乳牙牙髓切斷術(shù)課件

1、乳牙牙髓切斷術(shù)乳牙牙髓切斷術(shù)乳牙牙髓切斷術(shù) 保存乳牙的形態(tài)和功能至正常脫落是兒童口腔醫(yī)學(xué)的基本目標(biāo)乳牙牙髓切斷術(shù)定義切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法乳牙牙髓切斷術(shù)適應(yīng)癥 1、深齲治療時(shí)意外露髓深齲治療時(shí)意外露髓 2、外傷冠折露髓24小時(shí)內(nèi) 3、可逆性的牙髓炎乳牙牙髓切斷術(shù)禁忌癥 牙髓感染不僅局限于冠髓，已侵犯根髓形成慢性彌漫性炎癥，甚至侵犯牙根周圍組織乳牙牙髓切斷術(shù) 市面上有很多牙髓切斷藥物可用于保持乳牙根髓活力。然而從本質(zhì)上講，藥物放置前牙髓切斷術(shù)式是相同的乳牙牙髓切斷術(shù)操作要點(diǎn) 1選擇接受牙髓治療的患牙。無自發(fā)痛史，臨床檢查無松動(dòng)、叩痛、牙齦無紅腫和瘺管，且根

2、尖片無異常11.american academy of pediatric dentistry. guideline on pulp therapy for primary and young permanent teeth. pediatr dent, 2004, 26: 115-119.乳牙牙髓切斷術(shù)2選擇合適的麻醉技術(shù)，最好用橡皮樟隔離患牙以免唾液中的細(xì)菌污染髓腔乳牙牙髓切斷術(shù)3去凈洞壁腐質(zhì)和大部分洞底腐質(zhì)，制備必要的洞型乳牙牙髓切斷術(shù)4在大量水霧下用球鉆暴露髓腔，揭髓頂，觀察牙髓狀態(tài)（形態(tài)、出血量、顏色）乳牙牙髓切斷術(shù)5用低速手機(jī)上的球鉆去除冠髓（或者挖匙），小棉球止血不超過5min，

3、再次評(píng)價(jià)牙髓狀態(tài)乳牙牙髓切斷術(shù) 6如果能夠止血，選定的材料放置于牙髓斷面，充填窩洞恢復(fù)牙體形態(tài)并行預(yù)成冠修復(fù) 一般來說，牙髓顏色鮮紅色，穿髓孔小于1mm，濕的生理鹽水棉球壓迫5min內(nèi)能止血的，都可以嘗試進(jìn)行牙髓切斷治療22.naser aa, marziyeh p, parya e et al. pulp bleeding color is an indicator of clinical and histohematologic status of primary teethj. clin oral investig, 2017, 21(5):18-20.乳牙牙髓切斷術(shù)藥物 理想的牙髓切斷

4、藥物應(yīng)該具有抗菌性、操作簡(jiǎn)單、對(duì)剩余牙髓組織及周圍組織無害、不會(huì)干擾乳牙牙根的生理性吸收，并且價(jià)格相對(duì)便宜3 3.fuks ab, kupiertzki a, guelmann m. pulp therapy for the primary dentition. pediatric dentistry: infancy through adolescence. 5th ed. st. louis: elsevier saunders, 2015,333-351乳牙牙髓切斷術(shù) 最早用于保存受累乳牙牙髓的藥物試圖使剩余牙髓干尸化。隨著時(shí)間的推移和持續(xù)研究，新的藥物經(jīng)過體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)，結(jié)果與干髓術(shù)不同

