中醫(yī)內(nèi)科學總論

1、2021/3/131中中 醫(yī)醫(yī) 內(nèi)內(nèi) 科科 學學 總總 論論 第一章第一章 導言導言2021/3/132中醫(yī)內(nèi)科學中醫(yī)內(nèi)科學 總體討論理、法、方、藥,并闡述中醫(yī)內(nèi)科學的定義、性質(zhì)、范圍及演變 2021/3/133定義 中醫(yī)內(nèi)科學中醫(yī)內(nèi)科學是運用中醫(yī)學理論和中醫(yī)臨床思維方法研究并闡明內(nèi)科疾病的病因、病機、證候、診斷、辨證論治規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預后以及預防、康復、調(diào)攝等問題,并采用中藥治療為主的一門臨床學科。中醫(yī)內(nèi)科學中醫(yī)內(nèi)科學包含了古代所稱的“大方脈”“雜醫(yī)”等內(nèi)容,它繼承了歷代醫(yī)家的學術(shù)思想和醫(yī)療經(jīng)驗,同時又汲取了現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科在理論和實踐方面的新成就、新技術(shù)、新進展,在中醫(yī)學尤其臨床學科體系中,占有重

2、要地位。 2021/3/134性質(zhì) 中醫(yī)內(nèi)科學是以臟腑、經(jīng)絡、氣血津液等病理生理學說為指導,系統(tǒng)地反映了中醫(yī)辨證論治的特點,因而是中醫(yī)學學科的主干課程,也是臨床其它各科的基礎,是必學好的一門臨床專業(yè)課。其水平很大程度上反映了中醫(yī)臨床水平的發(fā)展水平。2021/3/135范圍 外感病、內(nèi)傷病、傷寒論、溫病學、金匱要略以及后世以臟腑、經(jīng)絡、氣血津液的生理、病理指導辨證施治的論著等。 2021/3/136演變內(nèi)科急癥、熱病、腦病、肺病、心病、脾胃病、肝膽病 腎病、老年病、腫瘤等。傷寒論、溫病學、金匱要略已合為中醫(yī)臨床基礎。2021/3/137第一節(jié)第一節(jié) 中醫(yī)內(nèi)科學術(shù)理論的起中醫(yī)內(nèi)科學術(shù)理論的起源與發(fā)

3、展源與發(fā)展2021/3/138萌芽 （殷商、西周時代） 殷代甲骨文記載:疾首、疾腹、疾言、瘧疾、蠱病。 殷商發(fā)明用藥酒、湯液治病。（傳說由尹伊創(chuàng)制）西周將醫(yī)學分科為疾醫(yī)、瘍醫(yī)、食醫(yī)、獸醫(yī)。（其中“疾醫(yī)”可謂最早的內(nèi)科醫(yī)師）2021/3/139奠基（春秋戰(zhàn)國、秦漢）脈法五十二病方 治百病方足臂十一脈灸經(jīng)陰陽十一脈灸經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)傷寒雜病論2021/3/1310黃帝內(nèi)經(jīng) 始于戰(zhàn)國,成書于西漢,總結(jié)了秦漢以前的醫(yī)學成就,是一部劃時代的醫(yī)學巨著。其最顯著的特點:整體觀念和辨證論治。對內(nèi)科疾病分別從臟腑、經(jīng)絡、氣血津液等生理系統(tǒng),風、寒、暑、濕、燥、火等病因,以及疾病的臨床特點來認識,為后世內(nèi)科疾病的分類與

4、命名打下了基礎。2021/3/1311傷寒雜病論 東漢張仲景著成,后遺失,經(jīng)王叔和整理出現(xiàn)存的傷寒論和金匱要略,前者以六經(jīng)辨證為主治療外感疾病,后者以臟腑辯證為主治療內(nèi)傷雜病;辨證論治體系的確立為中醫(yī)內(nèi)科學的發(fā)展奠定了基礎。2021/3/1312初步形成（魏晉南北朝金元）1.病因?qū)W、癥狀學、診斷學及治療學的充實和發(fā)展:（1）病因?qū)W 隋代巢元方諸病源候論:寸白蟲、癭病。形成了病源學說葛洪 肘后備急方:尸、癩、沙虱。 南宋陳無擇三因及一病證方論把病因分為內(nèi)因、 外因、不內(nèi)外因三類;2021/3/1313癥狀學諸病源候論記述病侯784條,對胸痹的癥 狀如疼痛、性質(zhì)、部位與預后作了描述。 唐代孫思邈千

