醫(yī)囑查對制度和執(zhí)行、核對制度及流程

1、醫(yī)囑查對制度 一、醫(yī)囑查對制度 （1）處理長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間,執(zhí)行者簽全名, 若有疑問必須問清楚后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士兩名進(jìn)行查對。 （2）主管護(hù)士和夜班護(hù)士對當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對,每周定期大核對一次,并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對,方可執(zhí)行。   （3）對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后,方可執(zhí)行。 （4）搶救病員時(shí),醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者須復(fù)誦一遍,經(jīng)雙方核實(shí)無誤后,方可執(zhí)行。用過的空安瓿,須經(jīng)2人核對后再棄去。搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)齊醫(yī)囑并簽字。 （5）整理醫(yī)囑、治療

2、卡、服藥卡后,須經(jīng)2人查對。   （6） 護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑1次。 醫(yī)囑制度 一、醫(yī)囑制度 1、醫(yī)囑一般在上午 10:00 之前開出,要求層次分明,內(nèi)容清楚。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。 2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后,要復(fù)查一遍。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑,下達(dá)口頭醫(yī)囑,護(hù)士需復(fù)誦一遍,經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行,醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。3、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑,夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑,每周由護(hù)士長組織總查對一次。整理醫(yī)囑后,需經(jīng)另一人查對,方可執(zhí)行。4、手術(shù)后

3、和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑,重開醫(yī)囑。 5、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑,要交代清楚,并在護(hù)士值班記錄上注明。6、醫(yī)師無醫(yī)囑時(shí),護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫(yī)師不在,護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理,但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。 二、有疑問醫(yī)囑 1、有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯(cuò)誤、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與日常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯(cuò)誤或者疑問。2、當(dāng)班護(hù)士在遇到有疑問醫(yī)囑時(shí),應(yīng)向開出醫(yī)囑的醫(yī)師提出,要求該醫(yī)師重新核實(shí)無誤,并由醫(yī)師簽字確認(rèn)方可執(zhí)行。 3、當(dāng)班護(hù)士對開具的有疑問醫(yī)囑提出質(zhì)疑,找不到開具醫(yī)囑的醫(yī)師時(shí),

4、護(hù)士應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師或者科室主任報(bào)告,直到該醫(yī)囑重新核實(shí)無誤并有相關(guān)人員簽字確認(rèn)方可執(zhí)行。 醫(yī)囑核對處理制度及流程 1、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后,辦公班護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)核對醫(yī)生錄入的電子醫(yī)囑（包括藥品、劑量、濃度、時(shí)間、給藥方法）等。2、按醫(yī)囑處理原則：先臨時(shí)、后長期（先打印或抄寫后）執(zhí)行的原則處理醫(yī)囑。3、將醫(yī)囑治療部分如：肌肉注射、靜脈注射等,打印執(zhí)行卡給責(zé)任班護(hù)士,責(zé)任班護(hù)士必須與辦公班護(hù)士配合查對醫(yī)囑無誤后備藥,請責(zé)辦班護(hù)士再次核對后方可執(zhí)行。4、將護(hù)理部分如：吸氧或停止、灌腸、使用或停止心電監(jiān)護(hù)等,寫到護(hù)理執(zhí)行本上,責(zé)任護(hù)士與辦公班護(hù)士配合查對后方可執(zhí)行。5、打印醫(yī)技執(zhí)行單交給責(zé)任護(hù)士,由責(zé)

5、任護(hù)士準(zhǔn)備相應(yīng)的標(biāo)本容器,向病人告知留取標(biāo)本及各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)。6、對可疑的醫(yī)囑,必須查清后方可執(zhí)行。7、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑,應(yīng)在交接班時(shí)口頭和書面均交待清楚。8、所有醫(yī)囑處理完成后,由責(zé)主班護(hù)士與責(zé)任班護(hù)士再次進(jìn)行總查對并記錄簽名。9、醫(yī)囑執(zhí)行后,應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng),必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)與醫(yī)生反饋。10、緊急搶救情況下醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑,按“口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行制度”里的規(guī)定執(zhí)行。流程：醫(yī)生下達(dá)電子醫(yī)囑 護(hù)士點(diǎn)擊“醫(yī)囑審核”并仔細(xì)查對 點(diǎn)擊“核對執(zhí)行” 對醫(yī)囑治療部分：點(diǎn)擊“生成處方”,打印輸液卡,責(zé)任班核對、備藥及執(zhí)行 對護(hù)理部分：轉(zhuǎn)抄護(hù)理本,責(zé)任班核對、執(zhí)行 記費(fèi) 打印醫(yī)技執(zhí)行單

6、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程1、在非搶救情況下,護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑。2、危重?fù)尵冗^程中,醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后,護(hù)士需重復(fù)一遍,得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí),需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱,劑量及給藥途徑,以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)在六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí),接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述,確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。6、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。 口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程 （1）醫(yī)生下達(dá)口頭遺囑 （2）護(hù)士復(fù)誦一遍 （3）與醫(yī)生配合核對藥物    （4）實(shí)施治療護(hù)理    （5）保留空安瓿