5、。乳牙牙髓切斷術(shù)類型其他名稱代表藥物牙髓失活干尸化：燒灼甲醛甲酚（fc）、激光、電外科保存極少失活：非誘導(dǎo)的硫酸亞鐵（fs），戊二醛、次氯酸鈉再生誘導(dǎo)的：修復(fù)的 氫氧化鈣、三氧化礦物質(zhì)聚合體（mta）乳牙牙髓切斷術(shù)時(shí)間牙髓失活保存再生1930采用甲醛甲酚合劑，多次就診1938乳牙氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)（teuscher,zander,1938）19622次就診fc牙髓切斷術(shù)用于人類19655minfc牙髓切斷術(shù)用于動(dòng)物（spedding，1965）1966人類（reding，1966）1970稀釋fc：動(dòng)物（straffon和han 1970）評(píng)價(jià)氫氧化鈣 用于人類乳牙牙髓切斷術(shù)時(shí)間牙髓失活保存再

6、生1971評(píng)價(jià)氫氧化鈣用于人類（magnusson1971年）ledermix用于人類（hansen等1971年）1975稀釋fc；人類（morawa1975年）提出將戊二醛用于根管治療（s-gravenmande1975年）1978fc的系統(tǒng)分布：動(dòng)物提出將戊二醛用于牙髓切斷（ranly，lazzari，1978）1980提出ga用于人類（kopel，1980）1981稀釋fc（ominssion from氧化鋅）；動(dòng)物（garcia-godoy1981年）乳牙牙髓切斷術(shù)時(shí)間牙髓失活保存再生1983系統(tǒng)作用：動(dòng)物（myers等，1983）電外科牙髓切斷術(shù)；動(dòng)物（ruemping等，1983）

7、1984稀釋fc：動(dòng)物（straffon和han 1970）富含膠原（fuks，1984）硬固（heilig，1984）1985激光；動(dòng)物（shoji等，1985）評(píng)價(jià)氫氧化鈣用于人類（magnusson1971年）ledermix用于人類（hansen等1971年）1988凍干骨粉（fadavi等），19881989脫礦牙本質(zhì)（nakashima，1989）乳牙牙髓切斷術(shù)時(shí)間牙髓失活保存再生1991硫酸亞鐵；人類（fei 1991年）骨形成蛋白；動(dòng)物（nakashima，1991）1993電外科牙髓切斷；人類（mack，1993）成骨蛋白（rutherford，1993）1996氬激光；動(dòng)物

8、（wikerson，1996）mta；動(dòng)物（ford等，1996）2001mta；人類（eidelman等，2001）2002次氯酸鈉；動(dòng)物（hafez等，2002）2006次氯酸鈉；人類乳牙牙髓切斷術(shù)一、牙髓失活 采用這類藥物的目的是使剩余的牙髓組織干尸化，代表性的有甲醛甲酚、激光及電外科乳牙牙髓切斷術(shù)最早作為牙髓斷面處理劑是甲醛甲酚（fc），這是一種優(yōu)秀的抗菌藥物44. fuks ab. pulp therapy for the primary and young permanent dentitions. dent clin north a 2000;44:57196.乳牙牙髓切斷術(shù) 然

9、而根髓對(duì)于fc的組織學(xué)反應(yīng)卻不盡如人意。一些學(xué)者報(bào)告在使用fc之后，根髓變化為冠方1/3被固化，中1/3呈慢性炎癥狀態(tài)，而根1/3未受影響5。還有其他學(xué)者報(bào)告剩余的根髓組織呈現(xiàn)部分或全部壞死的狀態(tài)6。通常情況下，余留的根髓保持在半失活的慢性炎癥狀態(tài)7 5. berger je. pulp tissue reaction to formocresol and zinc oxide-eugenol. asdc j dent child 1965;32:1328.6. van amerongen we, mulder gr, vinderling pa. consequences of endodo

10、ntic treatment in primary teeth part 1: a clinical and radiographic study of the influence of formocresol pulpotomy on the life-span of primary molars. asdc j dent child.1986;53:364 70.7. ranly dm. pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old rationales. pediatr dent 1994;16:4039.乳牙牙髓切

