自身免疫性腦炎課件

1、中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University自身免疫性腦炎指導(dǎo)老師：劉利群自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University自身免疫性腦炎自身免疫性腦炎系自身免疫性反應(yīng)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，泛指一大類由于免疫系統(tǒng)針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的疾病，并且其逐漸被認為是非感染因素所致可逆轉(zhuǎn)性腦炎的重要原因，以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認知障礙及精神癥狀為主要臨床特點。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Centr

2、al South UniversityCentral South University自身免疫性腦炎神經(jīng)病理上主要表現(xiàn)淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤腦實質(zhì)，并在血管周圍形成套袖樣結(jié)構(gòu)。雖然類似病毒性腦炎改變，卻不能在組織中檢出病毒抗原、核酸及包涵體。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University分類根據(jù)病變部位： 灰質(zhì)受累為主型 白質(zhì)受累為主型 血管炎型根據(jù)影像學(xué)提示病變部位： 邊緣葉型 邊緣葉以外型 混合型 無顯著改變型自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South Univer

3、sityCentral South University分類根據(jù)特異性抗原抗體： 特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎 非特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University由于腫瘤產(chǎn)物（包括異位激素的產(chǎn)生）異常的免疫反應(yīng)（包括交叉免疫、自身免疫和免疫復(fù)合物沉著癥等）或其他不明原因，可引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床改變，這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的而是通過上述途徑間接引起，故稱為副腫瘤綜合征。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科

4、科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University作用機制一、作用于神經(jīng)元細胞內(nèi)副腫瘤抗原抗體（如抗Hu、Ma2、CV2抗體等），這些特異性抗體通常由某些相對特定腫瘤組織如小細胞肺癌、睪丸癌、淋巴瘤等表達； 自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University作用機制二、作用于神經(jīng)元細胞表面抗原抗體： 1.作用于電壓門控鉀離子通道復(fù)合物抗原抗體（如LGI1，CASPR2等抗體） 2.作用于離子型谷氨酸受體的抗體（如NMDAR抗體、AMPA受體抗體、抗GA

5、BAB受體抗體、抗甘氨酸受體抗體等） 自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University作用機制臨床上以抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎（NMDAR）和自身免疫性邊緣性腦炎最常見，兒科臨床上以抗NMDA受體腦炎相對常見。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University抗NMDA受體腦炎2007年，美國賓夕法尼亞大學(xué)教授Dalmau等提出了“抗N-甲基-D天冬氨酸受體腦炎”的概念，系由機體對NMDAR產(chǎn)生特異性IgG抗

6、體導(dǎo)致的一種邊緣性腦炎(LE)。此后，對該類型腦炎的研究如雨后春筍般成為臨床最常見、最受重視的自身免疫性腦炎。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University抗NMDAR腦炎最早發(fā)現(xiàn)于合并卵巢崎胎瘤的女性患者，近年研究顯示，抗NMDAR腦炎可見于任何年齡階段的男性和女性患者，但兒童和男性患者較少合并腫瘤。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University通常表現(xiàn)為一系列臨床癥狀，包括前期的感染癥狀（如頭痛、發(fā)熱等）

7、，以及隨后出現(xiàn)的精神行為改變、意識障礙、運動障礙、緊張和自主神經(jīng)功能紊亂等，甚至需要呼吸機輔助通氣。發(fā)病早期癲癇發(fā)作多見，亦可出現(xiàn)于病程的任何階段。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University抗NMDA受體腦炎發(fā)病機制抗抗NMDANMDA受體腦炎準(zhǔn)確病因和發(fā)病機制不詳。受體腦炎準(zhǔn)確病因和發(fā)病機制不詳。有研究表明，有研究表明，合并畸胎瘤者合并畸胎瘤者瘤體組織中有瘤體組織中有與大腦組織相同的與大腦組織相同的NMDANMDA受體表達，導(dǎo)致受體表達，導(dǎo)致機機體耐受破壞體耐受破壞并引發(fā)針對正常腦組織的并引發(fā)針