5、金要方指出消渴病易發(fā)瘡瘍。 王燾外臺秘要指出消渴病“每發(fā)則小便至甜”的特征。 此時期還對傷寒、溫病、瘧疾、肺癆等傳染病作了描述。心痛、虛勞、腳氣、水腫在辨證上有了較大提高。2021/3/1314診斷學晉代 王叔和 脈經(jīng)使脈學理論與方法系統(tǒng)化,并將相似的脈象進行排列比較,便于掌握,對內(nèi)科學的診斷起了很大的作用。2021/3/1315治療學肘后備急方用青蒿治療瘧疾;用海藻治療癭病。千金方外臺秘要用常山、蜀漆治瘧疾;苦參治痢疾;檳榔治寸白蟲;谷皮治腳氣。 太平圣惠方圣濟總錄收載大量方藥反映了當時的成就。2021/3/1316學術(shù)理論的創(chuàng)新金元四大家 他們在醫(yī)學理論的某個領域都有獨到的闡發(fā)和精神的認識

6、,創(chuàng)制了諸多行之有效的方劑,為中醫(yī)內(nèi)科學提供了豐富的理論和實踐經(jīng)驗。至此,中醫(yī)內(nèi)科學體系已初步形成。中醫(yī)內(nèi)科學體系已初步形成。2021/3/1317金元四大家主要成就劉完素倡導火熱學說主寒涼大法;張從正倡導攻邪而善用汗、吐、下三法; 李東垣論內(nèi)傷重脾胃;首創(chuàng)脾胃內(nèi)傷學說; 朱丹溪創(chuàng)“陽常有余,陰常不足”之說,主養(yǎng)陰。 2021/3/1318充實、發(fā)展（明清） 明代 （1）薛己的內(nèi)科摘要,首先用內(nèi)科命名。 （2）王綸名醫(yī)雜著提出:外感法仲景,內(nèi)傷法東垣,熱病用完素,雜病用丹溪。（3） 王肯堂證治準繩; （4） 張介賓景岳全書的陰陽互補; （5） 秦景明癥因脈治;2021/3/1319清代 古今圖

7、書集成醫(yī)部全錄醫(yī)宗金鑒 臨證指 南醫(yī)案張氏醫(yī)通 證治匯補醫(yī)學心悟 辨證錄血證論 醫(yī)林改錯濕熱條辯溫熱論 溫病條辨溫疫論2021/3/1320醫(yī)林改錯王清任著 論述了血瘀證及雜證,創(chuàng)用血府逐瘀湯、補陽還五湯等補氣活血的方劑。2021/3/1321溫病學說溫疫論 吳又可著 提出戾氣致病的病因?qū)W說;溫熱論 葉天士著 創(chuàng)立溫病衛(wèi)氣營血的辯證學說;濕熱條辯 薛雪著 專論濕熱之邪所致溫病;溫病條辨 吳鞠通著 提出溫病的三焦辨證學說。2021/3/1322溫病學說的形成及實踐,標志著溫病學在中醫(yī)內(nèi)科學范圍內(nèi),形成了一個與傷寒不同的又一個外感熱病體系。2021/3/1323現(xiàn)代1.中醫(yī)內(nèi)科學中醫(yī)內(nèi)科學 ; 2

