呼吸生理與呼吸模式精要PPT課件

1、一、呼吸系統(tǒng)解剖生一、呼吸系統(tǒng)解剖生理理呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個概念肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的整個呼吸過程（廣義的“呼吸呼吸”）自主呼吸的過程自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題呼吸過程中的血液循環(huán)問題第1頁/共103頁一、呼吸系統(tǒng)解剖生理呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題第2頁/共103頁呼吸系統(tǒng)上呼吸道：上呼吸道：F鼻和鼻腔鼻和鼻腔 過濾、濕化、加溫過濾、濕化、加溫F咽咽F喉喉呼吸機呼吸機( (應(yīng)用氣插和氣切應(yīng)用氣插和氣切）: :吸入吸入 呼出過濾器呼出過濾器電子濕化器電子濕化器 人工鼻人工鼻

2、第3頁/共103頁呼吸系統(tǒng)下呼吸道：下呼吸道：F氣管氣管F支氣管支氣管F終末細支氣管終末細支氣管 肺泡肺泡 ( (肺內(nèi)氣體交換肺內(nèi)氣體交換) )第4頁/共103頁一、呼吸系統(tǒng)解剖生理呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題第5頁/共103頁肺容量潮氣量潮氣量( (TV)TV)補氣量補氣量( (IRV)IRV)補呼氣量補呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)潮氣量潮氣量( (

3、TV)TV)：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量 成人約成人約400-500400-500毫升毫升第6頁/共103頁肺容量潮氣量潮氣量( (TV)TV)補氣量補氣量( (IRV)IRV)補呼氣量補呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)補氣量補氣量( (IRV)IRV)：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量平靜吸氣后所能吸入的最大氣量 正常成人約正常成人約2500-26002500-2600毫升毫升第7頁/共103頁肺容

4、量潮氣量潮氣量( (TV)TV)補氣量補氣量( (IRV)IRV)補呼氣量補呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量平靜呼氣后能吸入的最大氣量 IC=TV+IRV IC=TV+IRV第8頁/共103頁肺容量潮氣量潮氣量( (TV)TV)補氣量補氣量( (IRV)IRV)補呼氣量補呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FR

5、C)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)補呼氣量補呼氣量( (ERV)ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量平靜呼氣后所能呼出的最大氣量第9頁/共103頁肺容量潮氣量潮氣量( (TV)TV)補氣量補氣量( (IRV)IRV)補呼氣量補呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量第10頁/共103

6、頁肺容量潮氣量潮氣量( (TV)TV)補氣量補氣量( (IRV)IRV)補呼氣量補呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量 FRC=RC+ERV FRC=RC+ERV第11頁/共103頁肺容量F功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)的臨床意義：的臨床意義：nFRCFRC在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩沖作用，在生理上起著穩(wěn)定肺泡氣體分壓的緩

7、沖作用，減少了通氣間隙時對肺泡內(nèi)氣體交換的影響減少了通氣間隙時對肺泡內(nèi)氣體交換的影響n如果沒有如果沒有FRCFRC，呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)生靜呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)生靜- -動脈血分流動脈血分流nFRCFRC增加提示肺泡擴張，增加提示肺泡擴張，F(xiàn)RCFRC減少說明肺泡縮小或減少說明肺泡縮小或塌陷塌陷F機械通氣：機械通氣：PEEP PEEP 增加功能殘氣量增加功能殘氣量( (FRC)FRC)第12頁/共103頁肺容量潮氣量潮氣量( (TV)TV)補氣量補氣量( (IRV)IRV)補呼氣量補呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FR

8、C)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)肺活量肺活量( (VC)VC)：最大吸氣后能呼出的最大氣量最大吸氣后能呼出的最大氣量 VC=IRV+TV+ERV VC=IRV+TV+ERV 正常成人約正常成人約45004500毫升毫升第13頁/共103頁肺容量潮氣量潮氣量( (TV)TV)補氣量補氣量( (IRV)IRV)補呼氣量補呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)吸氣量吸氣量( (IC)IC)肺總?cè)萘糠?/p>