8、對正常腦組織的NMDANMDA受體自身免疫反應(yīng)。受體自身免疫反應(yīng)。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University抗NMDA受體腦炎發(fā)病機制非腫瘤性病例非腫瘤性病例的發(fā)病機制可能與前驅(qū)感染的發(fā)病機制可能與前驅(qū)感染有關(guān)病原體可能通過有關(guān)病原體可能通過分子模擬機制分子模擬機制參與了參與了免疫激活或破壞了血腦屏障而使免疫性物免疫激活或破壞了血腦屏障而使免疫性物質(zhì)易于進入腦組織中。干擾谷氨酸能神經(jīng)質(zhì)易于進入腦組織中。干擾谷氨酸能神經(jīng)元的正常信息傳遞及興奮性；同時激活補元的正常信息傳遞及興奮性；同時激活補體介導(dǎo)的

9、炎癥反應(yīng)，造成腦組織免疫損害。體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，造成腦組織免疫損害。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University流行病學(xué)特點1.國外研究亦顯示,在患腦炎的30歲以下人群中，抗NMDA受體腦炎患者數(shù)量是單純皰疹病毒、西尼羅病毒以及水痘-帶狀皰疹病毒所致腦炎患者的4倍。由此可見，以“腦炎”為臨床表現(xiàn)的患者中，由自身免疫介導(dǎo)者為數(shù)不少，不容忽視。2.抗NMDA受體腦炎可見于個年齡段，但最多見于伴或不伴腫瘤的年輕人和兒童年輕人和兒童，女孩比男孩多發(fā)，女孩比男孩多發(fā)，在兒童發(fā)病率不詳。自身免疫性腦炎課件中南大

10、學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University臨床表現(xiàn)抗抗NMDARNMDAR抗體腦炎臨床主要表現(xiàn)為抗體腦炎臨床主要表現(xiàn)為逐漸發(fā)展逐漸發(fā)展的多級癥狀的多級癥狀，早期出現(xiàn)精神改變或驚覺發(fā)，早期出現(xiàn)精神改變或驚覺發(fā)作，繼之表現(xiàn)為語言、睡眠、運動障礙及作，繼之表現(xiàn)為語言、睡眠、運動障礙及頻繁的自主神經(jīng)功能紊亂、通氣障礙等。頻繁的自主神經(jīng)功能紊亂、通氣障礙等。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University臨床表現(xiàn)精神癥狀精神癥狀：焦慮、煩躁

11、、情緒不穩(wěn)、抑郁、：焦慮、煩躁、情緒不穩(wěn)、抑郁、性格改變、行為怪異、妄想等；兒童也可表性格改變、行為怪異、妄想等；兒童也可表現(xiàn)為語言減少、單側(cè)肢體運動異?；虬d癇發(fā)現(xiàn)為語言減少、單側(cè)肢體運動異?；虬d癇發(fā)作；繼之，對外界刺激的眼神交流及反應(yīng)減作；繼之，對外界刺激的眼神交流及反應(yīng)減少，對于疼痛的刺激無反應(yīng)；少，對于疼痛的刺激無反應(yīng)；自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University臨床表現(xiàn)運動障礙運動障礙：84%84%的患者出現(xiàn)，尤以的患者出現(xiàn)，尤以口面部運動口面部運動障礙障礙為著，且具有特征性，表現(xiàn)為親吻、咀

12、嚼、為著，且具有特征性，表現(xiàn)為親吻、咀嚼、舌前頂、吧唧嘴、扮鬼臉、魚或兔子樣動作；舌前頂、吧唧嘴、扮鬼臉、魚或兔子樣動作；同時可同時可伴有復(fù)雜性或刻板性動作伴有復(fù)雜性或刻板性動作：雙手劃船樣：雙手劃船樣動作、彈鋼琴樣動作、肢體旋轉(zhuǎn)樣動作、伴有動作、彈鋼琴樣動作、肢體旋轉(zhuǎn)樣動作、伴有或不伴有上肢異常運動?？捎谢虿话橛猩现惓＿\動?？捎凶晕覀ψ晕覀?。部分。部分重癥患者可出現(xiàn)角弓反張及動眼神經(jīng)危象，可重癥患者可出現(xiàn)角弓反張及動眼神經(jīng)危象，可伴隨心動過速、高血壓等。伴隨心動過速、高血壓等。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral S

