見(jiàn)習(xí)病例分析

1、 女性患者，女性患者，65歲，以右側(cè)肢體無(wú)力，不能言語(yǔ)歲，以右側(cè)肢體無(wú)力，不能言語(yǔ)5小時(shí)收治。小時(shí)收治?；颊哂谇宄科鸫矔r(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，癱坐在地，患者于清晨起床時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，癱坐在地，右側(cè)肢體不能活動(dòng)，不能回答問(wèn)話(huà)，不能理解問(wèn)話(huà)，口角歪右側(cè)肢體不能活動(dòng)，不能回答問(wèn)話(huà)，不能理解問(wèn)話(huà)，口角歪斜。無(wú)伴頭痛、頭暈、無(wú)惡心嘔吐、抽搐。家屬呼斜。無(wú)伴頭痛、頭暈、無(wú)惡心嘔吐、抽搐。家屬呼“120”送送到本院急診就診。既往到本院急診就診。既往6年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，治療不規(guī)則。體格年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，治療不規(guī)則。體格檢查：檢查：BP: 140/90mmHg, HR 86次次/分，神志清晰，混

2、合性分，神志清晰，混合性失語(yǔ)，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)直徑失語(yǔ)，雙眼左側(cè)凝視，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)直徑2.5毫毫米，左側(cè)瞳孔直徑米，左側(cè)瞳孔直徑2毫米，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)眼裂變小，右毫米，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)眼裂變小，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)病理征可級(jí)，右側(cè)病理征可疑，右側(cè)偏身感覺(jué)減退，腦膜刺激征（疑，右側(cè)偏身感覺(jué)減退，腦膜刺激征（-）。家屬補(bǔ)充病史，）。家屬補(bǔ)充病史，患者發(fā)病前數(shù)天曾出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，數(shù)分鐘后完全緩解?；颊甙l(fā)病前數(shù)天曾出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，數(shù)分鐘后完全緩解。 請(qǐng)分析其臨床特點(diǎn)、定位診斷及依據(jù)、定性診斷及依

3、據(jù)、診斷、鑒別診斷，診治措施。病例 1 老年女性 2 有多年糖尿病史，既往無(wú)規(guī)則治療 3 本次為靜息狀態(tài)起病，起病急，病程較短,起病前TIA史 4 以言語(yǔ)不能，右側(cè)肢體無(wú)力為主要癥狀。無(wú)明顯頭痛血壓升高等顱內(nèi)高壓癥狀 5 體格檢查：神志清晰，混合性失語(yǔ)，雙眼左側(cè)凝視，右側(cè)中樞性面、舌癱，左側(cè)霍納征陽(yáng)性，右側(cè)偏癱，右側(cè)偏身感覺(jué)減退。腦膜刺激征陰性定位 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈 依據(jù)：混合性失語(yǔ)，雙眼左側(cè)凝視，左側(cè) Horner征 右側(cè)偏癱，右側(cè)偏身感覺(jué)減退， 定性 缺血性腦血管病缺血性腦血管病依據(jù)： 老年女性， 血管病高危因素（糖尿病史，未規(guī)則治療） 靜息狀態(tài)下急性起病，發(fā)病前有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TI

4、A發(fā)作史 無(wú)伴有明顯顱內(nèi)高壓癥狀 腦膜刺激征陰性 診斷：診斷： 腦血栓形成（左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈）腦血栓形成（左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈） 鑒別1.腦出血腦出血 支持點(diǎn)：腦血管病高危因素，急性起病，病程短，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征 不支持點(diǎn)：發(fā)病前有TIA史，無(wú)明顯血壓升高、頭痛，意識(shí)障礙等高顱壓表現(xiàn)，腦膜刺激征陰性2.腔隙性腦梗塞腔隙性腦梗塞 支持點(diǎn)：急性起病，病程較短，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征 不支持點(diǎn)：癥狀與體征提示大面積的腦梗死鑒別3.動(dòng)脈動(dòng)脈性腦栓塞動(dòng)脈動(dòng)脈性腦栓塞 支持點(diǎn)：腦血管病高危因素，急性起病，病程短，發(fā)病前有TIA史，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征 不支持點(diǎn)：安靜狀態(tài)下起病，癥狀不是在瞬間達(dá)高峰。診療 1

5、完善檢查：頭顱CT, MR, 心、大動(dòng)脈彩超，血液生化檢查，包括血常規(guī)、凝血功能，肝腎功能等，胸片 2 一般性治療：控制血壓血糖，防治并發(fā)癥 3 抗血小板聚集治療 4 改善微循環(huán)治療 5 腦保護(hù)治療 6 康復(fù)治療 眼裂縮小眼裂縮小瞳孔縮小瞳孔縮小眼球下陷眼球下陷泌汗減少泌汗減少(同側(cè)三小同側(cè)三小)腦血管病定 （一側(cè)）大腦半球的病變，可致對(duì)側(cè)對(duì)側(cè)的偏偏癱、單癱、對(duì)側(cè)對(duì)側(cè)的偏偏身感覺(jué)障礙，對(duì)側(cè)對(duì)側(cè)的偏偏盲。 腦干的病變，若只累及一側(cè)，出現(xiàn)交叉癱交叉癱，病變的水平由受累顱神經(jīng)受累顱神經(jīng)決定。如腦干為橫貫性橫貫性損害，則出現(xiàn)四肢癱四肢癱。大腦大腦中腦中腦橋腦橋腦延髓延髓腦神經(jīng)離開(kāi)中樞的部位腦神經(jīng)離開(kāi)中

