小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期并癥臨床分析

1、小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期并發(fā)癥臨床分析 作者：劉學(xué)勝，曲聯(lián)軍，劉雪濤，勞克誠(chéng)，李忠，張成進(jìn)【摘要】 目的探討側(cè)前方小切口入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期并發(fā)癥和預(yù)防措施。方法回顧分析153例全髖關(guān)節(jié)置換患者，分析早期并發(fā)癥的原因，提出防治措施。結(jié)果15例出現(xiàn)并發(fā)癥，腦血管意外2例，股骨假體周圍骨折3例，下肢深靜脈血栓形成4例，下肢不等長(zhǎng)3例，臀上神經(jīng)損傷3例。結(jié)論精細(xì)手術(shù)操作、積極術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。 【關(guān)鍵詞】 髖關(guān)節(jié)； 置換； 并發(fā)癥； 小切口 近年來(lái)，小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，出血少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快1、2。但應(yīng)用過(guò)程中常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本院自2002年10月200

2、6年6月應(yīng)用小切口全髖關(guān)節(jié)置換153例，現(xiàn)對(duì)其早期并發(fā)癥及防治措施進(jìn)行分析，報(bào)告如下。 1 臨床資料 小切口全髖關(guān)節(jié)置換153例（172髖），男82例，女71例；年齡4877歲，平均62.3歲，其中股骨頸骨折87例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，股骨頭壞死61例，髖臼發(fā)育不良2例。全部采用前外側(cè)小切口，切口長(zhǎng)812 cm。其中骨水泥假體81例，非骨水泥假體72例。 2 結(jié) 果 153例隨訪1215個(gè)月。無(wú)感染及髖關(guān)節(jié)脫位。腦血管意外2例（1.3），全麻，骨水泥假體，術(shù)后出現(xiàn)神志不清，腦CT示腦梗死，治療無(wú)效死亡。股骨假體周圍骨折3例（1.9），鋼絲捆扎，植骨，無(wú)假體下沉。下肢深靜脈血栓形成4例（2.6），應(yīng)

3、用肝素治療，無(wú)后遺癥。肢體不等長(zhǎng)1.5 cm以上者3例（2.0），輕微跛行，穿高跟鞋調(diào)整。臀上神經(jīng)損傷3例（2.0），為牽拉傷，外展肌無(wú)力，2個(gè)月功能鍛煉后完全恢復(fù)。 3 討 論 3.1 腦血管意外 是全髖置換術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。作者考慮原因有：（1）高齡患者臟器退變，血流緩慢，術(shù)中失血，可加重原有腦缺血程度，繼發(fā)腦血栓；（2）骨水泥單體的吸收可誘發(fā)嚴(yán)重的心血管反應(yīng)及脂肪栓塞3；（3）術(shù)中填塞骨水泥和插入股骨假體時(shí)髓腔內(nèi)有壓力高峰形成，導(dǎo)致空氣、脂肪和骨髓組織等進(jìn)入血液循環(huán)，形成栓塞，引起一系列并發(fā)癥4。預(yù)防措施有：（1）盡量選用對(duì)血流動(dòng)脈學(xué)影響小的麻醉方法，如椎管麻醉，低壓麻醉，可減少血栓發(fā)生

4、5；（2）擴(kuò)髓時(shí)動(dòng)作協(xié)調(diào)，防止髓腔內(nèi)壓高峰形成；（3）插入股骨假體時(shí)注意血壓變化，加快輸液速度，全麻者加大機(jī)械通氣量，硬膜外麻醉者，鼓勵(lì)深呼吸。 3.2 股骨假體周圍骨折 小切口置換手術(shù)野小，暴露困難，擴(kuò)髓用力過(guò)猛，或假體柄插入過(guò)程中用力過(guò)猛，或復(fù)位時(shí)杠桿撬壓，易造成股骨上段骨折。防治措施：（1）擴(kuò)髓及假體柄要按股骨方向勻力打入，股骨假體柄不要偏離股骨中軸線；（2）關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮復(fù)位困難者應(yīng)在軟組織松解后復(fù)位；（3）股骨上段劈裂者用鋼絲環(huán)扎、植骨，防止假體下沉。 3.3 下肢深靜脈血栓形成 旋股內(nèi)側(cè)血管繞髖臼走行，按其分布，髖臼拉鉤的安全區(qū)在123點(diǎn)和59點(diǎn)之間，912點(diǎn)和35點(diǎn)為易損區(qū)6

5、。手術(shù)野暴露很大程度上靠髖臼拉鉤正確置放，否則易損傷血管壁，促使血栓形成。目前早期診斷缺乏特異性和敏感性的檢查指標(biāo)，超聲多普勒和靜脈造影不能普遍應(yīng)用于臨床。預(yù)防措施有：（1）藥物防治，術(shù)后開始應(yīng)用低分子量肝素，皮下注射，12 h 1次，連用5 d，定期檢測(cè)凝血酶原時(shí)間；（2）應(yīng)用加壓靜脈泵促進(jìn)下肢靜脈回流；（3）術(shù)后立即開始主動(dòng)等長(zhǎng)肌肉鍛煉和按摩治療；（4）下肢深靜脈血栓形成后可靜滴肝素治療，嚴(yán)重者應(yīng)用尿激酶介入溶栓治療。 3.4 下肢不等長(zhǎng) 全髖置換術(shù)后影響患者步態(tài)和功能恢復(fù)的常見原因，多數(shù)病例是手術(shù)側(cè)肢體延長(zhǎng)。作者認(rèn)為原因有以下幾點(diǎn)：（1）小切口置換術(shù)需先行股骨頸截骨，后脫位，受視野小限制

6、，容易造成股骨頸保留過(guò)多；（2）髖臼位置安放不適當(dāng)，骨水泥太厚，或者人工髖臼太大，沒(méi)有安放至髖臼窩底；（3）扁平髖臼，安放假體時(shí)易靠上，肢體短縮。作者的體會(huì)是：（1）術(shù)前模板測(cè)量，計(jì)算切除量；（2）采用不同頸長(zhǎng)的假體來(lái)調(diào)整下肢長(zhǎng)度；（3）裝上假體后牽拉患肢，人工關(guān)節(jié)間隙以24 mm為宜。間隙大宜脫位，間隙小易致下肢不等長(zhǎng)。 3.5 神經(jīng)損傷 前外側(cè)入路的臀上神經(jīng)損傷是常見并發(fā)癥，多為牽拉傷，損傷后髖部外展肌無(wú)力，影響髖關(guān)節(jié)功能。解剖學(xué)研究表明，臀上神經(jīng)距大粗隆的距離平均為2.754.60 cm。切口盡量不超過(guò)大粗隆上2 cm，可以避免臀上神經(jīng)損傷。 精細(xì)手術(shù)操作、充分的術(shù)前準(zhǔn)備和積極術(shù)后處理是減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 劉國(guó)輝，楊述華，杜靖遠(yuǎn).微創(chuàng)小切口技術(shù)在全髖置換術(shù)中的應(yīng)用J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006，21（8）：634635.2 張先龍，王琦，曾炳芳.單切口微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)初步報(bào)告J.國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè),2005，26（5）：313315.3 莊心良，曾因明,主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，1349.4 沈彬，楊靜，裴福興.骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥及其防治措施J.四川醫(yī)學(xué),2006，27（6）：615617.5 布金鵬，石學(xué)鋒.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)