13、outh University臨床表現(xiàn)語言障礙語言障礙：進行性語言障礙，由最初的語：進行性語言障礙，由最初的語言效仿減少（常伴有動作效仿減少）到后言效仿減少（常伴有動作效仿減少）到后來的緘默，被認為是失語，卻不符合任何來的緘默，被認為是失語，卻不符合任何一種類型的失語。一種類型的失語。驚覺驚覺：在兒童表現(xiàn)最突出，常成連續(xù)發(fā)作：在兒童表現(xiàn)最突出，常成連續(xù)發(fā)作甚至持續(xù)狀態(tài)，亦可出現(xiàn)亞臨床型的癲癇甚至持續(xù)狀態(tài)，亦可出現(xiàn)亞臨床型的癲癇放電。放電。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)功

14、能紊亂及通氣障礙自主神經(jīng)功能紊亂及通氣障礙：成人所見，：成人所見，表現(xiàn)為心律失常、心動過速、心動過緩及唾表現(xiàn)為心律失常、心動過速、心動過緩及唾液分泌過多、尿失禁等。液分泌過多、尿失禁等。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University睡眠障礙睡眠障礙：可連續(xù)數(shù)日不入睡，或睡眠：可連續(xù)數(shù)日不入睡，或睡眠- -覺覺醒周期紊亂，夜間徹夜不眠，睡眠的好轉(zhuǎn)往醒周期紊亂，夜間徹夜不眠，睡眠的好轉(zhuǎn)往往提示疾病好轉(zhuǎn)，恢復(fù)期患者可表現(xiàn)為睡眠往提示疾病好轉(zhuǎn)，恢復(fù)期患者可表現(xiàn)為睡眠過度或下丘腦功能障礙的其他癥狀。過度或下丘腦

15、功能障礙的其他癥狀。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University臨床病程分期前驅(qū)期前驅(qū)期：平均：平均5 5天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、天，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、疲勞、全身不適等類感冒癥狀；疲勞、全身不適等類感冒癥狀；精神癥狀和精神癥狀和/ /或癲癇發(fā)作期或癲癇發(fā)作期：成人患者以精：成人患者以精神癥狀為主，兒童則以驚覺或驚覺持續(xù)狀神癥狀為主，兒童則以驚覺或驚覺持續(xù)狀態(tài)就診。態(tài)就診。無反應(yīng)期無反應(yīng)期：此期患者語言減少，或有模仿：此期患者語言減少，或有模仿性語言，對刺激反應(yīng)減弱或反常；性語言，對刺激反應(yīng)減弱

16、或反常；自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University運動過多期運動過多期：最多見的為口面部不自主運：最多見的為口面部不自主運動動, ,可有扮鬼臉、做怪相等可有扮鬼臉、做怪相等, ,還可表現(xiàn)為肌還可表現(xiàn)為肌張力增高、角弓反張、肌張力不全、手足張力增高、角弓反張、肌張力不全、手足徐動、舞蹈樣動作等，亦可有自主神經(jīng)功徐動、舞蹈樣動作等，亦可有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀；能紊亂癥狀；恢復(fù)期恢復(fù)期：恢復(fù)是一個逐級化的過程，與癥：恢復(fù)是一個逐級化的過程，與癥狀出現(xiàn)的順序相反，大多數(shù)患者逐漸康復(fù)。狀出現(xiàn)的順序相反，大多