9、總?cè)萘? (TLC)TLC)：肺內(nèi)所含的總氣量肺內(nèi)所含的總氣量 TLC=VC+RC TLC=VC+RC第14頁/共103頁肺容量潮氣量潮氣量( (TV)TV)補氣量補氣量( (IRV)IRV)吸氣量吸氣量( (IC)IC)補呼氣量補呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)第15頁/共103頁一、呼吸系統(tǒng)解剖生理呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題第16頁/共103頁整個呼吸過程( (廣義的“呼吸”)

10、)機械通氣機械通氣F肺部換氣：肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出F肺內(nèi)氣體交換肺內(nèi)氣體交換( (氧合氧合) )：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細血血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細血管內(nèi)外的交換擴散管內(nèi)外的交換擴散 靜脈血靜脈血 動脈血動脈血F血液循環(huán)：血液循環(huán)：血液將動脈血血液將動脈血( (O2)O2)帶到身體各部分，將帶到身體各部分，將靜脈血靜脈血( (CO2)CO2)帶回肺泡毛細血管帶回肺泡毛細血管F細胞內(nèi)呼吸：細胞內(nèi)呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細胞血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細胞間的交換擴散間的交換擴散 動脈血動脈血 靜脈血靜脈血第17頁/共

11、103頁一、呼吸系統(tǒng)解剖生理呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題第18頁/共103頁自主呼吸的換氣過程：主動吸氣，被動呼氣第19頁/共103頁隔肌和肋間肌收縮隔肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積增大胸內(nèi)容積增大胸膜內(nèi)壓變負胸膜內(nèi)壓變負肺擴張肺擴張肺內(nèi)壓變負肺內(nèi)壓變負外界空氣流外界空氣流( (壓壓) )入肺中入肺中胸膜內(nèi)壓胸膜內(nèi)壓肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓肺內(nèi)氣量肺內(nèi)氣量第20頁/共103頁一、呼吸系統(tǒng)解剖生理呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的“呼吸”）自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題第21頁/共103頁呼吸過程中的血液循環(huán)問題 肌肉

12、泵“呼吸泵”第22頁/共103頁吸氣時：吸氣時： - - 胸內(nèi)胸內(nèi)Pressure - - 腹內(nèi)腹內(nèi)Pressure 自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作的作用用第23頁/共103頁自主呼吸中“呼吸泵”的作用呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系和循環(huán)系統(tǒng)的和諧統(tǒng)的和諧工作工作自然自然進化的結(jié)進化的結(jié)果果第24頁/共103頁一、呼吸系統(tǒng)解剖生理一、呼吸系統(tǒng)解剖生理回回 顧顧呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)肺容量的幾個概念肺容量的幾個概念整個呼吸過程（廣義的整個呼吸過程（廣義的“呼吸呼吸”）自主呼吸的過程自主呼吸的過程呼吸過程中的血液循環(huán)問題呼吸過程中的血液循環(huán)問題第25頁/共103頁二、呼吸機的基本模式

13、二、呼吸機的基本模式呼吸機的基本概念呼吸機的基本概念機械通氣和心肺對抗機械通氣和心肺對抗呼吸機的幾個重要參數(shù)呼吸機的幾個重要參數(shù)呼吸模式呼吸模式壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)第26頁/共103頁二、呼吸機的基本模式呼吸機的基本概念機械通氣和心肺對抗呼吸機的幾個重要參數(shù)呼吸模式壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)第27頁/共103頁呼吸機基本概念什么是呼吸機？什么是呼吸機？呼吸機呼吸機 電子打氣筒電子打氣筒！第28頁/共103頁呼吸機分類 按使用對象 成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機 按工作原理 氣控氣動、電控氣動、電控電動呼吸機 按人機接口方式 有創(chuàng)或無創(chuàng)正壓通氣呼吸機 按機器的功能 急救、治療、家用