8、.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學 ;3.現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學中醫(yī)內(nèi)科學 。2021/3/1324現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學中醫(yī)內(nèi)科學 隊伍構(gòu)成傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師 老一輩純中醫(yī)或懂一些西醫(yī)基本知識的純中醫(yī),是中醫(yī)的中堅力量,具深厚、扎實的中醫(yī)理論與臨床實踐,有豐富臨床經(jīng)驗。中西結(jié)合內(nèi)科醫(yī)師 西學中或中學西,而以西醫(yī)為主?，F(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師 中西結(jié)合以中醫(yī)為主。2021/3/1325現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師世界醫(yī)學中西結(jié)合 現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)代醫(yī)學西醫(yī)西醫(yī)中西結(jié)合醫(yī)中西結(jié)合醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學傳統(tǒng)醫(yī)學中醫(yī)中醫(yī)現(xiàn)代中醫(yī)現(xiàn)代中醫(yī)2021/3/1326現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師之內(nèi)涵中醫(yī)學西醫(yī)或西醫(yī)學中醫(yī),而以中為主的中西結(jié)合醫(yī)。它既不同于不懂西醫(yī)的傳統(tǒng)中醫(yī);更不同于以西醫(yī)

9、為主的中西結(jié)合醫(yī)。是源于傳統(tǒng)又超出傳統(tǒng),來自中醫(yī)又超出中醫(yī);以“古為今用” 與“洋為中用” 為指導,按“先中后西” 、“能中不西” 、“中西結(jié)合” 的原則,進行臨床、教學與科研的當代中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師。2021/3/1327現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科診治原則 西醫(yī)內(nèi)科疾病診斷西醫(yī)內(nèi)科疾病診斷 中醫(yī)內(nèi)科中醫(yī)內(nèi)科“證證”的確立的確立 據(jù)中醫(yī)證據(jù)中醫(yī)證“分型分型” 診斷原則2021/3/1328治療原則1.治病宜早 2.標本緩急 :急則治其標 緩則治其本 標本兼治3.扶正祛邪 4.臟腑補瀉 :虛則補其母、實則瀉其子; 瀉表安里、開里通表;清里潤表。5.異法方宜:因人制宜 因時制宜 因地制宜2021/3/1329先中后西

10、、能中不西、中西結(jié)合先中后西 是指內(nèi)科范圍內(nèi)的病,一般首先考慮用中醫(yī)方法處理為主,但不排除中醫(yī)確實無效后,要改用或加用西藥;或由于某些急癥因中醫(yī)制劑未跟上,臨時用西醫(yī)方法處理。能中不西 指對西醫(yī)療效不肯定的病,能用中醫(yī)處理力爭使用中醫(yī),但對某些急病不排除先用西醫(yī)方法處理,若先用了西醫(yī)處理而療效不佳的,可停用西藥改用或加用中醫(yī)藥。中西結(jié)合 對某些急癥或中西醫(yī)單獨處理目前仍有一定困難的病,可考慮力爭以中西互補為前提,在相同或不同階段發(fā)揮中西各自優(yōu)勢。 2021/3/1330如何學好中醫(yī)內(nèi)科學中醫(yī)內(nèi)科學 ?學好中醫(yī)基本理論 中醫(yī)思維全程投入 大忌學習時西套中2021/3/1331第二節(jié)第二節(jié) 中醫(yī)內(nèi)

11、科疾病分類、命中醫(yī)內(nèi)科疾病分類、命名及其特點名及其特點2021/3/1332中醫(yī)內(nèi)科疾病的分類1黃帝內(nèi)經(jīng):最早對內(nèi)科病癥進行分類;2傷寒雜病論:按病因病機分為傷寒、雜病兩大類;3三因極一病方論:以病因分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因;2021/3/1333從臨床實際應用來看:內(nèi)科疾病按病因分為外感病和內(nèi)傷病兩大類。外感疾病:傷寒六經(jīng)病證、溫病衛(wèi)氣營血病證、三焦病證;內(nèi)傷雜病:臟腑經(jīng)絡病證、氣血津液病證。2021/3/1334本書在病因分類的基礎上,立足臟腑分類,將傷寒、溫病以外的外感病證和內(nèi)傷雜病分為七大類:肺系病證、心系病癥、脾胃系病證、肝膽病證、腎系病證、氣血津液病證、肢體經(jīng)絡病證。2021/3/