17、數(shù)患者逐漸康復(fù)。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University輔助檢查l 血清和腦脊液中血清和腦脊液中抗抗NMDANMDA受體抗體受體抗體檢測陽性檢測陽性l 目前對目前對抗抗NMDARNMDAR腦炎的診斷主要依靠實驗室腦炎的診斷主要依靠實驗室檢測特異性抗檢測特異性抗NMDARNMDAR抗體陽性。由于早期治抗體陽性。由于早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，因此早期進行特異療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，因此早期進行特異性抗體檢測即顯得尤為重要。性抗體檢測即顯得尤為重要。l 腦脊液檢查：腦脊液檢查：80%80%抗抗NMDANM

18、DA受體腦炎腦脊液淋受體腦炎腦脊液淋巴細胞增高，蛋白輕度增加，巴細胞增高，蛋白輕度增加，60%60%的患者特的患者特異性寡克隆區(qū)帶陽性。異性寡克隆區(qū)帶陽性。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University輔助檢查l 腦脊液抗NMDAR抗體的敏感性明顯高于血清，預(yù)后不良合并卵巢畸胎瘤患者血清和腦脊液抗NMDAR抗體滴度明顯高于預(yù)后良好和不合并腫瘤患者。l 腦脊液抗NMDAR抗體滴度變化與疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentr

19、al South University輔助檢查影像學(xué)檢查：頭部磁共振成像表現(xiàn)影像學(xué)檢查：頭部磁共振成像表現(xiàn)不典型，不典型，可完全正常，僅可完全正常，僅31%31%45%45%的患兒有的患兒有MRIMRI異常，異常，表現(xiàn)為海馬、皮質(zhì)和皮質(zhì)下表現(xiàn)為海馬、皮質(zhì)和皮質(zhì)下T2T2高信號、水抑高信號、水抑制成像（制成像（FLAIRFLAIR）序列較敏感，基底神經(jīng)節(jié)、）序列較敏感，基底神經(jīng)節(jié)、腦干和小腦也可能有類似改變，增強掃描受腦干和小腦也可能有類似改變，增強掃描受累區(qū)域、腦膜可能有輕度強化。累區(qū)域、腦膜可能有輕度強化。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South Univers

20、ityCentral South University輔助檢查腦電圖異常幾乎見于所有患兒，表現(xiàn)為腦電圖異常幾乎見于所有患兒，表現(xiàn)為非非特異性彌散性特異性彌散性、頻率慢波背景，頻率慢波背景，偶爾可偶爾可見癲癇樣放電和電發(fā)作。見癲癇樣放電和電發(fā)作。在成人抗在成人抗NMDANMDA受體腦炎患者腦電圖可見特受體腦炎患者腦電圖可見特征性極端征性極端刷刷，在兒科病例中則較少見。，在兒科病例中則較少見。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University診斷對于兒童抗對于兒童抗NMDANMDA受體腦炎尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)受體腦

21、炎尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)。目前傾向認為對于兒童臨床出現(xiàn)原因不明目前傾向認為對于兒童臨床出現(xiàn)原因不明的皮質(zhì)的皮質(zhì)- -皮質(zhì)下功能損害表現(xiàn)，包括精神癥皮質(zhì)下功能損害表現(xiàn)，包括精神癥狀、驚厥發(fā)作、記憶受損、運動障礙、意狀、驚厥發(fā)作、記憶受損、運動障礙、意識水平降低、植物神經(jīng)功能紊亂等，尤其識水平降低、植物神經(jīng)功能紊亂等，尤其是女性，在排除其他疾病后均應(yīng)考慮本??；是女性，在排除其他疾病后均應(yīng)考慮本??；自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University診斷血清和血清和/ /或腦脊液中檢出抗或腦脊液中檢出抗NMDANM