14、、高頻振蕩第29頁/共103頁呼吸機系統(tǒng)簡圖第30頁/共103頁二、呼吸機的基本模式呼吸機的基本概念機械通氣和心肺對抗呼吸機的幾個重要參數(shù)呼吸模式壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)第31頁/共103頁自主呼吸 vs. vs. 正壓通氣Pressure壓力壓力Volume容量容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 正壓通氣正壓通氣第32頁/共103頁吸氣時：吸氣時： - - 胸內(nèi)胸內(nèi)Pressure - - 腹內(nèi)腹內(nèi)Pressure 自然進程的破壞：自然進程的破壞：“呼吸泵呼吸泵”作用的喪失作用的喪失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血壓低血壓, ,組織灌注減少組織灌注減少機械機械(正壓正壓

15、)通氣與心肺對抗通氣與心肺對抗第33頁/共103頁二、呼吸機的基本模式呼吸機的基本概念機械通氣和心肺對抗呼吸機的幾個重要參數(shù)呼吸模式壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)第34頁/共103頁呼吸三要素: :壓力、容( (流) )量和時間流速流速- -時間曲線時間曲線壓力壓力- -時間曲線時間曲線壓力壓力(P )：Pressure容量容量(V )：Volume流速流速( f )：Flow時間時間( t )：Time吸呼比吸呼比 ( I : E ): 其中：其中： 吸氣相吸氣相( I ) = 吸氣時間吸氣時間(Insp.)+平臺時間平臺時間(Pause) 呼氣相呼氣相( E ) = 呼氣時間呼氣時間(Exp.) 正比

16、通氣、反比通氣正比通氣、反比通氣屏氣：屏氣：氣體擴散肺內(nèi)交換第35頁/共103頁重要呼吸參數(shù)壓力壓力- -時間曲線時間曲線流速流速- -時間曲線時間曲線平臺壓力平臺壓力:氣體均勻擴散后氣體均勻擴散后峰值壓力峰值壓力(PIP)潛在危害：潛在危害：氣壓傷、心肺對抗氣壓傷、心肺對抗呼氣末壓力呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速吸氣流速呼氣末流速呼氣末流速呼出潮氣量呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量呼出潮氣量阻力壓阻力壓Presi順應(yīng)性壓順應(yīng)性壓PcompINSP PAUSE:肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性Comp. = 潮氣量潮氣量VT / 順應(yīng)性壓順應(yīng)性壓Pcomp ml / cmH2O

17、氣道阻力氣道阻力Resi. = 阻力壓阻力壓Presi / 吸氣流速吸氣流速Insp Flow cmH2O / l / min EXP PAUSE:(End Exp Flow 0)內(nèi)源性內(nèi)源性PEEPi, Auto-PEEP 總總PEEPtot吸入潮氣量吸入潮氣量第36頁/共103頁二、呼吸機的基本模式呼吸機的基本概念機械通氣和心肺對抗呼吸機的幾個重要參數(shù)呼吸模式壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)第37頁/共103頁呼吸模式呼吸模式： 輔助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV) 半自主型: 同步間歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontaneous) 控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方

18、式容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持壓力支持(PSV): Pressure Support第38頁/共103頁A/C（機控）第39頁/共103頁輔助/ /控制模式( (A/C):A/C):機控呼吸 臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸 呼吸機根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣： 潮氣量或壓力 流速和流速波形，或吸氣時間 呼吸頻率 由機器啟動，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure第40頁/共103頁 優(yōu)點 可提供完全的通氣支持 可控制

19、呼吸頻率 缺點 設(shè)置值有時可能不能滿足病人的通氣需求 需檢查血氣指標( (PHPH、POPO2 2、PCOPCO2 2) ) 當(dāng)輔助呼吸增加時，分鐘通氣量可能會增加 可引起過度通氣 需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警第41頁/共103頁自主型(Spontaneous) 臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率 定義 要求有主動的自主呼吸驅(qū)動力 連續(xù)氣道正壓( (CPAP)CPAP)：恒定的正壓( (PEEP)PEEP)作用于整個自主呼吸過程中 可提供或不提供吸氣支持( (PSV)PSV)第42頁/共103頁 可減少呼吸作功( (WOB)WOB) 潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定 通常是拔管前

