器官移植與組織配型新技術(shù)新進(jìn)展浙江大學(xué)123PPT課件

1、第1頁(yè)/共37頁(yè)第2頁(yè)/共37頁(yè)第3頁(yè)/共37頁(yè)內(nèi)容提要 男性不育概述 定義* 流行病學(xué) 男性不育病因分類* 睪丸前 睪丸 睪丸后 特發(fā)性 男性不育診斷 病史 體檢 輔助檢查（精液分析*） 男性不育治療 對(duì)因治療 輔助生殖第4頁(yè)/共37頁(yè)第5頁(yè)/共37頁(yè)男性不育癥的定義 夫婦同居生活1 1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥（WHOWHO）。 正常情況下，生育力正常的夫婦單月懷孕率為20%20%25%25%，半年懷孕率為75%75%，1 1年懷孕率為90%90%。 男性不育癥不是一種獨(dú)立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結(jié)果第6頁(yè)/共37頁(yè)男性不育癥的

2、流行病學(xué) 據(jù) WHO 調(diào)查，15%的育齡夫婦存在著不育的問(wèn)題，而發(fā)展中國(guó)家的某些地區(qū)可高達(dá)30%，男女雙方原因各占50%。中國(guó)育齡夫婦不育約58% 有研究認(rèn)為，在過(guò)去的20 多年里，高加索白種人男性的精子濃度以平均每年2.6%速度下降，正常精子比例和活動(dòng)力平均每年分別下降了0.7%和0.3%。第7頁(yè)/共37頁(yè) 我國(guó)人口和計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)研究所對(duì)1981 年-1996 年間公開(kāi)發(fā)表的，來(lái)源于北京、上海、天津等39 個(gè)市、縣、256份文獻(xiàn)共11726 人的精子分析數(shù)據(jù)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，我國(guó)男性的精液整體質(zhì)量正以每年1%的速度下降。 但研究還顯示精子濃度有下降趨勢(shì)，但精子活力變化不大。男性不育癥

3、的流行病學(xué)第8頁(yè)/共37頁(yè)病因分類-睪丸前因素(1/3)睪丸前因素：男性不育的內(nèi)分泌性病因，該類患者生育功能的損害系繼發(fā)于體內(nèi)激素的失衡。1、丘腦疾?。?）促性腺激素缺乏卡爾曼氏綜合癥（Kallmanns syndrome） 促性腺激素釋放激素（GnRH）分泌障礙，導(dǎo)致促性腺激素分泌減少而繼發(fā)性腺功能減退。（2）選擇性黃體生成素（LH）缺乏癥又稱生殖性無(wú)睪癥，罕見(jiàn) ，血清激素檢查L(zhǎng)H 缺乏。（3）選擇性卵泡刺激素（FSH）缺乏癥該病極為罕見(jiàn)，垂體FSH 分泌不足 ，無(wú)精子癥或極度少精子癥。（4）先天性低促性腺激素綜合癥第9頁(yè)/共37頁(yè)2、垂體疾病（1）垂體功能不足由于腫瘤、感染、梗死、手術(shù)、放

4、射、浸潤(rùn)和肉芽腫性病變等影響垂體功能所致。血睪酮水平低下伴促性腺激素低下或正常偏低，全垂體功能障礙者，血清皮質(zhì)類固醇低下，血FSH 和生長(zhǎng)素水平也低下。（2）高泌乳素血癥常見(jiàn)于垂體腺瘤。泌乳素過(guò)高會(huì)引起FSH、LH 和睪酮降低，導(dǎo)致性欲喪失、ED、溢乳、男性乳腺增生和生精障礙。病因分類-睪丸前因素(2/3)第10頁(yè)/共37頁(yè)3、內(nèi)源性或外源性激素異常（1）雌激素和（或）雄激素過(guò)多常見(jiàn)于口服類固醇激素、先天性腎上腺增生、有活性的腎上腺腫瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞腫瘤。而過(guò)度肥胖、肝功能不全是雌激素增多的常見(jiàn)原因。（2）糖皮質(zhì)激素過(guò)多多見(jiàn)于庫(kù)欣綜合癥（Cushings syndrome）或醫(yī)源性攝入增加。（