12、1335中醫(yī)內(nèi)科病證的命名原則以病因命名:中風、中暑、蟲證等;以病機命名:郁證、痹證、厥證等;以病理產(chǎn)物命名:痰飲等;以病位命名的:胸痹、肝著、腎著、肺痿等;以主證命名的:咳嗽、喘證、嘔吐等;以主要體征命名的:黃疸、積聚、水腫等;2021/3/1336在幾千年的醫(yī)療實踐過程中,這種傳統(tǒng)的命名方法已具有確定的含義,在中醫(yī)內(nèi)科學術(shù)的指導下,逐步形成了與病名相應的病因病機、臨床特點、類癥鑒別、發(fā)展演變、轉(zhuǎn)歸預后的系統(tǒng)認識,以及辨證論治的具體治法、方藥和預防調(diào)護,迄今仍有效的指導著臨床。2021/3/1337中醫(yī)內(nèi)科外感疾病的特點1病因多為六淫、戾氣的外邪;2多具有季節(jié)性、傳變性;3部分具有傳染性、流

13、行性;2021/3/1338 內(nèi)傷雜病飲食、勞倦、情志所傷,其特點是多因素相加、多臟腑相關、多病性復合、多病癥雜見,其基本病機為臟腑氣血陰陽失調(diào)。在病情演變過程中,往往臟病及臟,臟病及腑,因復感外邪,或多種病理因素的產(chǎn)生,而出現(xiàn)寒熱虛實錯雜的證候,并可多病重疊。2021/3/1339第二章第二章 中醫(yī)內(nèi)科疾病辨證論治綱要中醫(yī)內(nèi)科疾病辨證論治綱要 第一節(jié)第一節(jié) 中醫(yī)內(nèi)科疾病辯證論治綱要中醫(yī)內(nèi)科疾病辯證論治綱要2021/3/1340根據(jù)臨床經(jīng)驗,將中醫(yī)內(nèi)科疾病辯證論治的過程可以總結(jié)為三階段十步驟:第一階段:診察“四診”收集資料第二階段:病因、病位、病性、病勢、病情、病機、病證、第三階段:立法、選方

14、用藥2021/3/1341立法1法則:扶正祛邪、調(diào)整陰陽;2治則:汗、清、下、補、溫、和、消、利3治法:本法隨證立（證+動詞） 標法隨癥立（癥+動詞）2021/3/1342辯證原則1、全面分析病情2、掌握病證病機特點3、辯證與辨病相結(jié)合2021/3/1343全面分析病情收集符合實際的“四診”的材料（前提）將中醫(yī)辨證的整體觀運用到臨床辨證中:具體來說就是在辨證時,不僅要看到病證,還必須重視病人的整體和不同病人的特點,以及自然環(huán)境對人體的影響。只有從整體觀念出發(fā),全面考慮問題、分析問題,才能取得比較符合實際的辨證結(jié)論。 2021/3/1344掌握病證病機特點中醫(yī)內(nèi)科病證,可分為外感時?。ò▊疁?/p>

15、病）和內(nèi)傷雜病兩大類,二者各有其不同的臨床特點和病機變化。外感時病主要應按六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦進行證候歸類。 氣血津液病證、肢體經(jīng)絡病證應按其寒熱虛實、隸屬臟腑的不同進行辨證。2021/3/1345辨證與辨病相結(jié)合1在同一疾病可以有不同的證,稱為“同病異證”。如感冒一病,有風寒證和風熱證的不同;2不同的病又可以有相同的證,稱為“異病同證”。如水腫、腰痛、癃閉等不同的病證,均可出現(xiàn)“腎陽虛弱”的相同證候。2021/3/1346 中醫(yī)內(nèi)科學中醫(yī)內(nèi)科學對許多疾病的診斷均以證為名,反映了辨證論治的治療體系和“同病異治”“異病同治”的基本精神,體現(xiàn)了中醫(yī)治病的基本指導思想。2021/3/13471、證在