20、最后的通氣模式10 cm H2O PEEPTime自主型(Spontaneous)第43頁/共103頁呼吸機監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間呼吸機監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時間 如果這個時間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時間如果這個時間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時間(默認值：默認值：20秒秒)，窒息窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作通氣開始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作 當(dāng)呼吸機監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式當(dāng)呼吸機監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動停止，按原模式通氣通氣窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換 (Apnea Vent

21、ilation)第44頁/共103頁半自主型:同步間隙指令通氣 ( (SIMV)SIMV) 臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸 由呼吸機強制通氣和自主呼吸組合而成 強制通氣是由機器啟動( (IMV)IMV)或病人觸發(fā)( (SIMV)SIMV) 在自主呼吸時，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強制通氣病人觸發(fā)的強制通氣(A)病人觸發(fā)病人觸發(fā)病人觸發(fā)的自主通氣病人觸發(fā)的自主通氣(S)機器啟動機器啟動的強制通氣的強制通氣(C)第45頁/共103頁壓力壓力- -時間曲線時間曲線流量流量- -時間曲線時間曲線半自主型組合: : 同步間隙指令通氣( (SIMV)SIMV) 強制呼吸

22、 + + 自主呼吸強制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)自主呼吸:無壓力支持(PSV)第46頁/共103頁半自主型: :同步間隙指令通氣( (SIMV)SIMV) 優(yōu)點 同步呼吸可改善病人的舒適性 可減少病人和呼吸機之間的對抗 相比A/CA/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生F缺點缺點n如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對病人如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對病人的支持就會不足的支持就會不足第47頁/共103頁呼吸模式呼吸模式： 輔助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV) 半自主型: 同步間歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontaneous)控制呼吸方式： 容量控制方式(VC

23、V):Volume Control 壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support第48頁/共103頁控制呼吸容量控制(VCV):Volume Control壓力壓力- -時間曲線時間曲線流量流量- -時間曲線時間曲線潮氣量固定潮氣量固定按病人理想公斤體重按病人理想公斤體重(IBW)設(shè)定設(shè)定: 7-10ml/kg , 從低潮氣量開始從低潮氣量開始(肺保護性通氣肺保護性通氣)設(shè)定：潮氣量、吸氣流速和波形、設(shè)定：潮氣量、吸氣流速和波形、 呼吸頻率呼吸頻率壓力：隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化壓

24、力：隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化第49頁/共103頁潮氣量 IBW 7-10ml/kg 理想公斤體重計算公式 容控時直接設(shè)定潮氣量第50頁/共103頁呼吸頻率 各年齡組的正常呼吸頻率 新生兒呼吸頻率為4050次min 嬰兒為3040次min 年長兒為2025次min 成人為1220次min第51頁/共103頁 應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV 應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定 慢頻率通氣有利于呼氣 而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響 應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調(diào)SIMV的輔

25、助頻率。呼吸頻率第52頁/共103頁氣流的形態(tài)：波形選擇 遞減波 方波 正弦波 某些品牌具有第53頁/共103頁吸氣流速的設(shè)定 臨床應(yīng)用 過高的氣流可產(chǎn)生較高的平均氣道壓(MAP)，但患者可能難以忍受（超過80L/min） 起始流速小可不致于使順應(yīng)性好的肺泡單位快速膨脹而與順應(yīng)性差的肺泡單位之間產(chǎn)生剪切力(shear force)，但有時患者會感到氣短 一般4060 L/min，根據(jù)吸呼比調(diào)節(jié)第54頁/共103頁平臺時間 一般設(shè)置為吸氣時間的15或秒 也叫屏氣時間，可增加氣體交換的時間，改善氧合 改變平臺時間可以改變吸呼比第55頁/共103頁 優(yōu)點 醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需