22、DA受體抗體可受體抗體可確診確診。頭顱頭顱MRIMRI和腦電圖檢查有助于診斷。和腦電圖檢查有助于診斷。注意積極行腫瘤排查（每半年至一年行腫注意積極行腫瘤排查（每半年至一年行腫瘤排查瘤排查1 1次，至少隨訪次，至少隨訪2 2年，包括腹部及盆年，包括腹部及盆腔腔MRIMRI檢查或胸腹部檢查或胸腹部CTCT檢查、睪丸超聲檢查）檢查、睪丸超聲檢查）自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University診斷有研究者將自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)定有研究者將自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為（目前國際上未找到相關(guān)指南）：為（目前國

23、際上未找到相關(guān)指南）：1.1.亞急性起?。粊喖毙云鸩?；2.2.可以查到相關(guān)抗體異常或炎性疾病的證據(jù)可以查到相關(guān)抗體異?；蜓仔约膊〉淖C據(jù)3.3.影像學(xué)提示病變范圍相對局限影像學(xué)提示病變范圍相對局限 4.4.免疫治療或是切除相關(guān)腫瘤有一定療效免疫治療或是切除相關(guān)腫瘤有一定療效自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University鑒別診斷病毒性腦炎病毒性腦炎: :急性發(fā)病，進展迅速，病程中急性發(fā)病，進展迅速，病程中可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神癥狀、失語、可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神癥狀、失語、共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作、意

24、識障礙等；影像學(xué)共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作、意識障礙等；影像學(xué)及腦電圖表現(xiàn)也可類似于抗及腦電圖表現(xiàn)也可類似于抗NMDARNMDAR腦炎，但各腦炎，但各種冉病毒所致的腦炎常可有特異的病史、臨種冉病毒所致的腦炎常可有特異的病史、臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)；必要時可行血清和腦床特征、影像學(xué)表現(xiàn)；必要時可行血清和腦脊液特異性抗體檢測。脊液特異性抗體檢測。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University鑒別診斷單純皰疹病毒腦炎：急性起病，病情進展迅速，病程中可出現(xiàn)偏癱或雙側(cè)肢體癱瘓、失語、共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作等。少數(shù)患者以精神癥

25、狀首發(fā)，其影像學(xué)及腦電圖表現(xiàn)可類似于抗NMDAR腦炎，必要時可行血清和腦脊液特異性抗體檢測。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University鑒別診斷其他自身免疫性腦炎：包括其他副腫瘤邊其他自身免疫性腦炎：包括其他副腫瘤邊緣性腦炎及神經(jīng)細胞自身抗體相關(guān)性腦炎緣性腦炎及神經(jīng)細胞自身抗體相關(guān)性腦炎如抗如抗AMPAAMPA受體抗體相關(guān)性腦炎、抗受體抗體相關(guān)性腦炎、抗GABAGABA受受體抗體相關(guān)性腦炎，診斷依賴于腫瘤的檢體抗體相關(guān)性腦炎，診斷依賴于腫瘤的檢出及相應(yīng)抗體的檢測；出及相應(yīng)抗體的檢測；自身免疫性腦炎課

26、件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University鑒別診斷自身免疫性疾病相關(guān)性腦炎：多與一些自自身免疫性疾病相關(guān)性腦炎：多與一些自身免疫性抗體有關(guān)，如身免疫性抗體有關(guān)，如SLESLE與抗雙鏈與抗雙鏈DNADNA抗抗體、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與抗磷脂抗體、橋本腦體、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與抗磷脂抗體、橋本腦病與甲狀腺球蛋白抗體有關(guān)。病與甲狀腺球蛋白抗體有關(guān)。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University治療l 目前抗NMDAR抗體腦炎的治療并無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案；l 抗NMDAR抗體腦炎的治療主要依賴于腫瘤的切除及免疫治療。l 一線治療方案：類固醇激素、免疫球蛋白、血漿置換；l 二線治療方案：利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺等；l 改良電痙攣治療、電休克可改善部分患者的精神癥狀，兒童一般不用。自身免疫性腦炎課件中南大學(xué) 兒兒 科科 學(xué)學(xué)Central South UniversityCentral South University治療一般治療根據(jù)情況單用或聯(lián)合應(yīng)用成