16、橫的方面涉及到許多中醫(yī)和西醫(yī)的病,如咳嗽,就是感冒、哮喘、肺癆、肺脹等許多肺系疾病常見的主證;胃脘痛是消化性潰瘍、胃炎、胃痙攣、胃下垂等病的主證。通過辨證就能夠突出疾病的主要矛盾,給予相應 施治。尤其是在辨病較為困難的情況下,有時可通過辨證取得療效,解決問題。因此,辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病 的根本手段。2021/3/13482、辨病是對中醫(yī)辨證的必要和有益補充,有利于進一步對疾病性質(zhì)的認識,有助于掌握不同疾病的特殊性及發(fā)展、轉(zhuǎn)歸。如:肺癆就是一個中醫(yī)病的概念,雖有肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰耗傷等不同病證,但感染癆蟲是共同病因,補虛殺蟲是治療肺癆的根本原則,在補虛殺蟲的基礎上再辨證,分別予

17、以滋陰潤肺、滋陰降火、益氣養(yǎng)陰諸法,辨病與辨證有機結(jié)合,才能取 得較好的效果。 2021/3/1349 總之,中醫(yī)內(nèi)科臨證時既要辨證,亦要辨病。其中辨病論治是認識和解決某一疾病過程中基本矛盾的手段;辨證論治是認 識和解決某一疾病過程中主要矛盾的手段。因此辨病與辨證是相輔相成的,在辨證的基礎上辨病,在辨病的同時辨證,辨證與辨病相結(jié)合,有利于對疾病性質(zhì)的全面準確認識。2021/3/1350治療原則1、調(diào)節(jié)整體平衡 2、審證求機論治3、明辨標本緩急 4、把握動態(tài)變化5、順應異法方宜 6、據(jù)證因勢利導7、先期治療未病 8、重視調(diào)攝護理2021/3/1351 1.調(diào)節(jié)整體平衡原則:即人體是以五臟為中心,

18、配合六腑,通過經(jīng)絡系統(tǒng),聯(lián)合五體、五官、九竅、 四肢百骸而組成的有機聯(lián)合的整體系統(tǒng),局部病變是整體病理反應的一部分, 因此,立法選方既要注意局部更須重視整體,應通過整體調(diào)節(jié)以促進局部病變的恢復,使陰陽達到相對平衡。2021/3/1352 調(diào)節(jié)整體平衡可以從調(diào)整陰陽入手,恢復和建立相對平衡的陰陽關系,不外去其有余、補其不足兩個方面。寒盛則寒,陽盛則熱,陰盛還可以轉(zhuǎn)化為水濕痰飲,陽盛也可轉(zhuǎn)化為瘀滯燥結(jié)。 故去其有余,有溫、清、利、下等各種具體治法;補其不足即補其陰陽之偏衰,有補陰與補陽之不同。2021/3/1353 調(diào)節(jié)整體平衡,還要求對各種治療措施和方藥的運用都應適可而止,不可矯枉過正,以防機體

19、出現(xiàn)新的不平衡。如攻邪時要注意勿傷正,補虛時注意不留邪,清熱注意不要傷陽,散寒注意不要傷陰,補脾注意不要礙胃等。2021/3/1354 審證求機論治原則 就是要從整體和動態(tài)去分析疾病的各種復雜的征象,綜合歸納推論出疾病發(fā)生發(fā)展的原因、 病變的機理。證與病機,都是疾病本質(zhì)的反映,是疾病的主要矛盾,治療疾病應遵從審證求機論治的原則,從疾病的本質(zhì)入手,從根本上加以治療。只要解決了疾病的主要矛盾和關鍵環(huán)節(jié),一切復雜問題就會迎刃而解。 “同病異治”與“異病同治”就是審證求機論治在臨證中的基本應用?！白C同治亦同,證異治亦異”,說明“證”是決定治法方藥的最可靠依據(jù)。2021/3/1355“同病異治”的應用:

20、 同病異治是指同一種疾病,由于發(fā)生在不同的患者身上,或處在疾病發(fā)展的不同階段,所 形成的病理變化不同,所表現(xiàn)的證候不同,因而治法也不同。 例如,同是頭痛病,就有外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的區(qū)別:外感頭痛又有風寒頭痛、風熱頭痛、 風濕頭痛的不同。內(nèi)傷頭痛亦有肝陽上亢頭痛、痰濁頭痛、血瘀頭痛之差別。治療時應分別予以辛溫解表、祛風勝濕、平肝潛陽、化痰熄風、活血通竅等不同治法,才會有較好的療效。反之,若一見頭痛,不求其本,不識其“證”,不知究其病機,概施川芎、白芷、吳萸、藁本諸止痛藥物,則難取得滿意療效?？芍?同病異治是同中求異辯證法思想的具體應用。2021/3/1356 “異病同治”的應用: 異病同治是指不

21、同的疾病若出現(xiàn)相同的病理變化,即形成相同的證候時,可以采取相同的治法。 如癃閉和遺尿雖系兩種臨床表現(xiàn)截然不同的疾病,但皆可因腎陽虧虛引起,故皆可予金匱腎氣丸溫腎助陽,癃閉病可用金匱腎氣丸恢復膀胱氣化功能,遺尿病則可用金匱腎氣丸恢復腎氣的固攝作用?？芍?異病同治是異中求同辯證法思想的具體應用。 同時,在同病異治時,不要忘記其畢竟屬于同一種病,證雖異但仍有“同”的一面。 在異病同治時,不要忘記其畢竟屬于不同疾病,證雖同但仍有“異”的一面。唯有如此,方不失中醫(yī)辨證論治之要求。2021/3/1357 明辨標本緩急原則 疾病的發(fā)生發(fā)展過程極其復雜,常常有邪正盛衰、病因病證緩急、舊病未愈新病又起、表證里證

22、同在等等問題,在臨證時必須分清疾病的標本、主次、輕重緩急,而采 取“甚者獨行,間者并行”,也就是“急則治其標,緩則治其本”和“標本同治”的方法進行治療,這就是明辨標本緩急治療原則。2021/3/1358 急則治其標: 是指在疾病的發(fā)展過程中如果出現(xiàn)了緊急危重的證候,影響到病人的安危時,就必須先行解決,而后再治療其本的原則。 如鼓脹病人,重度腹水,致呼吸急促,難以平臥,二便不利,若正氣可支,就應攻水利水,以治其標。待水消病緩,再予補脾養(yǎng)肝,以圖其本。2021/3/1359 緩則治其本: 是指再病情緩和的情況下,應從根本上治療疾病。因為標病產(chǎn)生于本病,本病解決 了,標病自然隨之而解。 如陰虛咯血,

23、則咯血為標,陰虛為本。在咯血量不多,標癥不急的情況時,當滋陰潤燥以從根本上治療咯血,陰虛之本得治,則咯血之標自除。 2021/3/1360 標本同治: 在標本俱急的情況下,須采取標本同治的原則。如水腫見咳喘、胸滿、腰痛、小便不利、一身盡腫、惡寒等癥,其本為腎虛水泛,標為風寒束肺,乃標本均急之候,必須用溫腎助陽、發(fā)汗、利小便的治法,溫里解表。2021/3/1361 把握動態(tài)變化原則:疾病的過程是正邪斗爭,此消彼長,不斷變化發(fā)展的過程,疾病的每一個階段都有不同的病理特點,因此必須把握其動態(tài)變化,分階段進行治療。 例如癌癥 ,病之初起,其積未堅,治宜消散之;進入中期,所積漸堅,治宜軟化之;轉(zhuǎn)入后期,正氣已虛,則宜攻補兼施, 審其主次處理。 2021/3/1362 順應異法方宜原則:疾病的發(fā)生、發(fā)展受多方面的影響,如時令氣候、地理環(huán)境等,尤其是患者的個體體質(zhì)因素對疾病影響更大。因此,在治療疾病時,必須根據(jù)季節(jié)、氣候、地區(qū)、病人體質(zhì)、年齡等不同特 點而選用適宜治療方法,這就是順應異法方宜原則,具體包括因時治宜、因地治宜、因人治宜三個方面。 2021/3/1363因時治宜:治療應結(jié)合不同季節(jié)、不同時辰的特點,考慮用藥的原則,稱為