11、斷術(shù) 盡管曾有文獻(xiàn)8,9發(fā)表質(zhì)疑fc的安全性和有效性，但大多數(shù)官方目前還是認(rèn)同其潛在的過敏及致突變可能性極低10,11 ，依然將其做為乳牙牙髓切斷術(shù)的首選治療方案。臨床及影像學(xué)研究顯示fc牙髓切斷術(shù)成功率在70%到97%之間12。 甲醛甲酚依然是評(píng)判其他牙髓切斷藥物的基準(zhǔn)。乳牙牙髓切斷術(shù)甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)1一旦去除髓室中的牙髓組織，控制了出血，就將小棉球浸入1:5稀釋的buckley醛甲酚原液，擠出多余的液體，保證小棉球潮濕即可。 乳牙牙髓切斷術(shù)2將潮濕的棉球置于髓室5min乳牙牙髓切斷術(shù)3取出小棉球，根管口看起來類似“黑眼睛”，無出血。隨后髓室內(nèi)填入稠的氧化鋅丁香油糊劑(zoe)或臨時(shí)性修復(fù)

12、材料，然后根據(jù)剩余牙體組織的結(jié)構(gòu)選擇合適材料恢復(fù)牙齒形態(tài)乳牙牙髓切斷術(shù)二、牙髓保存 顧名思義，保存的意思是避免損傷、危險(xiǎn)、傷害；保護(hù)。因此，采用這一部分藥物的目標(biāo)是保存根髓的活力13。這類材料的代表戊二醛、硫酸亞鐵和次氯酸鈉。13. ranly dm. pulpotomy therapy in primary teeth: new modalities for old rationales. pediat dent, 1994,16:403-409.乳牙牙髓切斷術(shù) 硫酸亞鐵（fs）在文獻(xiàn)報(bào)告中也顯示是乳牙牙髓切斷術(shù)的良好斷面處理劑13。 硫酸亞鐵在與血液接觸后，可形成鐵離子蛋白復(fù)合體膜，這種復(fù)

13、合體膜能夠機(jī)械性封閉被切割的血管，達(dá)到止血的目的。通過栓塞封閉毛細(xì)血管，金屬蛋白復(fù)合體同樣提供了一層血凝塊屏障，并以此降低炎癥和內(nèi)吸收反應(yīng)14-16。文獻(xiàn)報(bào)告乳磨牙使用fs牙髓切斷術(shù)成功率為81%到97%13,17-19乳牙牙髓切斷術(shù) deniz s20等學(xué)者通過對(duì)比fc、fs牙髓切斷術(shù)，在fs組牙髓斷面冠方觀察到了牙本質(zhì)橋，fc組沒有。 據(jù)此推論fs牙髓切斷術(shù)無論是臨床還是影像學(xué)治療結(jié)果都要優(yōu)于fc牙髓切斷術(shù)，并推薦fs作為理想的乳牙牙髓切斷術(shù)藥物20. deiz s, saziye s. a comparison of four pulpotomy techniques in primar

14、y molars. journal of endodontics, 2008,34(8):950-955.乳牙牙髓切斷術(shù) 應(yīng)用硫酸亞鐵爭(zhēng)議最多的是x線片上表現(xiàn)出明顯的牙根內(nèi)吸收，導(dǎo)致牙齒早失21。然而，應(yīng)用硫酸亞鐵所取得的良好效果和使用簡(jiǎn)便的15.5硫酸亞鐵溶液推動(dòng)此項(xiàng)技術(shù)成為甲醛甲酚最受歡迎的替代品之一21. varhas k, packham b. radiogtaphic success of ferric sulfate and formocresol pulpotomies and its relationship to early exfoliation. pediatr dent