5、3）甲狀腺功能亢進(jìn)或減退甲狀腺功能的平衡通過(guò)垂體和睪丸兩個(gè)層面來(lái)影響生精，甲亢或甲減可改變下丘腦激素的分泌和雌/雄激素比值，甲狀腺功能異常約占男性不育原因的0.5%。病因分類-睪丸前因素(3/3)第11頁(yè)/共37頁(yè)（一）先天性異常1、染色體或基因異常（1）克氏綜合癥（Klinefelters syndrome）。又稱原發(fā)小睪丸癥。90%為47，XXY，10%為47，XXY/46，XY 嵌合型。（2）XX 男性綜合癥（XX male syndrome 又稱性倒錯(cuò)綜合癥）。 （3）XYY 綜合癥（XYY syndrome）。 （4）Noonan 綜合癥（Noonan syndrome)。染色體核型

6、大部分為正常46，XY，少數(shù)為45, X0 或嵌合型（45, X0/46, XY）。（5）Y 染色體微缺失。2、隱睪隱睪早產(chǎn)兒隱睪發(fā)病率約30%，新生兒為3.4%5.8%，1 歲時(shí)約0.66%，成人為0.3%。3、雄激素功能障礙主要為雄激素不敏感綜合癥，和外周雄激素抵抗 。4、其他比較少見(jiàn)的綜合癥肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良、無(wú)睪丸癥、唯支持細(xì)胞綜合癥等。病因分類-睪丸因素(1/3)第12頁(yè)/共37頁(yè)（二）生殖腺毒素（gonad-toxin）常見(jiàn)的有射線、藥物、食物、生活和工作環(huán)境因素等。（三）全身性疾病 腎功能衰竭尿毒癥、肝硬化與肝功能不全、鐮形細(xì)胞病等。（四）感染（睪丸炎）青春期后的腮腺炎30%合并睪

7、丸炎，常為單側(cè)，雙側(cè)發(fā)病率為10%30%，睪丸萎縮 是病毒性睪丸炎最常見(jiàn)的嚴(yán)重后果，但它較少見(jiàn)于細(xì)菌感染。病因分類-睪丸因素(2/3)第13頁(yè)/共37頁(yè)（五）睪丸創(chuàng)傷和手術(shù)1.血管性因素：精索靜脈曲張90%位于左側(cè)，在不育癥患者中的發(fā)病率近40%。精索靜脈曲張引起不育是多多種因素綜合作用的結(jié)果，但精索靜脈曲張導(dǎo)致男性不育的機(jī)制仍存在爭(zhēng)議。2.睪丸扭轉(zhuǎn)：可引起睪丸缺血性損傷，損傷程度與缺血程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，現(xiàn)在認(rèn)為一側(cè)扭轉(zhuǎn)可引起對(duì)側(cè)睪丸發(fā)生組織學(xué)變化。3.免疫性因素：由于自身抗精子抗體陽(yáng)性導(dǎo)致的男性不育癥病因分類-睪丸因素(3/3)第14頁(yè)/共37頁(yè)（一）輸精管道梗阻梗阻性無(wú)精子癥在男性不育患

8、者中約7%10%。1、先天性梗阻。 （1）囊性纖維化（Cystic fibrosis, CF）（2）揚(yáng)氏綜合癥（Yong syndrome （3）特發(fā)性附睪梗阻（Idiopathic epididymis obstruction （4）成人多囊腎疾病（Adult polycystic kidney disease, APKD 當(dāng)附睪或精囊腺有梗阻性囊腫時(shí)可導(dǎo)致不育。（5）射精管阻塞（Ejaculatory duct blockage）：占無(wú)精子癥病因的5%，可以是先天性的如苗勒管囊腫（Mullerian duct cyst）、沃爾夫管囊腫（Wolffian duct cyst）或閉鎖，也可是獲