26、求 缺點 吸氣峰壓可能會很高(特別是氣道阻力較大時), 容易引起氣壓傷和心肺對抗控制呼吸容量控制(VCV):Volume Control第56頁/共103頁控制呼吸壓力控制(PCV): Pressure Control設(shè)定：吸氣壓力、吸氣時間、呼吸頻率設(shè)定：吸氣壓力、吸氣時間、呼吸頻率流速波形：遞減波，隨流速波形：遞減波，隨氣道阻力而變化氣道阻力而變化潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化壓力壓力- -時間曲線時間曲線流量流量- -時間曲線時間曲線監(jiān)測潮氣量是否滿足病人需求監(jiān)測潮氣量是否滿足病人需求:根據(jù)病人理想公斤體重根據(jù)病人理想公斤體重(IBW)7-10ml/1kg 第57頁/共

27、103頁壓力潮氣量 定壓（壓力支持和壓力控制）通氣 潮氣量不能直接調(diào)節(jié)，可以監(jiān)測，與病人肺的順應(yīng)性有關(guān) 只能通過調(diào)節(jié)吸氣壓力、吸氣時間和吸氣流速等來間接調(diào)節(jié)，并通過觀察胸廓起伏及聽診兩肺通氣情況，來初步判斷通氣效果第58頁/共103頁吸氣峰壓PIPPIP原則上，盡量以較低的PIP維持血氣在正常低限即可n當(dāng)呼吸系統(tǒng)無病變時，PIP一般為15cmH2O左右n輕度病變1520cmH2On中度病變2030cmH2On重度病變大于30cmH2O第59頁/共103頁增加吸氣峰壓PIPPIP 改善通氣最有效的方法 增加平均氣道壓及PaO2 增加潮氣量 降低PaCO2 明顯增加氣胸發(fā)生的機會 增加發(fā)生容量傷(

28、volutrauma)的危險性 峰壓不超過 40 cmH40 cmH2 2O,O,平臺壓不超過 30 cmH30 cmH2 2O O第60頁/共103頁呼吸頻率 各年齡組的正常呼吸頻率 新生兒呼吸頻率為4050次min 嬰兒為3040次min 年長兒為2025次min 成人為1220次min第61頁/共103頁吸呼比值(IE)(IE)及吸氣時間 根據(jù)所患疾病的病理生理特點來設(shè)置 一般來說 IE為，采用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用 吸氣時間為新生兒秒嬰幼兒 秒年長兒秒成人秒 延長Ti或增加I：E ，可增加氣道壓力和加強氧合 在ARDS可適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比

29、通氣 （I/E1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，有利于改善氣體分布和氧合。第62頁/共103頁氣流的形態(tài) 遞減波第63頁/共103頁吸氣流速 臨床應(yīng)用 與壓力上升梯度有關(guān) 過高的氣流可產(chǎn)生較高的平均氣道壓(MAP)，但患者可能難以忍受（超過80L/min） 通過觀察患者通氣舒適程度，可調(diào)節(jié)出最佳的上升時間第64頁/共103頁新觀點：壓力上升梯度(流量加速百分比)40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE 使吸氣流速的上升符合病人的需求 范圍 1 - 100% (默認

30、值 50%)第65頁/共103頁壓力上升梯度 默認值為50 可影響到峰值壓力 可根據(jù)病人肺部病情調(diào)節(jié)PCV和PSV壓力上升梯度，減慢壓力上升梯度可避免壓力過沖(避免產(chǎn)生使順應(yīng)性較差的肺組織拉傷的應(yīng)力)，加快壓力上升梯度可加速氣體彌散(不適用于氣道阻力較大的病人) 某些品牌的呼吸機為具體的時間或吸氣時間的百分比第66頁/共103頁 優(yōu)點 可減少氣壓傷的發(fā)生率 可使塌陷或過度膨脹的肺泡恢復(fù) 改善氣體分布 缺點 當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時，潮氣量隨著改變 (如 ARDS、肺水腫病人) 如吸氣時間延長(適當(dāng)?shù)奈鼩鈺r間延長以保證潮氣量), 病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑控制呼吸壓力控制(PCV): Pres