15、 , 2005,27:233-237乳牙牙髓切斷術(shù)硫酸亞鐵牙髓切斷術(shù)1開髓后，去除冠髓，棉球粗略止血。2將15.5的硫酸亞鐵溶液置于牙髓斷面直至完全止血 。注意硫酸亞鐵處理過的牙髓斷面呈現(xiàn)特殊的暗黑色乳牙牙髓切斷術(shù)3將黏稠的氧化鋅丁香油糊劑或irm放入髓室，最后修復(fù)牙齒乳牙牙髓切斷術(shù)三、再 生 從定義上講，再生就是復(fù)原或重新開始，即重生。因此，這一部分的牙髓切斷用藥應(yīng)該可以保存剩余根髓活性并且隔絕充填和墊底材料的潛在毒性 代表藥物有氫氧化鈣和三氧化礦物質(zhì)聚合體(mta)乳牙牙髓切斷術(shù) ca(oh)2 氫氧化鈣是在1938年首次被推薦為乳牙牙髓切斷術(shù)fc制劑的替代品，也是第一個(gè)顯示具有誘導(dǎo)牙本質(zhì)

16、再生能力的藥物22,23 22. doyle wa, mcdonald re, mitchell df. formocresol versus calcium hydroxide in pulpotomy. asdc j dent child 1962;29:86 97.23. zander ha. reaction of the pulp to calcium hydroxide. j dent res 1939;18:3739.乳牙牙髓切斷術(shù) 氫氧化鈣為白色晶體，強(qiáng)堿性，微溶于水，在溶液中離解為鈣離子和氫氧根離子。鈣離子跟組織中的二氧化碳反應(yīng)生成顆粒狀的碳酸鈣晶體。這一過程引發(fā)纖連蛋白集聚

17、，進(jìn)而細(xì)胞粘附分化，生成硬組織橋24,2524. percinoto c, de castro am, pinto lm. clinical and radiographic evaluation of pulpotomies employing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate. gen dent 2006;54:25861.25. holland r, de souza v, nery mj, otoboni filho ja, bernabe pf, dezan e. reaction of rat connective t

18、issue to implanted dentin tubes filled with mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide. j endod 1999;25:161 6.乳牙牙髓切斷術(shù) 為了獲得這一礦化過程，氫氧化鈣必須要直接與組織接觸。其高ph可能損傷剩余牙髓組織，導(dǎo)致大量的炎癥反應(yīng)26 文獻(xiàn)報(bào)告氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)成功率僅為70%2726.praveen k, rashmi n, vipin b, et al. pulpotomy medicaments: continued search for new alternatives-

19、 a review. oral health dent manag, 2014,13(4):883-890.27. huth kc, paschos e, hajek-al-khatar n, et al. effectiveness of 4 pulpotomy techniquesrandomized controlled trial. j dent res 2005;84:11448.乳牙牙髓切斷術(shù)氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)1與所有的牙髓切斷術(shù)一樣。揭髓頂，去冠髓，干燥或濕潤的小棉球止血乳牙牙髓切斷術(shù)2一旦止血，氫氧化鈣糊劑放入髓室3氫氧化鈣糊劑上放置氧化鋅糊劑或irm，修復(fù)牙體缺損乳牙牙髓切斷

20、術(shù) mta mta自1993年引入口腔醫(yī)學(xué)，就迅速占領(lǐng)了牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域乳牙牙髓切斷術(shù) torabinejad28等人對(duì)mta的理化性能進(jìn)行過以下描述。生物相容性好，優(yōu)于氧化鋅丁香油（zoe）和汞合金的封閉性，與牙髓或者根周組織接觸后能夠促進(jìn)組織再生。mta能夠刺激骨細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，說明其具有促進(jìn)硬組織形成的活性。同時(shí)它還顯示有跟zoe相似的抗菌特性，但沒有細(xì)胞毒性。研究者們已經(jīng)建議mat可以用于牙髓切斷術(shù)，直接蓋髓術(shù)以及其它多種牙科治療手段2928. torabinejad m, hong cu, mcdonald f, pitt ford tr. physical and chemica

21、l propertiesof a new root-end filling material. j endod 1995;21:349 53.29. osorio rm, hefti a, vertucci fj, shawley al. cytotoxicity of endodontic materials. j endod 1998;24:91 6.乳牙牙髓切斷術(shù) 有報(bào)告顯示mta牙髓切斷術(shù)的成功率接近100%30-32， eidelman等的研究結(jié)果顯示經(jīng)過17個(gè)月的隨訪觀察mta作為活髓切斷藥物成功率為10033 也有文獻(xiàn)報(bào)道m(xù)ta的成功率為66100，治療效果與甲醛甲酚、硫酸亞鐵或