9、得性的如精囊結(jié)石或手術(shù)炎癥的疤痕。病因分類-睪丸后因素(1/4)第15頁(yè)/共37頁(yè)2、獲得性梗阻 主要為生殖系統(tǒng)感染、輸精管結(jié)扎切除術(shù)、腹股溝區(qū)的手術(shù)，意外損傷輸精管。 3、功能性梗阻。 不射精或逆行性射精 。（二）精子功能或運(yùn)動(dòng)障礙1、纖毛不動(dòng)綜合癥（Immotile cilia syndrome）。該病是由于精子運(yùn)動(dòng)器或軸突異常而導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)力的降低或喪失，從而導(dǎo)致生育障礙。2、成熟障礙（Maturation arrest）。常見(jiàn)于輸精管結(jié)扎再通后。由于結(jié)扎后附睪管內(nèi)長(zhǎng)期高壓損傷了附睪功能，再通后精子通過(guò)附睪時(shí)未獲得正常的成熟和運(yùn)動(dòng)能力，因此活力低下，但精子數(shù)目可以正常。病因分類-睪丸后因素

10、(2/4)第16頁(yè)/共37頁(yè)（三）免疫性不育2%10%的不育與免疫因素有關(guān)，抗精子抗體（Antisperm antibody, AsAb）是免疫性不育的重要原因。常見(jiàn)原因有睪丸外傷、扭轉(zhuǎn)、活檢、感染或輸精管堵塞、吻合手術(shù)后等。（四）感染據(jù)報(bào)道，8%35%不育癥與男性生殖道感染性炎癥有關(guān)，主要為感染導(dǎo)致輸精管道阻塞、抗精子抗體形成、菌精癥、精液中白細(xì)胞的作用以及精漿異常。病因分類-睪丸后因素(3/4)第17頁(yè)/共37頁(yè)（五）性交或射精功能障礙性欲減退、ED、射精功能障礙是不育癥的常見(jiàn)原因，除部分器質(zhì)性原因外，大部分通過(guò)性咨詢可以治愈；尿道下裂等解剖學(xué)異常由于射出精液距宮頸過(guò)過(guò)遠(yuǎn)可導(dǎo)致不育；糖尿病

11、、膀胱尿道炎癥、膀胱頸部肌肉異常、尿道下裂、手術(shù)或外傷損傷神經(jīng)也可導(dǎo)致不射精或逆行射精；不良的性習(xí)慣如性交過(guò)頻繁、應(yīng)用興奮劑、潤(rùn)滑劑等也會(huì)影響生育。病因分類-睪丸后因素(4/4)第18頁(yè)/共37頁(yè)四、特發(fā)性病因 特發(fā)性不育是指男性不育癥找不到明確病因者，其影響生殖的環(huán)節(jié)可能涉及到睪丸前、睪丸本身、睪丸后的一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)。目前傾向與遺傳或環(huán)境因素等相關(guān)。占整個(gè)男性不育的60%75%。第19頁(yè)/共37頁(yè)診 斷（一）病史采寫(xiě)男性不育病史要全面了解家族史、婚育史、性生活史和其它對(duì)生育可能造成影響的因素，還要簡(jiǎn)要了解女方病史，記錄患者個(gè)人信息。第20頁(yè)/共37頁(yè)（二）體格檢查1、體檢應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。

12、2、全身檢查：重點(diǎn)應(yīng)注意體型及第二性征。除一般的體檢內(nèi)容外，還要了解體毛分布情況、體態(tài)和外形，有無(wú)男性乳房發(fā)育等表現(xiàn)。3、生殖系統(tǒng)的檢查： 應(yīng)注意有無(wú)生殖器官畸形 ，檢查睪丸的位置，質(zhì)地、體積，回縮性睪丸、隱睪和異位睪丸必須明確。檢查附睪和輸精管有無(wú)結(jié)節(jié)、疼痛或缺如等情況，陰囊內(nèi)有無(wú)精索靜脈曲張，對(duì)精索靜脈曲張者還可作陰囊測(cè)溫和超聲檢查。如果發(fā)現(xiàn)睪丸、附睪腫塊的，則要進(jìn)一步作超聲等檢查，以明確其性質(zhì)。第21頁(yè)/共37頁(yè)輔助檢查 生殖激素 性激素全套 精液分析* 精子 精漿第22頁(yè)/共37頁(yè)放大1600倍的人類精子。正常性成熟的男子一次射精雖然排出數(shù)千萬(wàn)個(gè)甚至高達(dá)2億個(gè)的精子，但經(jīng)過(guò)女性生殖器官