31、sure Control第67頁/共103頁自主呼吸壓力支持(PSV): Pressure Support壓力壓力- -時間曲線時間曲線流量流量- -時間曲線時間曲線1. 由病人觸發(fā)呼吸由病人觸發(fā)呼吸: 壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2. 吸氣壓力固定吸氣壓力固定 根據(jù)病人情況設(shè)定根據(jù)病人情況設(shè)定3. 呼氣靈敏度：呼氣靈敏度： 送氣流速為峰值流速的送氣流速為峰值流速的25%時時 由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣F吸氣流速吸氣流速: 遞減波遞減波F病人決定呼吸頻率、峰流速病人決定呼吸頻率、峰流速 吸氣時間和潮氣量吸氣時間和潮氣量第68頁/共103頁壓力支持（PSV） 呼吸頻率由病人決定 吸氣時

32、間（吸呼比）由病人決定 只需設(shè)定壓力支持的大小第69頁/共103頁壓力支持的大小 根據(jù)呼出潮氣量調(diào)節(jié) 壓力支持的潮氣量與病人的呼出潮氣量之和超出評估值壓力支持減小 壓力支持的潮氣量與病人的呼出潮氣量之和低于評估值壓力支持增大第70頁/共103頁 默認25%25% 當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比時，壓力支持通氣被終止 “呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機送氣時預(yù)計達到的吸氣流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria新觀點新觀點:呼氣靈敏度呼氣靈敏度 Es

33、ens第71頁/共103頁呼氣靈敏度 默認值為25 可影響吸氣時間，影響病人的舒適程度 跟根據(jù)吸氣時間的長短調(diào)整呼氣靈敏度的大小第72頁/共103頁 優(yōu)點 病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個呼吸過程 克服吸氣流速通過氣管插管和人工氣道時的阻力 病人感到舒適 可減少人機對抗 缺點 如果病人狀況改變時，由于呼吸機保持恒定的支持水平，可能會發(fā)生通氣支持不足 病人順應(yīng)性、阻力的變化 病人疲勞, ,自主呼吸的減弱自主呼吸壓力支持(PSV): Pressure Support第73頁/共103頁 病人的評估值 監(jiān)測呼出潮氣量(7-10(7-10ml/1kg)ml/1kg) 監(jiān)測是否有呼吸頻率的降低 PSVPS

34、V的適用人群 有完整呼吸中樞的自主呼吸病人自主呼吸壓力支持(PSV): Pressure Support第74頁/共103頁自主呼吸: CPAP(持續(xù)氣道正壓呼吸)壓力壓力- -時間曲線時間曲線流量流量- -時間曲線時間曲線吸氣觸發(fā)靈敏度吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣靈敏度呼氣靈敏度第75頁/共103頁40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE半自主型組合: : 同步間隙指令通氣( (SIMV)SIMV) 強制呼吸 + + 自主呼吸強制呼吸:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(P

35、CV)自主呼吸:可加壓力支持(PSV)第76頁/共103頁二、呼吸機的基本模式呼吸機的基本概念機械通氣和心肺對抗呼吸機的幾個重要參數(shù)呼吸模式壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)第77頁/共103頁觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度 達到觸發(fā)靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)供氣 觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)第78頁/共103頁壓力觸發(fā) 封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉 病人橫膈收縮，開始吸氣動作 病人作功使呼吸機回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負壓 X X第79頁/共103頁壓力觸發(fā) 當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時，呼吸機將觸發(fā)呼吸 從病人吸氣作功到呼吸機觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時間（吸氣閥打開時間+ +氣體從吸氣閥到插管時間） 如存在AU

36、TO-PEEP, ,觸發(fā)較困難 ( (須克服AUTO-PEEP) 氣道漏氣時( (如小兒無囊氣切、氣插) )無法應(yīng)用BaselinePatient effort TriggerPressure第80頁/共103頁流速觸發(fā) 開放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開 呼氣末，呼吸機提供一個低水平的連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow無觸發(fā)無觸發(fā): : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速第81頁/共103頁流速觸發(fā) 病人橫膈收縮，吸氣作功開始 當(dāng)病人開始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機