22、次氯酸鈉沒有太大的差別26乳牙牙髓切斷術(shù)在乳牙中，mta主要用于直接蓋髓與牙髓切斷。mta主要的有利之處在于其良好的組織相容性，殺菌效果(高ph，12.5)和刺激牙骨質(zhì)樣組織形成，成骨細(xì)胞黏附及骨組織再生。更進(jìn)一步，mta良好的封閉、礦化、牙本質(zhì)形成和骨質(zhì)形成的潛能使它成為大量臨床應(yīng)用的首選3434. parirokh m, torabinejad m. mineral triocide aggregate: a comprehensive literature reviewpart iii: clinical applications, drawbacks, and mechanism of

23、 action. endod, 2011,36:400-413.乳牙牙髓切斷術(shù)mta牙髓切斷術(shù)1開髓，去除冠髓組織，棉球止血23：1混合mta與滅菌鹽水成膏狀，放置于髓底 乳牙牙髓切斷術(shù)3氧化鋅糊劑或irm放置于mta上，修復(fù)牙體缺損乳牙牙髓切斷術(shù) 乳牙牙髓切斷術(shù)四、牙外傷或非齲相關(guān)性吸收后的部分牙髓切斷術(shù) 與因齲露髓不同，外傷乳牙的牙髓是健康的，因?yàn)槁端枋峭鈧鸬?，而不是由于?xì)菌污染引起的脫礦乳牙牙髓切斷術(shù) 對(duì)于牙髓暴露的乳牙冠折有數(shù)種治療方法可供選擇，包括牙髓切斷術(shù)、根管治療或者拔除 。牙髓組織的活力與就診時(shí)間的長短決定治療方法。若牙髓組織有活力，則建議行冠髓切斷術(shù)3535.holan

24、g, mctique dj. introduction to dental trauma: managing traumatic injuries in the primary dentition/casamassimo ps, fields jr hw, mctigue dj, et al. pediatric dentisty: infancy through adolescence. 5th ed. st, louis:elsevier saunders,2015:213-230.乳牙牙髓切斷術(shù) cvek主張采用部分牙髓切斷術(shù)，即切除12mm鄰近穿髓孔的牙髓組織，結(jié)果是去除感染的牙髓組織

25、，再用氫氧化鈣覆蓋健康的牙髓組織斷面36,37。mta可以代替氫氧化鈣。但必須謹(jǐn)慎使用，因?yàn)轭i緣區(qū)域染色是一個(gè)美學(xué)問題36.cvek m. a clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium gydrocide in permanent incisors with complicated crown fracture. j endod, 1978,4:232-237.37.cvek m, cleaton-jones pe, austin jc, et al. pulp reactions to exposure aft

26、er experimental crown fractures or grinding in adult monkeys. j endod, 1982,8:391-397.乳牙牙髓切斷術(shù) 假如乳牙外傷致牙髓暴露或自發(fā)性內(nèi)吸收，部分牙髓切斷術(shù)也許值得考慮 。多年來，采用氫氧化鈣部分牙髓切除術(shù)治療因齲導(dǎo)致的乳牙牙髓暴露幾乎不成功，不提倡這種技術(shù)。有證據(jù)表明氫氧化鈣對(duì)炎癥牙髓無益38乳牙牙髓切斷術(shù) 然而，在“無菌”情況下，部分牙髓切斷術(shù)可能是值得考慮的一種可行的治療方法39。建議給根尖孔開放、根管壁薄弱的年輕乳牙行部分牙髓切斷術(shù)以使保存牙髓活力乳牙牙髓切斷術(shù) 一份牙髓切斷用藥的cochrane文獻(xiàn)回