13、的重重考驗(yàn)后，最后僅有1-2個(gè)精子能有幸與卵子結(jié)合創(chuàng)造一個(gè)新生命不是一件容易的事！第23頁(yè)/共37頁(yè)第24頁(yè)/共37頁(yè)參數(shù)參數(shù)參考值范圍參考值范圍外觀外觀*均質(zhì)、灰白色均質(zhì)、灰白色量量*2.0mlPH*7.2液化液化*60分鐘（一般分鐘（一般15分鐘）分鐘）粘稠度粘稠度拉絲拉絲2cm精子濃度精子濃度*20106/ml精子總數(shù)精子總數(shù)40106/每份精液每份精液活力（采集后活力（采集后60分鐘內(nèi)）分鐘內(nèi)）*（a級(jí)級(jí)+b級(jí)）精子比率級(jí)）精子比率50%存活率存活率*50%精子存活精子存活形態(tài)形態(tài)*30%正常形態(tài)正常形態(tài)注：由于缺乏國(guó)人精液參數(shù)的正常參考值范圍，臨床上建議仍沿用WHO 第四版參考值標(biāo)準(zhǔn)

14、（1999 年）第25頁(yè)/共37頁(yè)各種精液狀態(tài)的診斷名稱 無(wú)精液癥（aspermia）： 無(wú)精液（沒(méi)有精液射出或逆行射精） 弱精子癥（asthenozoospermia）： 前向運(yùn)動(dòng)（PR）精子百分率低于參考值下限 畸形精子癥（asthenoteratozoospermia）： 正常形態(tài)精子百分率低于參考值下限 無(wú)精子癥（azoospermia）： 精液至少3 次離心（轉(zhuǎn)速3000g，離心15 分鐘）后鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子，同時(shí)排除不射精和逆行射精等即可診斷為無(wú)精子癥 隱匿精子癥（cryptozoospermia）：新鮮精液制備的玻片中沒(méi)有精子，但在離心沉淀團(tuán)中可觀察到精子 血精癥（haemospe

15、rmia） 精液中有紅細(xì)胞第26頁(yè)/共37頁(yè) 死精子癥（necrozoospermia）精液中活精子百分率低，不活動(dòng)精子百分率高 少弱精子癥（oligoasthenozoospermia）：精子總數(shù)和前向運(yùn)動(dòng)（PR）精子百分率低于參考值下限 少弱畸精子癥（oligoasthenoteratozoospermia）精子總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)（PR）精子百分率和正常形態(tài)精子百分率均低于參考值下限 少畸精子癥（oligoteratozoospermia）精子總數(shù)和正常形態(tài)精子百分率低于參考值下限 少精子癥（oligozoospermia）精子總數(shù)低于參考值下限 畸形精子癥（teratozoospermia） 正常形態(tài)精子百分率低于參考值下限 第27頁(yè)/共37頁(yè)Surgical management of male infertility Testis biopsy第28頁(yè)/共37頁(yè)治療 對(duì)因 內(nèi)科：藥物 外科：手術(shù)、非手術(shù) 輔助生殖（ART) 夫精人工授精（AIH） 供精人工授精（AID） 宮腔內(nèi)人工授精（IUI） 體外受精-胚胎移植（IVF-ET） 卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）第29頁(yè)/共37頁(yè)ICSIIUIIVF第30頁(yè)/共37頁(yè)Robert G. EdwardsPioneer ofin-vitro fertilisation The birth of Louise Br