37、將觸發(fā)呼吸Delivered flowLess flow returned病人觸發(fā)病人觸發(fā): : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度第82頁/共103頁流速觸發(fā) 低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功，有效地降低病人觸發(fā)呼吸機工作所作的呼吸功 可用于有AUTO-PEEP(COPDAUTO-PEEP(COPD和哮喘) )的病人 可減少病人作功和呼吸機供氣之間的時間延遲；與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機的反應(yīng)時間 All inspiratory efforts recognizedTimePressure第83頁/共103頁A/C（壓力隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化）（

38、壓力隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化）（潮氣量隨病人順應(yīng)性變化）（潮氣量隨病人順應(yīng)性變化）（PS壓力支持恒定，壓力支持恒定，VS潮氣量恒定）潮氣量恒定）第84頁/共103頁PEEP(PEEP(呼氣末正壓) ) 增加功能殘氣量( (FRC),FRC),并可改善氧合 防止小氣道陷閉，使萎陷的肺泡復(fù)張, ,功能殘氣量增加, ,改善氣體分布, ,分流減少, ,V VQ Q改善, , 氧合改善P Pa aO O2 2 使肺泡分布至肺毛細血管周圍空間 可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEP第85頁/共103頁PEEP / CPAPPEEP / CPAP 優(yōu)點： 預(yù)防和/ /或改善肺不張 改善氧合 潛在的副

39、作用： 由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低 氣壓傷 增加顱內(nèi)壓第86頁/共103頁PEEPPEEP的設(shè)置 根據(jù)所測PEEPi的大小加用 PEEP ，所加用的 PEEP為所測 PEEPi 值的70% 80% 生理性PEEP，一般為35cmH2O，可消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢 定容條件下從低水平開始逐漸增加PEEP ,同時監(jiān)則吸氣峰壓和吸氣平臺壓，以不引起吸氣峰壓和吸氣平臺壓升高的最大PEEP再略退回lcm H2O較為恰當(dāng)。 以呼吸靜態(tài)壓力一容積曲線( (P PV V曲線) )第87頁/共103頁2021-10-2988 常用的PEEP調(diào)節(jié)方法： FiO2-PEEP遞增法(P

40、aO2經(jīng)驗法)：首先設(shè)定機械通氣的氧合目標，一般為PaO2 6080mmHg，或SaO2 8895%，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以達到氧合目標的PEEP水平為適當(dāng)?shù)腜EEP 低位轉(zhuǎn)折點法：該方法首先以低流速法描記壓力-容積曲線，以目測法或雙向直線回歸法測定低位轉(zhuǎn)折點壓力(Pinf)，以作為設(shè)置PEEP的依據(jù)(Pinf2cmH2O) 平臺壓（Pplat）法：依據(jù)動態(tài)觀察Pplat的變化選擇最佳PEEP，原則上Pplat增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值即可進一步調(diào)節(jié)PEEP直至Pplat增加值PEEP調(diào)節(jié)增加值，然后降低1-2cmH2O即可第88頁/共103頁第89頁/共103頁 應(yīng)用時需注意 PEEPPEEP的增加或減少應(yīng)小量進行，通常以增加或減少3-5cmH2O3-5cmH2O為宜。每次增減之前，應(yīng)測血氣、血壓、必要時監(jiān)測心輸出量； 如有心輸出量降低 如低血壓等，雖已適當(dāng)增加心臟前負荷及運用心臟正性藥物，仍無效，應(yīng)降低PEEPPEEP水平; ; 吸入氧濃度的改變不要與PEEPPEEP水平的改變同時進行； PEEPPEEP水平較高時，應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測。第90頁/共103頁最佳PEEP(best PEEP)PEEP(best PEEP) 最佳氧合狀態(tài) 最大氧運輸量（DODO2 2） 最好順應(yīng)性 最低肺血管阻力 最低Q Q S S/Q /Q