6、樞的部位 眩暈、惡心、嘔吐、眼震（前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)核） 病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，吞咽困難、構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失（疑疑核、舌咽、迷走神經(jīng)核、舌咽、迷走神經(jīng)） 病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)（繩狀體繩狀體及及脊髓小腦束脊髓小腦束、部分部分小腦半球小腦半球） Horner綜合征（交感神經(jīng)下行纖維交感神經(jīng)下行纖維） 交叉性感覺(jué)障礙，即同側(cè)面部痛溫覺(jué)缺失（三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)脊束核),對(duì)側(cè)偏身痛溫覺(jué)缺失（脊髓丘腦側(cè)束脊髓丘腦側(cè)束）。 由小腦后下動(dòng)脈或外側(cè)延髓動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈或外側(cè)延髓動(dòng)脈供血。閉閉鎖鎖 雙側(cè)橋腦基底部病變：神清，不能講話(huà)，吞咽，雙側(cè)面癱，四肢癱，雙側(cè)病理征。雙側(cè)中樞性癱瘓，（雙側(cè)皮質(zhì)脊

7、髓束和支雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損），只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意（動(dòng)眼、滑車(chē)神經(jīng)動(dòng)眼、滑車(chē)神經(jīng)功能保留）功能保留） 史某，男性，史某，男性，44歲，因四肢麻木歲，因四肢麻木1周入院。周入院。2周前，患者噴周前，患者噴嚏、流涕嚏、流涕“上感上感”癥狀，持續(xù)癥狀，持續(xù)2天自行消失。天自行消失。1周前，漸感四周前，漸感四肢末端麻木，雙手指輕度乏力，扣紐扣、寫(xiě)字、剔牙等精細(xì)肢末端麻木，雙手指輕度乏力，扣紐扣、寫(xiě)字、剔牙等精細(xì)動(dòng)作受限，雙下肢行走如踩棉花，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，動(dòng)作受限，雙下肢行走如踩棉花，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難，無(wú)復(fù)試、吞咽困難、二便障

8、礙。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎無(wú)復(fù)試、吞咽困難、二便障礙。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎CT：C4/5腰腰椎間盤(pán)膨出，治療后無(wú)好轉(zhuǎn)。既往體健，無(wú)椎間盤(pán)膨出，治療后無(wú)好轉(zhuǎn)。既往體健，無(wú)“高血壓、糖尿高血壓、糖尿病病”史，無(wú)毒物接觸史。體查：史，無(wú)毒物接觸史。體查：BP: 108/74mmHg, HR 70次次/分，神清，顱神經(jīng)（）分，神清，顱神經(jīng)（）,四肢肌張力正常，雙上肢近端肌力四肢肌張力正常，雙上肢近端肌力5級(jí)，遠(yuǎn)端肌力級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，雙下肢肌力級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)，四肢腱反射低鈍，病級(jí)，四肢腱反射低鈍，病理征（），雙上肢前臂中下理征（），雙上肢前臂中下1/3水平以下痛觸覺(jué)減退，雙側(cè)水平以下痛觸覺(jué)減退，雙側(cè)足趾痛觸覺(jué)減

9、退，腦膜刺激征（）。入院后腦脊液檢查：足趾痛觸覺(jué)減退，腦膜刺激征（）。入院后腦脊液檢查：顱壓顱壓100mmH20，白細(xì)胞數(shù)：，白細(xì)胞數(shù)：13106/L,蛋白：蛋白：0.63g/L,糖、氯化物正常，細(xì)菌及真菌涂片陰性。血常規(guī)、肝腎功能、糖、氯化物正常，細(xì)菌及真菌涂片陰性。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、肌酶正常，風(fēng)濕三項(xiàng)、自身抗體十項(xiàng)、抗心磷脂抗體、血糖、肌酶正常，風(fēng)濕三項(xiàng)、自身抗體十項(xiàng)、抗心磷脂抗體、腫瘤指標(biāo)、維生素腫瘤指標(biāo)、維生素B12測(cè)定均正常。心電圖、肌電圖（入院測(cè)定均正常。心電圖、肌電圖（入院后第二天）、頭部后第二天）、頭部MR：正常。：正常。 請(qǐng)分析其臨床特點(diǎn)、定位診斷及依據(jù)、定性診斷及依據(jù)

10、、診斷、鑒別診斷，診治措施。 病例 1 中年男性 2 無(wú)糖尿病史，無(wú)毒物接觸史 3起病急，病程較短，起病前一周上感史 4 以肢體遠(yuǎn)端麻木、乏力為主要癥狀。無(wú)發(fā)熱、二便障礙 5 體查：神志清晰，四肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性輕癱，以遠(yuǎn)端為主，四肢手套、襪套樣末梢型感覺(jué)障礙 6 腦脊液蛋白細(xì)胞分離，腫瘤指標(biāo)、抗心磷脂抗體、維生素B12測(cè)定均正常。定位 周?chē)窠?jīng)（多發(fā)性）周?chē)窠?jīng)（多發(fā)性） 依據(jù)：四肢遠(yuǎn)端麻木、乏力為主要，四肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性輕癱，以遠(yuǎn)端為主，四肢手套、襪套樣末梢型感覺(jué)障礙定性 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 依據(jù)： 中年男性，無(wú)糖尿病史，無(wú)毒物接觸史 起病急，病程較短，起病前一周上感史 腦脊液蛋白細(xì)胞分離 腫瘤指標(biāo)、抗心磷脂抗體、維生素B12測(cè)定均正常。 診斷：吉蘭巴雷綜合征診斷：吉蘭巴雷綜合征鑒別1.副腫瘤綜合征 支持點(diǎn)：急性起病，多發(fā)性周?chē)窠?jīng)損害 不支持點(diǎn)：