27、顧顯示，盡管mta和硫酸亞鐵的效果有相對(duì)較好的趨勢(shì)，但是沒有一種藥物效果明顯優(yōu)于其他產(chǎn)品4040.smail-faugeron v, courson f, durieux p, er al. pulp treatment for extensive decay in primary teeth. cochrane databse syst rev,2014,(8):1-193小結(jié)乳牙牙髓切斷術(shù) deniz s等學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同藥物用于牙髓切斷術(shù)之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異（p0.05）；但是，ca(oh)2的臨床效果似乎要低于fc，fs和mta。鑒于國際癌癥研究機(jī)構(gòu)已經(jīng)將fc的主要成分甲醛歸入人

28、類致癌物，而mta的儲(chǔ)存困難，價(jià)格高昂，因此建議將fs做為乳牙牙髓切斷術(shù)合適的斷面處理劑20乳牙牙髓切斷術(shù) 牙髓切斷術(shù)的成功率達(dá)不到100的原因可能是病例的選擇不夠充分。如果牙髓組織的確未受累或受累極少，那么就不應(yīng)該出現(xiàn)牙髓治療失敗的情況乳牙牙髓切斷術(shù)因此，臨床上，醫(yī)生決定治療方案前應(yīng)考慮許多因素，這些因素主要包括： 1牙髓的狀態(tài) 2齲蝕的范圍 3就診時(shí)患者的年齡 4治療的目標(biāo) 5治療的費(fèi)用 乳牙牙髓切斷術(shù) 如果患兒年幼，并且齲壞露髓，應(yīng)當(dāng)選擇牙髓摘除術(shù)。相反，年齡較大的患兒有同樣的齲蝕露髓，乳牙不需要長期維持，采用所討論的任何一種藥物進(jìn)行牙髓切斷就足夠了乳牙牙髓切斷術(shù) 沒有癥狀的齲齒，放射檢

29、查齲蝕接近但卻沒有與髓腔重疊，或者齲蝕與髓腔之間有清晰的屏障，無論患兒的年齡，建議行間接牙髓治療 無論運(yùn)用何種材料和技術(shù)，在制訂牙髓治療方案前明確診斷明確診斷是治療成功的關(guān)鍵乳牙牙髓切斷術(shù) 8. waterhouse pj. formocresol and alternative primary molar pulpotomy medicaments:a review. endod dent traumatol 1995;11:157 62. 9. casas mj, kenny dj, judd pl, johnston dh. do we still need formocresol in

30、 pediatric dentistry? j can dent assoc 2005;71:749 51. 10. fuks ab, papagiannoulis l. pulpotomy in primary teeth: review of the literature according to standardized assessment criteria. eur arch paediatr dent 2006;7:64 71. 11.milnes a. is formocresol obsolete?a fresh look at the evidence concerning

31、safety issues. pediatr dent, 2008,30:237-246. 12. fuks ab, bimstein e. clinical evaluation of diluted formocresol pulpotomies in primary teeth of school children. pediatr dent 1981;3:321 4.參考文獻(xiàn)乳牙牙髓切斷術(shù) 13. fei al, udin rd, johnson r. a clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary

32、teeth. pediatr dent 1991;13:32732. 14. epstein e, maibach hi. monsels solution; history, chemistry, and efficacy. arch dermatol 1966;90:2268. 15. lemon rr, steele pj, jeansonne bg. ferric sulfate hemostasis: effect on osseous wound healing. left in situ for maximum exposure. j endod 1993;19:170 173.

33、 16. schrder u. effect of an extra-pulpal blood clot on healing following experimental pulpotomy and capping with calcium hydroxide. odontol revy 1973;24:257 68. 17. fuks ab, holan g, davis jm, eidelman e. ferric sulfate versus dilute formocresol in pulpotomized primary molars: long-term follow-up. pediatr dent 1997;19:32730. 18. smith nl, seale ns, nunn me. ferric sulfate pulpotomy in primary molars: a retrospective study. pediatr dent 2000;22:1929. 19. ibri