhì)成分必須為特殊的異源性組織癌肉瘤是由惡性胚胎性腺體（類似宮內(nèi)膜樣腺體）和惡性母細(xì)胞性間質(zhì)組成的腫瘤 lwho肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征肺癌組織學(xué)分類及臨床病理特征 1981年分類年分類 1999年分類年分類 臨床病理特征臨床病理特征 類癌

10、 類癌典型類癌非典型類癌 起源于支氣管和細(xì)支氣管粘膜上皮神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。較少見，惡性程度低典型類癌和非典型類癌在區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及無瘤存活率有顯著差別。微瘤性類癌是一種直徑序貫；/選擇其一 局限期 廣泛期 治療原則 c+rpci/n0c+rsc +brmhcr crcr1(腦、脊柱、骨局部)c +brm 化療反應(yīng)率 中位生存期 2年生存率 5年生存率 rr/cr80%/50-60% 12-15m15-20% 7% 65-70%/10-20%8-12m5%序貫； /選擇其中之一分期綜合治療方法綜合治療方法 5年生存率年生存率（%） 隱匿癌 觀察或化學(xué)預(yù)防 0s0/l 100100a t1

11、s17565b t2侵及臟層胸膜 s155t2跨葉侵犯 s2t2侵及主支氣管 s3t2不能承受手術(shù) r0非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效注：+同時(shí)； 序貫； /選擇其中之一分期綜合治療方法綜合治療方法 5年生存率年生存率（%） at1n1s1 5040bt2n1s1-3c2 35-50t3s4c2 35t3r1+c1s4c2；r1s4c2 最差at1-2n2c1s1-3；c1+r1s1-3c2；s1-3c2r2 5030t3n1r1+c1/r1s1-3c2；s4c2 35t3n2c1r1s1-3c2；s4c2 5非小細(xì)胞肺癌的治療原則和療效分期綜合治療方法綜合治療方法 5年生存率年生存率（%） b

12、t4n0-2 s3c2；c1/r1s3c2 1510t4n3 c3+r3 5-10m1單器官 c3+r3/c3r3；bsc 5 r3；bsc 注：+同時(shí)； 序貫； /選擇其中之一 in occult lung cancer, a diagnostic evaluation often includes chest x-ray and selective bronchoscopy with close follow-up (e.g., computed tomographic scan), when needed, to define the site and nature of the pri

13、mary tumor; tumors discovered in this fashion are generally early stage and curable by surgery. after discovery of the primary tumor, treatment is determined by establishing the stage of the patients tumor. therapy is identical to that recommended for other non-small cell lung cancer patients with s

14、imilar stage disease. standard treatment options: lsurgical resection using the least extensive technique possible (segmentectomy or wedge resection) to preserve maximum normal pulmonary tissue since these patients are at high risk for second lung cancers. lendoscopic photodynamic therapy.2,3 standa

15、rd treatment options: llobectomy or segmental, wedge, or sleeve resection as appropriate. lradiation therapy with curative intent (for potentially resectable patients who have medical contraindications to surgery). lclinical trials of adjuvant chemotherapy following resection.14,15 ladjuvant chemopr

16、evention trials.12,13,16 lendoscopic photodynamic therapy (under clinical evaluation in highly selected t1, n0, m0 patients).17 standard treatment options: llobectomy; pneumonectomy; or segmental, wedge, or sleeve resection as appropriate. lradiation therapy with curative intent (for potentially ope

17、rable patients who have medical contraindications to surgery). lclinical trials of adjuvant chemotherapy with or without other modalities following curative surgery.10 1.clinical trials of radiation therapy following curative surgery.10standard treatment options: lsurgery alone in operable patients

18、without bulky lymphadenopathy.22-24 lradiation therapy alone, for patients who are not suitable for neoadjuvant chemotherapy plus surgery.1,2 lchemotherapy combined with other modalities.4-6,12superior sulcus tumor (t3, n0 or n1, m0)standard treatment options: lradiation therapy and surgery. lradiat

19、ion therapy alone. lsurgery alone (selected cases). lchemotherapy combined with other modalities. lclinical trials of combined modality therapy. l concurrent chemotherapy and radiation therapy followed by surgery may provide the best outcome, particularly for patients with t4, n0 or n1 disease.26 le

20、vel of evidence: 3iiidi chest wall tumor (t3, n0 or n1, m0)standard treatment options: lsurgery.24,27 lsurgery and radiation therapy. lradiation therapy alone. 1.chemotherapy combined with other modalities.standard treatment options: lradiation therapy alone.7 lchemotherapy combined with radiation t

21、herapy.1-3,9 lchemotherapy and concurrent radiation therapy followed by resection.13,14 lchemotherapy alone. standard treatment options: (1)1. external-beam radiation therapy, primarily for palliative relief of local symptomatic tumor growth. 2. chemotherapy. the following regimens are associated wi

22、th similar survival outcomes: cisplatin plus vinblastine plus mitomycin.14 cisplatin plus vinorelbine.3,15 cisplatin plus paclitaxel.6,9 cisplatin plus docetaxel.9,16 cisplatin plus gemcitabine.9,17 carboplatin plus paclitaxel.5,9,15 standard treatment options: (2)3. clinical trials evaluating the r

23、ole of new chemotherapy regimens and other systemic agents. initial results suggest newer non-platinum-based chemotherapy regimens may produce response and survival results similar to those produced by standard platinum-based regimens.18 further trials comparing platinum- and non-platinum-based regimens are ongoing. information about ongoing clinical trials is available from the nci c web site. 4. end